FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR

Nama Perusahaan (Auditee) : PT xxx Lampiran Maturity Level K3 dan Keamanan Tahun 2020
Pimpinan Perusahaan : Bapak/Ibu xxxxx Kriteria No 2
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit : xx/xx/xxxx "Melakukan Audit K3 pada mitra kerja"

HASIL PEMANTAUAN
NILAI SELF
NILAI
NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN ASSESMEN
YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau VERIFIKASI
T
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN

Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan Dokumen Kebijakan K3

1,1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi / Top
Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Management mitra kerja/kontraktor/vendor
tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top
1,2 Management ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat
dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan
1,3 pemantauan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi
1 Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan tertinggi / Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
2 Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan tertinggi / Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat struktur K3

1,4 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan 1 Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh pimpinan tertinggi
mitra kerja/kontraktor/vendor
Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan
2 Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas ketenagakerjaan setempat
1,5 dan Kesehatan Kerja (P2K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Sertifikat Sistem Manajemen K3
Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen (OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 :
1,6 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN 0 0

2 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran /
pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan
2,1 Kesehatan Kerja (K3) ?
Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki program edukasi / sosialisasi Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra
kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) kepada
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
2,2 para pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan terhadap
konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di
2,3 lapangan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
1 Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
2 Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
 HASIL PEMANTAUAN
NILAI SELF
NILAI
NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN ASSESMEN
YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau VERIFIKASI
T
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 KEBIJAKAN
Apakah DAN KEPEMIMPINAN
perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan 1 Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada
setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
analisa potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja,
2 Prosedur Job Safety Analysis
2,4 jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap lokasi
Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan
setiap potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, disetujui oleh pejabat yang berwenang
2,5 jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)

2,6 pelaksanaan pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja

2,7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Checklist peralatan kerja dan APD
Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja dan
2,8 Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian atau Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung
penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri (APD) Diri (APD) yang tidak layak atau rusak
2,9 yang tidak layak atau rusak ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki Standard Operating
Procedure (SOP) pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
2.10 ?
1 Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan PT PLN (Persero)
2 Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
3 Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR 0 0

3 KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI

1 Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor

Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang
memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan
3,1 dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan /
3,2 pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
1 Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor
2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi

1 Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra

Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan terhadap
kerja/kontraktor/vendor
konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di 2 Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
3,3 lapangan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas pekerjaan yang telah
disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
bekerja / Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas (JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi Kerja)
3,4 pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

 HASIL PEMANTAUAN
NILAI SELF
NILAI
NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN ASSESMEN
YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau VERIFIKASI
T
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN
Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja
3,5 sebelum pelaksanaan pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap aktivitas pekerjaan
yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
(Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian, dan
pengendalian risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat Kompetensi Pengawas
dan Pelaksana pekerjaan)

Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan Alat 1 Checklist peralatan kerja dan APD
2 Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak layak / rusak
Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI, ANSI,
3,6 CSA, dll sesuai dengan jenis pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada pekerja
mitra kerja/kontraktor/vendor
3,7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI 0 0

TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR 0 0

PT PLN (Persero) Unit xxx PT xxx TIM AUDITOR

SENIOR MANAGER XXX DIREKTUR UTAMA KETUA

(............................................) (............................................) (............................................)