6761.11.F.

012-05

SHE Requirements Evaluation Form

Nama Perusahaan :

Nama Pekerjaan :

Tempat kerja :

Tipe Pekerjaan :

Safety Officer :

Nama Company Performing Authority (CPA) :

Nomor Telepon Kantor :

Nomor Telepon Handphone :

Nama Site Contact :

Dievaluasi oleh :

Nama Contract Manager :

Diverifikasi Oleh :

Tanggal :

Jumlah Tenaga Kerja :

Skor
Kriteria Catatan
(0 - 3)
No. Safety, Health and Environmet Management 0
1 Ada komitmen/kebijakan terhadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan
2 Ada struktur organisasi Panitia Pembina K3 (P2K3)

3 Ada keselamatan, kesehatan dan lingkungan manual dan diikuti dengan baik
4 Ada Metoda kerja/Prosedur
5 Perusahaan menyelenggarkan training tentang keselamatan, kesehatan dan lingkungan secara berkala
(Sebutkan jenis training , jumlah peserta)

6 Keterlibatan perusahaan dalam memantau pelaksanaan keselamatan, kesehatan dan lingkungan di area kerjanya
Jelaskan
7 Perusahaan memiliki dan memanage Sub Kontraktor
Sebutkan
8 Sub kontraktor memiliki peraturan dan kebijakan keselamatan, kesehatan dan lingkungan yang sama dengan perusahaan
kontraktor , dan diawasi secara langsung
9 Perusahaan melakukan tes kesehatan bagi pekerjanya sesuai dengan peraturan yang berlaku
10 Perusahaan memiliki keselamatan, kesehatan dan lingkungan risk assessment
11 Perusahaan memiliki target keselamatan, kesehatan dan lingkungan
12 Perusahaan memiliki rencana kerja untuk mencapai target keselamatan, kesehatan dan lingkungan
13 Perusahaan melakukan evaluasi terhadap kinerja keselamatan, kesehatan dan lingkungan
14 Perusahaan melakukan internal audit

15 Perusahaan telah tersertikasi ISO 14001, ISO 45001 atau SMK3

16 Perusahaan memiliki sumber daya yang memadai

No. Compliance 0
17 Pekerja perusahaan mempunyai sertifikasi dan atau lisensi kompetensi khusus sesuai dengan bidang pekerjaannya yang
dilkeluarkan oleh pihak yang berwenang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Jelaskan

18 Perusahaan mempunyai Safety Officer dengan sertifikasi AK3U atau AK3 khusus
Jelaskan
19 Perusahaan mempunyai First Aider team & peralatan First aid yang siap siaga & tersedia apabila terjadi kecelakaan

20 Perusahaan memiliki ijin dari yang berwenang untuk kegiatan nya

21 Perusahaan mendaftarkan pekerjanya ke BPJS (Ketenaga kerjaan / Kesehatan, sebutkan)
22 Perusahaan memiliki sertifikat untuk peralatan angkat angkut (Chainblock, Chain hoist, Crane, Forklift etc) dan peralatan
lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
23 Perusahaan mengirimkan material atau orang dengan kendaraan yang memenuhi peraturan perundangan yang berlaku

Halaman 1 dari 2
 6761.11.F.012-05
Skor
Kriteria Catatan
(0 - 3)
24 Perusahaan melakukan aktivitas nya sesuai dengan perjanjian kontrak dengan Nestle Indonesia
No. Safety Equipments 0
25 Memiliki dan menyediakan Alat Pelindung Diri yang memadai

26 Peralatan Angkat Angkut dalam kondisi yang baik

27 Memiliki Tools dan alat kerja yang memadai
28 Tools dan alat kerja yang digunakan dalam kondisi yang baik
29 Perusahaan menggunakan alat angkut yang aman untuk mengirimkan material atau orang
30 Melakukan pengecekkan rutin terhadap tools dan alat kerja nya
No. Risk Assessment 0
31 Tersedia risk assessment HIRA/ ORA/ JSA
32 Perusahaan disiplin untuk membuat risk prediction
No. Operational 0
33 Perusahaan melaksanakan pekerjaan sesuai persyaratan yang disepakati
34 Perusahaan menggunakan peralatan angkat dan angkut sesuai dengan standar Nestle
35 Perusahaan melakukan maintenance secara berkala sesuai dengan rekomendasi pembuat peralatan alat angkat dan angkut
dan peralan kerja lain nya
36 Perusahaan disiplin untuk membuat laporan mengenai keselamatan, kesehatan dan lingkungan

37 Tingkat kecelakaan 3 tahun terakhir

38 Perusahaan pernah memiliki pelanggaran
39 Respon CPA untuk menutup pelanggaran tersebut
No. Waste management 0
40 Perusahaan menyimpan dan membuang limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sesuai dengan peraturan

41 Perusahaan memiliki Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan memiliki ijin
42 Perusahaan memiliki prosedur standar cara mengelola Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
43 Perusahaan memiliki peralatan yang memadai untuk menangani Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
No. Implementation 0
44 Pengawas pekerja perusahaan (CPA) melakukan safety briefing / tool box meeting kepada pekerjanya
45 Pengawas pekerja perusahan (CPA) disiplin untuk membuat dokumen perizinan sebelum memulai pekerjaan
46 Pengawas pekerja perusahaan (CPA) disiplin untuk melakukan supervisi karyawannya pada saat pekerjaan dilakukan

47 Pengawas pekerja perusahaan (CPA) mem-follow up temuan safety kepada pihak manajemen perusahaan / Site Contact.
Jelaskan
48 Pengawas pekerja perusahaan (CPA) & pekerjanya berperan aktif untuk melaporkan temuan safety kepada pihak
manajemen perusahaan / Site Contact. Jelaskan
49 Perusahaan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan cakupan pekerjaan/jobdesk yang ditentukan
No. Reference 0
50 Perusahaan pernah melakukan pekerjaan di pabrik Nestle lain dan berkinerja baik bast terlampir
51 Ada referensi hasil pekerjaan yang dilakukan di perusahaan lain dan berkinerja baik dokumen terlampir

Summary of Evaluation
Safety management 0 U.P. Scoring Guide:
Compliance 0 U.P. U.P. = Under Performing
Safety Equipments 0 U.P. B = Base
Risk Assasement 0 U.P. E = Emerging
Operational 0 U.P. H.P. = High Performing
Waste management 0 U.P.
Implementation 0 U.P. 0 = Tidak ada
Ada tetapi masih banyak kekurangan untuk
Total Performance 0 1 =
memenuhi persyaratan
Ada tetapi masih kurang sedikit untuk memenuhi
% Score 0% 2 =
persyaratan
3 = Memenuhi persyaratan

Halaman 2 dari 2