Document title: Revision : 00

HSE Procedure Date : 12-04-2013

Document no.: Page:
ARSI/HSE/FORM-11 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRST AID KIT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERLENGKAPAN P3K
Date of Inspection Owner
Tanggal Pemeriksaan
: Pemilik
:
Project Location
Proyek
: Lokasi
:

Quantity

Rejected
Ditolak
Items to Check Remarks

Good
Jumlah

Baik
No.
(Hal-hal yang Diperiksa) A B C Keterangan-keterangan
(25) (50) (100)
1 Wrapped sterile gauze / Kasa steril terbungkus 20 40 40 “A” Type Box
2 Roll type gauze (width: 5 cm) / kasa gulung 2 4 6 “A” Type Box
3 Roll type gauze (width: 10 cm) / kasa gulung 2 4 6 “A” Type Box
4 Roll type plaster (width: 1.25 cm) 2 4 6 “A” Type Box
5 Hansaplast 10 15 20 “A” Type Box
6 Cotton (25 grams) / Kapas 25 gram 1 2 3 “A” Type Box
7 Triangular bandages / kain segi tiga 2 4 6 “A” Type Box
8 Scissor / Gunting 1 1 1 “A” Type Box
9 Pin / Peniti 12 12 12 “A” Type Box
10 Sterile rubber gloves / Sarung tangan sekali pakai 2 3 4 “A” Type Box
11 Non re-breathing mask / masker oksigen 1 1 1 “A” Type Box
12 Tweezers / Pinset 1 1 1 “A” Type Box
13 Torch light / Lampu senter 1 1 1 “A” Type Box
14 Eyewash / Pencuci mata 1 2 3 “A” Type Box
15 Sterile plastic bag / Kantong plastic bersih 1 1 1 “A” Type Box
16 Povidon Iodin (60 ml) 1 1 1 “A” Type Box
17 Alcohol 70% 1 1 1 “A” Type Box
18 Neck collar / penyanggah leher 2 2 2 “A” Type Box
19 Splint / penyanggah tulang patah 2 2 2 “A” Type Box
20 Stretcher / tandu 1 1 1 “A” Type Box
21 First Aid Manual Book / Buku Panduan P3K 1 1 1 “A” Type Box
22 Log Book / Buku Catatan 1 1 1 “A” Type Box
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Ada)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI

Inspected by Acknowledged by (PMT)

Diperiksa oleh Diketahui oleh (PMT)
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
Tanda Tanda
Tangan : Tangan :

Ref: Per No. 15/MEN/2008

Page 1 of 1