PT.

xxxxxxxxxxx

FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)

Jawaban
No Pertanyaan YA TIDAK Keterangan
1. KOMITMEN
A Apakah perusahaan saudara memiliki MANAJEMEN Jika YA, Lampirkan buktinya
kebijakan K3?
B Apakah kebijakan tersebut telah JikaYA, lampirkan bukti sosialisasinya
disosialisasikan dan dipahami ke seluruh
pekerja?
C Apakah kebijakan tersebut telah JikaYA, Lampirkan bukti review
direview/dimutakhirkan secara berkala kebijakan perusahaan 2 tahun terakhir
sesuai kondisi internal/eksternal berturut-turut
D perusahaan?
ApakahsetiaprapatmanajemenaspekK3 JikaYA,Lampirkan3buktinotulen
selaludibahas? rapatberturut-turutsecaraperiodik
E Apakah perusahaan Anda memiliki program JikaYA, Lampirkan bukti
programnya dan foto/gambar
K3 tertulis? realisasi pelaksanaannya

2 STRUKTUR
A Apakah perusahaan Anda memiliki struktur ORGANISASI
organisasi K3?
B Apakah perusahaan Anda memiliki
deskripsi pekerjaan (JobDesc) terkait posisi
K3?
C Sebutkan kualifikasi personil K3 yang
dimiliki oleh perusahaan Anda?
Jika YA, Lampirkan bukti
struktur organisasinya
Jika YA, Lampirkan bukti deskripsi
pekerjaan untuk masing-masing posisi
K3 (Tugas dan Tanggung jawab)
Jika YA, Lampirkan bukti sertifikasi
personil dan pengalaman yang dimiliki
olehpersonil tersebut
 PT.xxxxxxxxxxx

FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)

D Apakah perusahaan Anda memiliki struktur Jika YA, Lampirkan bukti struktur
organisasi P2K3? organisasi P2K3 yang telah
disahkan oleh Disnaker

3 PERATURAN
A Apakah perusahaan Anda memiliki
Pedoman/Peraturan Dasar Keselamatan Kerja
tertulis?
DASAR K3 Jika YA, Lampirkan salinan
dokumennya dengan minimal 11
aturan: Penggunaan APD, Bekerja di
Ketinggian, Pekerjaan Kelistrikan,
Pengoperasian Kendaraan,
Pengoperasian Alat Angkat
Angkut/AlatBerat, Penggunaan
scaffolding,Pekerjaan Panas,
Bekerja Dekat Dinding Galian/Area
Berlubang, Penggunaan Alat
Pelindung Diri,
PekerjaanIsolasi,sertaPenyimpanan,
Pembongkaran dan/atau Pemuatan
Bahan dan Limbah B3.

B Apakah Peraturan Dasar 3L disosialisasikan Jika YA,Lampirkan bukti sosialisasinya

kepada pekerja?
C Apakah perusahaan Anda memiliki Jika YA, Lampirkan
peraturan/kebijakan mengenai larangan bukti
penggunaan obat-obat terlarang dan peraturan/kebijakannya
minuman keras?

4 PENANGANAN KEADAAN DARURAT

 PT.xxxxxxxxxxx
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur
tanggap darurat?
B Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr
menyediakan obat2an P3K dan Alat
Pemadaman Api Ringan (APAR )di tempat
kerja?
C Apakah prosedur tanggap darurat telah dikan
dan dipahami oleh seluruh pekerja?
D Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi
tanggap darurat secara berkala?
5 INSPEKSI
A Apakah perusahaan Anda mempunyai K3
jadwal/rencana inspeksi K3 tertulis?
B Apakah laporan hasil inspeksi
K3 didokumentasikan?
C Apakah laporan hasil inspeksi K3
selalu ditindaklanjuti?
6 KOMUNIKASI
A Apakah perusahaan Anda pernah melakukan
rapat-rapat K3 dengan pengawas lapangan
maupun staf K3 lainnya pada
project/pekerjaan sebelumnya?
B Apakah perusahaan Anda melakukan safety
talk secara periodik diproject/pekerjaan
sebelumnya?
C Apakah pimpinan tertinggi kontraktor pernah
memberikan safety talk dengantopik khusus?
Jika YA, Lampirkan dokumen prosedur
tanggap darurat sesuai dengan lingkup
pekerjaan perusahaan Anda
(Konstruksi,Pembersihan, Transporter,
Pengelolalimbah B3 dan/atau bahan
B3)
Jika YA, Lampirkan prosedurnya
dan bukti ketersediaan Kotak P3K
dan APAR
Jika YA, Lampirkan bukti sosialisasi
Jika YA, Lampirkan bukti simulasinya
JikaYA,Lampirkanjadwal/rencana
inspeksiK3
JikaYA, Lampirkan laporan hasil
inspeksi K3 dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir berturut-turut
Jika YA, Lampirkan laporan tindak
lanjuthasil inspeksi K3 yang tidak
standart kurunwaktu 3 bulan terakhir
berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti
notulennya, dan jadwal
pelaksanaannya
Jika YA, Lampirkan bukti
foto/gambar, absensi kegiatan tersebut
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti
foto/gambar, absensi kegiatan dalam 2
tahun terakhir berturut-turut
 PT.xxxxxxxxxxx
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
D Apakah perusahaan Anda melakukan
kampanye K3 di area kerja (melalui spanduk,
dan lain-lain)?
E Apakah pelaksanaan briefing pekerjaan dan
brefing K3(Tool Box Meeting) dilakukan di
lapangan pada project/pekerjaan
7 sebelumnya? PELATIHAN K3
A Apakah perusahaan Anda memiliki program
pelatihan/pembelajaran terkait K3?
B Apakah perusahaan Anda memberikan
pelatihan K3 kepada karyawan&direfresh 1
tahun sekali?
C Apakah perusahaan Anda telah mempunyai
tenaga ahli bersertifikat resmi AK3
Umum/AK3 Khusus lainnya(AK3Kebakaran,
AK3Kimia, AK3Kontruksi,dll)?
D Apakah perusahaan mempunyai tenaga ahli
bersertifikasi pekerjaan khusus (welder,
operator crane dan alat berat lainnya,
scaffolder, firstaider)?
E Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur
pembekalan K3 terhadap karyawan baru?
8 PROSEDUR PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN
A Apakah perusahaan Anda mempunyai
prosedur pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan mencakup alur komunikasi
pelaporan kecelakaan?
B Apakah dalam prosedur mewajibkan setiap
pekerja untuk melaporkan setiap kecelakaan
yang menimpa dirinya kepada perusahaan
secara tertulis dan didokumentasikan?
Jika YA, Lampirkan bukti foto
spanduk, symbol dan label B3/limbah
B3 sesuai dengan lingkup pekerjaan
Anda (Konstruksi, Pembersihan,
Transporter, Pengelola limbah B3
dan/atau
Jika YA, bahan B3). bukti
Lampirkan
foto/gambar pelaksanaannya
Jika YA, lampirkan bukti programnya
Jika YA, lampirkan bukti pelatihan
yang pernah diberikan berupa absensi
dan foto pelatihan selama 2 tahun
terakhir berturut-turut
Jika YA, lampirkan bukti copy
sertifikat.
Jika YA, lampirkan bukti copy
sertifikat.
Jika YA, lampirkan bukti prosedur
dan bukti pelaksanaannya
Jika YA, lampirkan bukti prosedur
dan alur komunikasinya
Jika YA, lampirkan bukti
statement tersebut dalam prosedur
 PT.xxxxxxxxxxx
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
C Apakah hasil laporan investigasi kecelakaan
telah dikomunikasikan ke seluruh pekerja?
9 ALAT PELINDUNG
A Apakah pekerja di perusahaan Anda telah
diberi Alat Pelindung Diri (APD) yang
tepat dan sesuai dengan jenis
B pekerjaannya?
Apakah perusahaan Anda melakukan
pengawasan untuk memastikan APD dipakai
dan dipelihara?
10 MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur
pemeriksaan peralatan dan material?
B Apakah perusahaan Anda melakukan
pemeriksaan peralatan dan material yang
digunakan seperti peralatan listrik ringan,
kendaraan angkutan pekerja dan barang,alat
bantu angkat (chainblock, leverblock, sling,
dll)?
C Apakah semua hasil pemeriksaan peralatan
yang tidak standart ditindaklanjuti?
D Apakah perusahaan Anda memiliki register
peralatan & perkakas yang dimiliki
perusahaan?
11
A Apakah perusahaan Anda mencatat data
kecelakaan kerja yang dialami karyawan?
Seperti: Kematian–CideraBerat–Cidera
Ringan–KejadianHampirCelaka
Jika YA, lampirkan bukti komunikasi
/sosialisasi laporan investigasi
kecelakaan
DIRI Jika YA, lampirkan daftar APD
yang dimiliki perusahaan
Jika YA, lampirkan bukti
gambar/foto pemeliharaan APD dan
penggunaannya saat bekerja
Jika YA, lampirkan bukti prosedurnya
Jika YA, lampirkan bukti
checklist pemeriksaan peralatan
3 bulan terakhir berturut-turut
Jika YA, lampirkan bukti hasil
pemeriksaan berupa foto/gambar
perbaikan, keterangan service dari
bengkel dalam waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut.
Jika YA, lampirkan bukti register
peralatan &perkakas yang perusahaan
miliki yang terbaru
DATA
STATISTIK Jika YA, Lampirkan statistic
kecelakaan perusahaan Anda selama
periode 2 tahun terakhir berturut-turut
 PT.xxxxxxxxxxx
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
B Apakah data kecelakaan kerja dijadikan
statistic kecelakaan diinformasikan dan
didistibusikan ke seluruh karyawan di
perusahaan Anda?
12 PENGELOLAAN
A Apakah perusahaan Anda telah mempunyai LINGKUNGAN
kebijakan lingkungan?
B Apakah perusahaan Anda mempunyai
peraturan/prosedur tentang pengelolaan
kebersihan (pengelolaan sampah umum,
limbah B3,dll) di tempat kerja?
C Apakah peraturan/prosedur tersebut
disosialisasikan kepada pekerja?
D Apakah pelaksanaan kebersihan diawasi
dengan baik?
13
A Apakah perusahaan Anda memberikan
kebijakan medical checkup kepada
karyawannya secara cuma-cuma?
B Apakah fasilitas medical checkup dilakukan
secara berkala?
C Apakah perusahaan Anda menyediakan
asuransi ketenagakerjaan bagi setiap
karyawan?
Jika YA, Lampirkan foto/gambar
bukti statistic kecelakaan perusahaan
periode 1 tahun terakhir yang telah
diinformasikan ke karyawan.
Jika YA, lampirkan salinan kebijakan
lingkungannya dan bagi pengelola
limbah B3dan/atau B3 wajib
menyerahkan Surat/Izin sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku
termasuk MSDS-nya.
Jika YA, lampirkan bukti
peraturan/prosedurnya sesuai ruang
lingkup perusahaan.
(Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
B3)
Jika YA, lampirkan bukti
sosialisasinya berupa foto/gambar,
absensi,dan notulen
Jika YA, lampirkan bukti foto
kegiatan kebersihan kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
KESEHATAN
KERJA Jika YA, lampirkan bukti hasil MCU
karyawan minimal 25 orang atau25%
dari jumlah tenaga kerja perusahaan
Jika YA, Lampirkan bukti hasil
medical checkup 3 orang karyawan
dalam 3 tahun terakhir
Jika YA, lampirkan bukti asuransi
seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
 PT.xxxxxxxxxxx

FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)

D Apakah perusahaan Anda menyediakan
asuransi kesehatan bagi setiap karyawan?
PENILAIAN
Jika YA, lampirkan bukti asuransi
seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut

Dokumen ini telah diisi dan disertai dengan lampiran yang dipersyaratkan sesuai dengan kondisi
perusahaan
sebenar-benarnya.

Staf K3 Tanggal…………………..
xxxxxx Group Direktur Perusahaan
PT/CV……………….

(………………………………………..) (………………………………………..)

(*) Harap daftar periksa di atas diisi, melampirkan dokumen yang diminta sesuai petunjuk pada
kolom keterangan, serta mengirimkan form ini & lampirannya ke Semen Indonesia Group
(**) Untuk verifikasi dan penilaian daftar periksa akan dilakukan Semen Indonesia Group Setelah
dokumen diterima.