KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS
PT. RIMBO PERADUAN
Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :
1
( SATU )

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : OVRIM YOPIE

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………
Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Pengesahan
No Jenis Pekerjaan lokasi Pekerjan Type Material
Ya Tidak
1 Pas. marmer uk.60x60 cm polish ( tampak luar ) Dinding luar Lt 1 Polis
KITA
2 Homogenous tile uk.40x40 cm polish ( dinding lobby litft ) Diva L Grase
Kasar

3 KITA

18 Niro

18

18

18

18

18

18

19

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….
2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA OVRIM YOPIE
NIP. 197406121998021002 Team Leader Site Engineer
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI PT. RIMBO PERADUAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :
2
( DUA )
( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : OVRIM YOPIE

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ………………… / ……………………………………………… Mulai Jam : …..… WIB s/d. Jam : ………… WIB
Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN LANTAI Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : Keramik tile uk.40x40 cm polish / Roman setara ( A ) Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1,2,3 & 4

NO JENIS MATERIAL UKURAN SPESIFIKASI KETERANGAN

1 Keramik Tile 40 x 40 Merk Kita, type Milano K40MLO+LBG polish

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA OVRIM YOPIE
NIP. 197406121998021002 Team Leader Site Engineer
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI PT. RIMBO PERADUAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :
1
( SATU )
( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : OVRIM YOPIE

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ………………… / ……………………………………………… Mulai Jam : …..… WIB s/d. Jam : ………… WIB
Jenis Pekerjaan : PEKERJAAN DINDING /PASANGAN Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : Pas. marmer uk.60x60 cm polish ( tampak luar ) Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1

NO JENIS MATERIAL UKURAN SPESIFIKASI KETERANGAN

1 Marmer 60 x 60 Merek Niro, Warna Krem dinding Luar lantai 1

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA OVRIM YOPIE
NIP. 197406121998021002 Team Leader Site Engineer
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KONSULTAN PENGAWAS

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 72579, Fax. (0751) 72576 Padang

KEGIATAN : PRAKTEK LABOR SISTEM DISTRIBUSI DAN TRAFO TENAGA MINGGU KE :

PEKERJAAN PEMASANGAN TENSION BRACKET DENGAN STAINLESS STEEL
PEKERJAAN :
LOKASI : KAMPUS POLITEKNIK NEGERI PADANG, LIMAU MANIS PADANG DARI TANGGAL : 03 Desember 2018
PELAKSANA : KELOMPOK 2 S/D. TANGGAL : 04 Desember 2018
KONTRAK NO./TGL : 04 /GD.1/LAB.SD-P/PNP/2018

TENAGA KERJA BAHAN / MATERIAL

J U M L A H ( HOK ) VOLUME
NO JENIS TENAGA KERJA NO JENIS BAHAN / MATERIAL SAT S/D S/D
Minggu Ini
Minggu Lalu Minggu Ini

1. KOORDINATOR KEL. 1.
2. PELAKSANA LAPANGAN 2.
3. LOGISTIK DAN PELAPORAN 3.
4. DRAFTING 4.
5. DOKUMENTASI DAN PELAPORAN 5.
J U M L A H

KONSULTAN PENGAWAS [INSTRUTUR-1] KONSULTAN PENGAWAS [PLP] KEL. PELAKSANA

................................ ................................. ....................................

NIP. ..................................... Fitriadi Koord. Lapangan
 KONSULTAN PENGAWAS

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 72579, Fax. (0751) 72576 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PEKERJAAN PEMASANGAN TENSION KELOMPOK 2
PRAKTEK LABOR SISTEM DISTRIBUSI
DAN TRAFO TENAGA BRACKET DENGAN STAINLESS STEEL
KONTRAK No. 04 /GD.1/LAB.SD-P/PNP/2018

Nomor Urut :

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : …………………………….. Nama : ………………………………..

Jabatan : Koord. Lapangan Jabatan : KONSULTAN PENGAWAS [INSTRUTUR-1]

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ……… / ….. - ……………… - 2023 Mulai Jam : Jam 07.30 WIB s/d. Jam 12.00 WIB
Jenis Pekerjaan : Instalasi Listrik Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : Pekerjaan ME Lokasi/Lantai ke : ……………………………………………………….

Jenis Pekerjaan BAHAN

No. Uraian Bahan Volume Sat No. Uraian Bahan Volume Sat
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka (pilih salah satu)* :
1. Pelaksana diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Personal Tidak Lengkap

Pelaksana tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Mengetahui ; Disetujui oleh ; Diajukan Oleh :

* Coret yang tidak perlu Instruktur : PLP / Teknisi

.......................... .......................... ..........................

(Pengawas) (Pengawas/PLP) (pelaksana/mahasiswa)
 KONSULTAN PENGAWAS

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 72579, Fax. (0751) 72576 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PRAKTEK LABOR SISTEM DISTRIBUSI PEKERJAAN PEMASANGAN TENSION BRACKET KELOMPOK …….
DAN TRAFO TENAGA DENGAN STAINLESS STEEL KONTRAK No. 01 /GD.1/LAB.SD-P/PNP/2016

Nomor Urut :

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : Nama :
Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : PENGAWAS MEKANIKAL ELEKTRIKAL

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Gambar Kerja

Arah gaya tarik resultan

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka (pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Mengetahui ; Disetujui oleh ; Diajukan Oleh :

* Coret yang tidak perlu Instruktur : PLP / Teknisi

.......................... .......................... ..........................

(Pengawas) (Pengawas/PLP) (pelaksana/mahasiswa)
 KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI PT. RIMBO PERADUAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : OVRIM YOPIE

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ………………… / ……………………………………………… Mulai Jam : …..… WIB s/d. Jam : ………… WIB
Jenis Pekerjaan : Pasangan dinding bata ringan 100 mm Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : PEKERJAAN DINDING /PASANGAN Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1
2,156.05
BAHAN LOKAL BAHAN NON LOKAL
No. Uraian Bahan Volume Sat No. Uraian Bahan Volume Sat
1. Semen 323.41 kg 1.
2. Pasir pasang 58.21 m3 2.
3. Bata ringan uk. 10x20x60 cm 18,326.43 bh 3.
4. 4.
5. 5.

PERALATAN (Unit) TENAGA KERJA (Orang)

No. Jenis Peralatan Jumlah No. Uraian Tenaga Kerja Jumlah
1. Gerobak 1. Pekerja 49
2. Sekop 2. Tukang Batu 15
3. Cangkul 3. Kepala Tukang 2
4. Sendok Semen 4. Mandor 2
5. 5.

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA OVRIM YOPIE
NIP. 197406121998021002 Team Leader Site Engineer
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI PT. RIMBO PERADUAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : Ir. YANI RIDAL, MT

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ………………… / ……………………………………………… Mulai Jam : …..… WIB s/d. Jam : ………… WIB
Jenis Pekerjaan : 6.3 ARMATURE LAMPU, STOP KONTAK DAN INSTALASI Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : PEKERJAAN SISTEM LISTRIK DAN PENANGKAL PETIR Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1

BAHAN NON LOKAL PERALATAN (Unit)

No. Uraian Bahan Volume Sat No. Jenis Peralatan Jumlah
1 PVC Conduit 1,136.00 titk 1 Palu 8.00
2 Kabel NYM 3 x 2.5 mm2 113.60 gulung 2 Pahat 8.00
3 PVC Conduit 12.00 titik 3 Tang 8.00
4 Kabel NYM 4 x 4 mm2 60.00 m 4 Obeng 8.00
5
6
7 TENAGA KERJA (Orang)
8 No. Uraian Tenaga Kerja Jumlah
9 1. Pekerja 6
10 2. Tukang listrik 3
11 3. Kepala Tukang 1
12 4. Mandor 1
13 5.

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA Ir. YANI RIDAL, MT
NIP. 197406121998021002 Team Leader Pengawas ME
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KONSULTAN SUPERVISI

Kampus Unand, Limau Manis  (0751) 71181, Fax. (0751) 71085 Padang

KEGIATAN PEKERJAAN CONTRACTOR

PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG FARMASI PT. RIMBO PERADUAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG UNIVERSITAS ANDALAS Kontrak No. : 43/PLK/KONTRAK/PEMB/RM/UNAND/2014

Nomor Urut :

( Diajukan oleh Kontraktor ) : ( Diterima oleh Konsultan ) :

Nama : HARTOMO, ST Nama : Ir. YANI RIDAL, MT

Jabatan : PROJECT MANAGER Jabatan : …………………………………………………………………

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : ………………… / ……………………………………………… Mulai Jam : …..… WIB s/d. Jam : ………… WIB
Jenis Pekerjaan : 6.2 KABEL FEEDER / PENGKABELAN Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Bagian Konstruksi : PEKERJAAN SISTEM LISTRIK DAN PENANGKAL PETIR Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1

BAHAN NON LOKAL PERALATAN (Unit)

No. Uraian Bahan Volume Sat No. Jenis Peralatan Jumlah
1 Kabel N2XSY 3x1Cx70 mm² 14.00 1 Palu 6.00
2 Kabel BC 70 mm² 1.00 2 Pahat 6.00
3 Kabel NYY 3(4x1x300 mm2) + BC 300 mm2 ) 12.00 3 Tang 4.00
4 Kabel BC 240 mm² 1.00 4 Obeng 4.00
5 Kabel NYY 70 mm² 1.00
6 Kabel NYFGBY 4x240 mm2 62.00
7 Kabel NYY 4 x 25 mm2 22.00 TENAGA KERJA (Orang)
8 Kabel NYY 4 x 25 mm2 22.00 No. Uraian Tenaga Kerja Jumlah
9 Kabel NYY 4 x 10 mm2 10.00 1. Pekerja 6
10 Kabel NYY 4 x 6 mm2 10.00 2. Tukang listrik 3
11 Kabel NYY 4 x 6 mm2 56.00 3. Kepala Tukang 1
12 Kabel NYY 4 x 25 mm2 + BC 25 mm2 54.00 4. Mandor 1
13 5.

EVALUASI OLEH KONSULTAN PENGAWAS

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b. Actual Check : Ada / Tidak Ada*
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Volume ( Cukup / Tidak cukup* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* ) - Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* ) - Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka (pilih salah satu)* :
1. Kontraktor diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..…………………………………………………………………………..….

2. Kontraktor tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………………………………………………...

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Diketahui oleh ; Konsultan Pengawas ;

* Coret yang tidak perlu Koordinator Fisik/Tim Teknis CV. ATLAS MITRA KARYA
Dibuat 3 rangkap : Universitas Andalas Disetujui oleh ; Dievaluasi oleh ;
1. Untuk Kontraktor

2. Untuk Konsultan

3. Untuk Owner
DR.FAUZAN,MsC.Eng. IR ERI PUTRANDA Ir. YANI RIDAL, MT
NIP. 197406121998021002 Team Leader Pengawas ME
:/file/D:/Exc/Request-Form
 KEGIATAN PEKERJAAN

PRAKTEK LABOR DISTRIBUSI DAN

PEMASANGAN GARDU DISTRIBUSI
TRAFO TENAGA

( Diajukan oleh Pelaksana ) : ( Diterima oleh Instruktur )

Nama : Nama
Jabatan : MAHASISWA Jabatan

Hari /Tanggal/Jam : WIB Hari / Tanggal

Tanda Tangan : Tanda Tangan

Kami mohon persetujuan untuk memulai pekerjaan :

Pada Hari/Tanggal : selasa/ 10 Maret 2015 Mulai Jam

Jenis Pekerjaan : Instalasi Gardu Distribusi Gambar Referensi
Bagian Konstruksi : Pekerjaan ME Lokasi/Lantai ke

Jenis Pekerjaan
No. Uraian Bahan Volume Sat No. Uraia
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7.
PERALATAN (Unit) AN
No. Jenis Peralatan Jumlah No. Uraian
 1. 1 1.
2. 1 2.
3. 1 3.
4. 2 4.
5. 1 5.

EVALUASI OLEH INSTRUKTUR

a. Shop Drawing : Ada / Tidak Ada* b.
b. Bahan/Material : - Mix Design/Job Mix Formula ( Ada / Tidak Ada* )
: - Kualitas ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* )
: - Dimensi/Ukuran ( Memenuhi / Tidak Memenuhi* )
c. Peralatan : - Jumlah ( Cukup / Tidak cukup* )
d. Tenaga Kerja : - Cukup / Tidak cukup*
:
Dari hasil evaluasi tersebut diatas, maka ( pilih salah satu)* :
1. Praktek diizinkan bekerja untuk bagian pekerjaan/konstruksi ….………………..……………………………………

2. Praktek tidak diizinkan bekerja, dengan alasan : …………………………………………………………………………

CATATAN : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan : Disetujui oleh ;

* Coret yang tidak perlu Instruktur :

..........................
(Pengawas)
 PERENCANA

AAN PELAKSANA

(NAMA MHS)
DU DISTRIBUSI
Job Sheet : 101 s/d 105

Nomor Urut :

( Diterima oleh Instruktur ) :

:
: INSTRUKTUR

Hari / Tanggal : WIB

Tanda Tangan :

Mulai Jam : 13.45 WIB s/d. Jam : 17.00 WIB

Gambar Referensi : SHOP DRAWING
Lokasi/Lantai ke : LANTAI 1(Q,R,S)

BAHAN
Uraian Bahan Volume Sat

ANGGOTA TIM (orang)

Uraian Pelaksana Jumlah
 1
1
1
1

NSTRUKTUR
Actual Check : Ada / Tidak Ada*

- Volume ( Cukup / Tidak cukup* )

- Kebersihan ( Cukup / Tidak cukup* )
- Kondisi ( Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat* )

…..…………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Diajukan Oleh :

..........................
(pelaksana)