FORM INSPEKSI

No : / INS / ARS/
Proyek : Gedung Kantor Perwakilan Bank Indonesia
Pekerjaan : HT dan Keramik
No Ijin Pekerjaan :
Tanggal : 18 - 04 - 2022
No.Track
Lokasi / Posisi : Bangunan Utama Lt.1 (Gudang Kanan)
No Gambar Referensi : SD/WG/310220/BI-PKRY/A-AR15-01-01

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN KONTRAKTOR MK PARAF KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK
1 K3

2 Kerataan Lantai : max 3 mm per 1.2 m

3 Tidak cacat visual

4 Kondisi material di lapangan:

- Type material

- Keseragaman motif / warna

5 Kerapihan / kebersihan lokasi:

6 - Arah Slooping

- MEP Clearance

7 Lain-lain

Catatan :
√ Disetujui

Disetujui oleh Konsultan Pengawas Diajukan oleh Kontraktor,

PT. Tethagra Catur Matra PT. Wijaya Karya Bangunan Gedung

( M. Dody ) ( Sandi Surlianto )

Inspektor Quality Control

No Ijin Pekerjaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No Gambar Referensi
FORM INSPEKSI
No : 087 / INS / ARS / IV / 2022
Proyek : Gedung Kantor Perwakilan Bank Indonesia
Pekerjaan : Raised Floor
:
: 26 - 04 - 2022
No.Track
: Bangunan Utama Lt.1 (R. MSUK)
: SD/WG/310220/BI-PKRY/A-AR15-01-01

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN KONTRAKTOR MK PARAF KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK
1 K3

2 Kerataan Lantai : max 3 mm per 1.2 m

3 Tidak cacat visual

4 Kondisi material di lapangan:

- Type material

- Keseragaman motif / warna

- Sambungan antar nat lurus

5 Kerapihan / kebersihan lokasi:

6 - Arah Slooping

- MEP Clearance

7 Lain-lain

Catatan :
√ Disetujui

Disetujui oleh Kontraktor,

PT. Rafindo Bangun Lestari PT. Wijaya Karya Bangunan Gedung

( Subroto ) ( Sandi Surlianto )

Teknisi Quality Control
 PEMILIK PEKERJAAN KONSULTAN MK KONTRAKTOR
LAMPIRAN
KONSULTAN MK : PT. TETHAGRA CATUR MATRA
KONTRAKTOR : PT. WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG,TBK.
PAKET PEKERJAAN : PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PERWAKILAN BANK INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Pertemuan antar nat tidak lurus Terdapat plin antar lantai

Terdapat gompal