F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Jawaban
No Pertanyaan Keterangan
YA TIDAK
1. KOMITMEN MANAJEMEN
A Apakah perusahaan saudara memiliki YA Jika YA, Lampirkan buktinya
kebijakan K3?
B Apakah kebijakan tersebut telah YA Jika YA, lampirkan bukti sosialisasinya
disosialisasikan dan dipahami ke seluruh
pekerja?
C Apakah kebijakan tersebut telah YA Jika YA, Lampirkan bukti review
direview/dimutakhirkan secara berkala sesuai kebijakan perusahaan 2 tahun terakhir
kondisi internal/eksternal perusahaan? berturut-turut
D Apakah setiap rapat manajemen aspek K3 YA Jika YA, Lampirkan 3 bukti notulen
selalu dibahas? rapat berturut-turut secara periodik
E Apakah perusahaan Anda memiliki program YA Jika YA, Lampirkan bukti programnya
K3 tertulis? dan foto/gambar realisasi
pelaksanaannya
2 STRUKTUR ORGANISASI
A Apakah perusahaan Anda memiliki struktur YA Jika YA, Lampirkan bukti struktur
organisasi K3? organisasinya
B Apakah perusahaan Anda memiliki deskripsi YA Jika YA, Lampirkan bukti deskripsi
pekerjaan (Job Desc) terkait posisi K3? pekerjaan untuk masing-masing posisi
K3 (Tugas dan Tanggungjawab)
C Sebutkan kualifikasi personil K3 yang dimiliki YA Jika YA, Lampirkan bukti sertifikasi
oleh perusahaan Anda? personil dan pengalaman yang dimiliki
oleh personil tersebut
D Apakah perusahaan Anda memiliki struktur YA Jika YA, Lampirkan bukti struktur
organisasi P2K3? organisasi P2K3 yang telah disahkan
oleh Disnaker
3 PERATURAN DASAR K3
A Apakah perusahaan Anda memiliki YA Jika YA, Lampirkan salinan
Pedoman/Peraturan Dasar Keselamatan Kerja dokumennya dengan minimal 11
tertulis? aturan: Penggunaan APD, Bekerja di
Ketinggian, Pekerjaan Kelistrikan,
Pengoperasian Kendaraan,
Pengoperasian Alat Angkat
Angkut/Alat Berat, Penggunaan
scaffolding, Pekerjaan Panas, Bekerja
Dekat Dinding Galian/Area Berlubang,
Penggunaan Alat Pelindung Diri,
Pekerjaan Isolasi, serta Penyimpanan,
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Pembongkaran dan/atau Pemuatan
Bahan dan Limbah B3.
B Apakah Peraturan Dasar K3L disosialisasikan YA Jika YA, Lampirkan bukti sosialisasinya
kepada pekerja?
C Apakah perusahaan Anda memiliki YA Jika YA, Lampirkan bukti
peraturan/kebijakan mengenai larangan peraturan/kebijakannya
penggunaan obat-obat terlarang dan
minuman keras?
4 PENANGANAN KEADAAN DARURAT
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur YA Jika YA, Lampirkan dokumen prosedur
tanggap darurat? tanggap darurat sesuai dengan lingkup
pekerjaan perusahaan Anda
(Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
B3)
B Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr YA Jika YA, Lampirkan prosedurnya dan
menyediakan obat2an P3K dan Alat bukti ketersediaan Kotak P3K dan
Pemadaman Api Ringan (APAR) ditempat APAR
kerja ?
C Apakah prosedur tanggap darurat telah di kan YA Jika YA, Lampirkan bukti sosialisasi
dan dipahami oleh seluruh pekerja?
D Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi YA Jika YA, Lampirkan bukti simulasinya
tanggap darurat secara berkala?
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
5 INSPEKSI K3
A Apakah perusahaan Anda mempunyai YA Jika YA, Lampirkan jadwal/rencana
jadwal/rencana inspeksi K3 tertulis? inspeksi K3
B Apakah laporan hasil inspeksi K3 YA Jika YA, Lampirkan laporan hasil
didokumentasikan? inspeksi K3 dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir berturut-turut
C Apakah laporan hasil inspeksi K3 selalu YA Jika YA, Lampirkan laporan tindak
ditindaklanjuti? lanjut hasil inspeksi K3 yang tidak
standart kurun waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut
6 KOMUNIKASI K3
A Apakah perusahaan Anda pernah melakukan YA Jika YA, Lampirkan bukti notulennya,
rapat-rapat K3 dengan pengawas lapangan dan jadwal pelaksanaannya
maupun staf K3 lainnya pada
project/pekerjaan sebelumnya?
B Apakah perusahaan Anda melakukan safety YA Jika YA, Lampirkan bukti foto/gambar,
talk secara periodik di project/pekerjaan absensi kegiatan tersebut dalam kurun
sebelumnya? waktu 3 bulan terakhir berturut-turut
C Apakah pimpinan tertinggi kontraktor pernah YA Jika YA, Lampirkan bukti foto/gambar,
memberikan safety talk dengan topik khusus? absensi kegiatan dalam 2 tahun
terakhir berturut-turut
D Apakah perusahaan Anda melakukan YA Jika YA, Lampirkan bukti foto spanduk,
kampanye K3 di area kerja (melalui spanduk, symbol dan label B3/limbah B3 sesuai
dan lain-lain)? dengan lingkup pekerjaan Anda
(Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
B3).
E Apakah pelaksanaan briefing pekerjaan dan YA Jika YA, Lampirkan bukti foto/gambar
brefing K3 (Tool Box Meeting) dilakukan di pelaksanaannya
lapangan pada project / pekerjaan
sebelumnya?
7 PELATIHAN K3
A Apakah perusahaan Anda memiliki program YA Jika YA, lampirkan bukti programnya
pelatihan/pembelajaran terkait K3?
B Apakah perusahaan Anda memberikan YA Jika YA, lampirkan bukti pelatihan yang
pelatihan K3 kepada karyawan & direfresh 1 pernah diberikan berupa absensi dan
tahun sekali? foto pelatihan selama 2 tahun terakhir
berturut-turut
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
C Apakah perusahaan Anda telah mempunyai YA Jika YA, lampirkan bukti copy sertifikat.
tenaga ahli bersertifikat resmi AK3
Umum/AK3 Khusus lainnya (AK3 Kebakaran,
AK3 Kimia, AK3 Kontruksi, dll)?
D Apakah perusahaan mempunyai tenaga ahli YA Jika YA, lampirkan bukti copy sertifikat.
bersertifikasi pekerjaan khusus (welder,
operator crane dan alat berat lainnya,
scaffolder, first aider)?
E Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur YA Jika YA, lampirkan bukti prosedur dan
pembekalan K3 terhadap karyawan baru? bukti pelaksanaannya
8 PROSEDUR PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN
A Apakah perusahaan Anda mempunyai YA Jika YA, lampirkan bukti prosedur dan
prosedur pelaporan dan penyelidikan alur komunikasinya
kecelakaan mencakup alur komunikasi
pelaporan kecelakaan?
B Apakah dalam prosedur mewajibkan setiap YA Jika YA, lampirkan bukti statement
pekerja untuk melaporkan setiap kecelakaan tersebut dalam prosedur
yang menimpa dirinya kepada perusahaan
secara tertulis dan didokumentasikan?
C Apakah hasil laporan investigasi kecelakaan YA Jika YA, lampirkan bukti komunikasi
telah dikomunikasikan ke seluruh pekerja? /sosialisasi laporan investigasi
kecelakaan
9 ALAT PELINDUNG DIRI
A Apakah pekerja di perusahaan Anda telah YA Jika YA, lampirkan daftar APD yang
diberi Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat dimiliki perusahaan
dan sesuai dengan jenis pekerjaannya?
B Apakah perusahaan Anda melakukan YA Jika YA, lampirkan bukti gambar/foto
pengawasan untuk memastikan APD dipakai pemeliharaan APD dan
dan dipelihara? penggunaannya saat bekerja
10 MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur YA Jika YA, lampirkan bukti prosedurnya
pemeriksaan peralatan dan material?
B Apakah perusahaan Anda melakukan YA Jika YA, lampirkan bukti checklist
pemeriksaan peralatan dan material yang pemeriksaan peralatan 3 bulan
digunakan seperti peralatan listrik ringan, terakhir berturut-turut
kendaraan angkutan pekerja dan barang, alat
bantu angkat (chain block, lever block, sling,
dll)?
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
C Apakah semua hasil pemeriksaan peralatan YA Jika YA, lampirkan bukti hasil
yang tidak standart ditindak lanjuti? pemeriksaan berupa foto/gambar
perbaikan, keterangan service dari
bengkel dalam waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut.
D Apakah perusahaan Anda memiliki register YA Jika YA, lampirkan bukti register
peralatan & perkakas yang dimiliki peralatan & perkakas yang perusahaan
perusahaan? miliki yang terbaru
11 DATA STATISTIK
A Apakah perusahaan Anda mencatat data YA Jika YA, Lampirkan statistic kecelakaan
kecelakaan kerja yang dialami karyawan? perusahaan Anda selama priode 2
Seperti : Kematian – Cidera Berat – Cidera tahun terakhir berturut-turut
Ringan – Kejadian Hampir Celaka
B Apakah data kecelakaan kerja dijadikan YA Jika YA, Lampirkan foto/gambar bukti
statistic kecelakaan diinformasikan dan statistic kecelakaan perusahaan
didistibusikan ke seluruh karyawan di periode 1 tahun terakhir yang telah
perusahaan Anda? diinformasikan ke karyawan.
12 PENGELOLAAN LINGKUNGAN
A Apakah perusahaan Anda telah mempunyai YA Jika YA, lampirkan salinan kebijakan
kebijakan lingkungan? lingkungannya dan bagi pengelola
limbah B3 dan/atau B3 wajib
menyerahkan Surat/Izin sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku
termasuk MSDS-nya.
B Apakah perusahaan Anda mempunyai YA Jika YA, lampirkan bukti
peraturan/prosedur tentang pengelolaan peraturan/prosedurnya sesuai ruang
kebersihan (pengelolaan sampah umum, lingkup perusahaan.
limbah B3, dll) di tempat kerja? (Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
B3)
C Apakah peraturan/prosedur tersebut YA Jika YA, lampirkan bukti sosialisasinya
disosialisasikan kepada pekerja ? berupa foto/gambar, absensi, dan
notulen
D Apakah pelaksanaan kebersihan diawasi YA Jika YA, lampirkan bukti foto kegiatan
dengan baik ? kebersihan kurun waktu 3 bulan
terakhir berturut-turut
13 KESEHATAN KERJA
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
A Apakah perusahaan Anda memberikan YA Jika YA, lampirkan bukti hasil MCU
kebijakan medical check up kepada karyawan minimal 25 orang atau 25%
karyawannya secara cuma-cuma? dari jumlah tenaga kerja perusahaan
B Apakah fasilitas medical check up dilakukan YA Jika YA, Lampirkan bukti hasil medical
secara berkala? check up 3 orang karyawan dalam 3
tahun terakhir
C Apakah perusahaan Anda menyediakan YA Jika YA, lampirkan bukti asuransi
asuransi ketenagakerjaan bagi setiap seluruh karyawan berupa foto dan
karyawan? bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
D Apakah perusahaan Anda menyediakan YA Jika YA, lampirkan bukti asuransi
asuransi kesehatan bagi setiap karyawan? seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
PENILAIAN
Dokumen ini telah diisi dan disertai dengan lampiran yang dipersyaratkan sesuai dengan kondisi perusahaan
sebenar-benarnya.
Staff K3 ………………………. , ……………………………………...
KSO Semen Gresik – Semen Direktur Perusahaan
Indonesia PT. ………………………………………
(………………………………………………) (……………………………………………..)
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
F/KSO/PPG-01/001
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
(*) Harap daftar periksa diatas diisi, melampirkan dokumen yang diminta sesuai petunjuk pada kolom
keterangan, serta mengirimkan form ini & lampirannya ke KSO Semen Gresik- Semen Indonesia
(**) Untuk verifikasi dan penilaian daftar periksa akan dilakukan oleh KSO Semen Gresik – Semen
Indonesia setelah dokumen diterima.
Catatan dari Prosedur No. P/KSO/PPG/01
