Pra-kualifikasi PT.

NISYAHIL MITRA MANDIRI

KP.SUKAMULYA RT 11/4
CILANGKAP – BABAKANCIKAO
PURWAKARTA

0 Tidak bisa diterima

1 Butuh peningkatan
2 Dapat diterima

Semua kriteria berlaku untuk kontraktor besar (Berlaku untuk Kontraktor Kecil yang diindikasikan sebagai YA)

S. Kriteria Persyaratan Berlaku untuk

No kontraktor kecil
1 Detail Perusahaan
Nama Perusahaan:
Alamat:
Jenis Pekerjaan Utama:
Formulir Pengisian:
Judul / No HP / Tanda Tangan / Job basis/0881023436432/ /
Tanggal
2 Rincian Karyawan Kriteria Penilaian
2.1 Bagan Organisasi Ada (Terlampir )
2.2 Daftar Sumber Daya (Peran Ada (Terlampir )
/Posisi / Kualifikasi)
Peran Ada (Terlampir )
Posisi Ada (Terlampir )
Kualifikasi Ada (Terlampir )
Pengalaman Ada (Terlampir )
2.3 Pengamanan Penuh Waktu / Ahli Ada (Terlampir )
Kesehatan
2.4 Tenaga Kerja (Jumlah) 5 tenaga kerja Ada (Terlampir )
2.5 Catatan Pelatihan Jika Ya, sertakan catatan Ada (Terlampir )
2.6 CV bagi tugas penting Jika Ya, sertakan catatan Ada (Terlampir )
3 Pertimbangan Program SHE
Kontraktor
3.1 Apakah perusahaan memiliki YA
kebijakan Keselamatan, kesehatan,
dan lingkungan secara tertulis?
3.2 Program penyalahgunaan zat / YA
kebijakan alkohol
3.3 Kebijakan tertulis akan kemampuan YA
bertugas
3.4 Memiliki tanggung jawab dalam YA
penerapan kebijakan
Keselamatanyang sudah
ditetapkan?
3.5 Apakah manajemen menetapkan YA
sasaran Keselamatankeputusan?
3.6 Apakah manajemen eksekutif YA
meninjau Keselamatankinerja?
3.7 Apakah perusahaan memiliki Jika YA, sertakan salinan dokumentasi
otoritas inspesksi
Keselamatandalam 3 tahun
terakhir?
3.8 Apakah perusahaan memiliki Jika YA, sertakan salinan dokumentasi YA
Keselamatanmanual, atau sistem
manajamen Keselamatan?
 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan YA
3.9
karyawan?
3.10 Telah melakukan program orientasi bagi YA
karyawan baru?
3.11 Apakah karyawan diasuransikan? YA
Yes/Tidak Frekuensi
Apakah perusahaan melakukan rapat
3.12 Pelaksanaan Rapat
Keselamatan?

Apakah perusahaan melaksanakan rapat YA

3.13
“toolbox” Keselamatan?
Apakah inspeksi perlengkapan /peralatan /
3.14 YA/Tidak Frekuensi
katrol / keselamatan kendaraan dilakukan?

Does the Company perform routine Safety

3.15
audits?
D-Daily (Harian), W-Weekly
Apa saja proses komunikasi (Mingguan), M- Monthly
(Bulanan), Q-Quarterly YA
3.16 keaamanan lokasi bagi karyawan?
(Pertiga bulan), S- Semi-
annually (Semi Tahunan), A-
Annually (Tahunan), N-None
(Tidak ada).
Apakah Perusahaan melakukan penilaian risiko YA
3.17 dan pernyataan metode?
Apakah Perusahaan mengikuti Prosedur seperti YA
3.18 PTWS, dan SWP?
Melakukan audit untuk memastikan bahwa
3.19 YA
sistem izin kerja diikuti?

3.20 Apakah perusahaan memelihara daftar peralatan

?

Apakah perusahaan memelihara peralatan

3.21 operasi sebagai kepatuhan atas persyaratan
peraturan?

Telah memiliki prosedur investigasi tertulis dan

3.22 memelihara log investigasi insiden?

Menggunakan program penghargaan insentif

3.23 untuk mengurangi cedera kerja dan penyakit?

Proses pendisiplinan dalam penegakan

3.24 YA
program keselamatan anda?

Apakah perusahaan mengeluarkan kartu foto

YA
3.25 identitas beserta kartu riwayat pelatihan untuk
Karyawan?
Apakah Perusahaan memiliki Kebijakan PPE dan
3.26 menerbitkan PPE untuk karyawan? YA

Apakah Kontraktor ikut serta dalam latihan

keadaan darurat? Apakah mereka memiliki
3.27
rencana dan prosedur tanggap darurat ?

3.28 Ada proses evaluasi kinerja Sub-Kontraktor?

 Apakah Kontraktor memiliki sumber daya yang
3.29 YA
memadai (peralatan, staf) untuk menyelesaikan
pekerjaan dengan aman?
Dapatkah Kontraktor menunjukkan praktik yang
3.30
ada di lokasi proyek besar mereka?

3.31 Apakah mereka memiliki sertifikasi dan lisensi yang

sesuai?

3.32 Apakah mereka memiliki referensi informasi/ rujukan?

Apakah mereka memiliki sistem untuk memastikan

3.33 penggunaan alat-alat berkualitas seperti katrol, YA
Cranes dsb milik mereka sendiri atau bahkan saat
menyewa dari tempat lain?
4 Referensi pekerjaan yang serupa dengan P&FB

4.1 Evaluasi sebelum kerja YA

4.2 Evaluasi pasca kerja YA
4.3 Kunjungan lokasi kontraktor atau lokasi kerja

4.4 Penghargaan Keselamatan

5 Data cidera dan sakit
5.1 Jam kerja yang dihabiskan di lokasi
5.2 Kecelakaan dengan bantuan pertolongan pertama YA
5.3 Kecelakaan dengan bantuan tenaga medis YA
5.4 tidak mampu bekerja karena keelakaan yang di batasi YA
Tingkat insiden (TRFR) / tingkat frekuensi Lost Time
5.5 Injury (LTIFR)

5.6 Fasilitas YA
5.7 Biaya Asuransi YA

Untuk kontraktor besar Persentasi Skor/Poin

Kemungkinan Skor Maksimal 100% 100

Kualifikasi Kontraktor (dapat diterima) Lebih dari 85% 85

Kontraktor perlu perbaikan 60% up to 85% 60 to 85
Kegagalan kontraktor (tidak dapat diterima) Kurang dari 60% Kurang dari 60

Untuk kontraktor kecil Perentasi Skor/Poin

Kemungkinan Skor Maksimal 100% 54
Kualifikasi Kontraktor (dapat diterima) Lebih dari 85% 46
Kontraktor perlu perbaikan 60% up to 85% 32 to 45
Kegagalan kontraktor (tidak dapat diterima) Kurang dari 60% Kurang dari 32

Purwakarta,22 Juli 2023