FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR

Nama Perusahaan (Auditee) : PT MANDIRI INSANI USAHA Lampiran Maturity Level K3 dan Keamanan Tahun 2020
Pimpinan Perusahaan : SUTRISNO NASUHI Kriteria No 2
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit : 2/23/2021 "Melakukan Audit K3 pada mitra kerja"

HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN

Dokumen Kebijakan K3
Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan
1.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ? V
Jika ya, lampirkan dokumen terkait 1
Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi / Top
Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Management mitra kerja/kontraktor/vendor
(K3) tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top
1.2 Management ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
V 1
1 Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan tertinggi / Top
Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat Management mitra kerja/kontraktor/vendor
dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan 2 Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan tertinggi / Top
1.3 pemantauan ? Management mitra kerja/kontraktor/vendor

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat struktur K3
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi
1.4 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1
1 Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh pimpinan tertinggi
Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan mitra kerja/kontraktor/vendor
Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan 2 Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas ketenagakerjaan setempat
1.5 dan Kesehatan Kerja (P2K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Sertifikat Sistem Manajemen K3
Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen (OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 :
1.6 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

V 1
TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN 6
2 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang

Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran / telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan kerja/kontraktor/vendor
2.1 Kesehatan Kerja (K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 0

Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra
Apakah perusahaan memiliki program edukasi / kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top
sosialisasi tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Management mitra kerja/kontraktor/vendor
2.2 (K3) kepada para pekerja ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 0

1 Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja kerja/kontraktor/vendor
2.3 (K3) di lapangan ? 2 Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
V 1
 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada

Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
analisa potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, 2 Prosedur Job Safety Analysis
2.4 jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap lokasi
Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan
setiap potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, disetujui oleh pejabat yang berwenang
2.5 jenis dan aktivitas pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

V 1
Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)
2.6 pelaksanaan pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1
Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja
Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan
2.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1
Checklist peralatan kerja dan APD
Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja
dan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis
2.8 pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung
Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian Diri (APD) yang tidak layak atau rusak
atau penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri
2.9 (APD) yang tidak layak atau rusak ?
Alat kerja atau APD yang rusak dapat diganti
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V oleh perusahaan 1
1 Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor sesuai dengan Surat
Apakah perusahaan memiliki Standard Operating Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan PT PLN (Persero)
Procedure (SOP) pada setiap jenis dan aktivitas 2 Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
2.10 pekerjaan ? 3 Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR 8
3 KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI

1 Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor

Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang 2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3.1 dan Kesehatan Kerja (K3) ? 3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
v 1
1 Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor
2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3.2 / pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ? 3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
v 1
1 Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra
Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan kerja/kontraktor/vendor
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2 Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
3.3 (K3) di lapangan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

v 1
Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas pekerjaan yang
Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
bekerja / Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas (JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi Kerja)
3.4 pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

v 1
 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap aktivitas pekerjaan

yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja (Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian, dan
3.5 sebelum pelaksanaan pekerjaan ? pengendalian risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat Kompetensi Pengawas
dan Pelaksana pekerjaan)
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
v 1
1 Checklist peralatan kerja dan APD
Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan 2 Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak layak / rusak
Alat Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI,
3.6 ANSI, CSA, dll sesuai dengan jenis pekerjaan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait v 1

Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada pekerja
Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan mitra kerja/kontraktor/vendor
3.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V
TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI 6

TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR 20

PT PLN (Persero) Unit ULP Padalarang PT MIU PT PLN (Persero) Unit ULP Padalarang
MANAGER KOORDINATOR PEJABAT PELAKSANA K3L

(JOKO PURYANTO) ( ) (RAMADHONA)

 FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR

Nama Perusahaan (Auditee) : PT MANDIRI INSANI USAHA Lampiran Maturity Level K3 dan Keamanan Tahun 2020
Pimpinan Perusahaan : SUTRISNO NASUHI Kriteria No 2
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit : 29/04/2024 "Melakukan Audit K3 pada mitra kerja"

HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN

Dokumen Kebijakan K3
Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan
1.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ? V
Jika ya, lampirkan dokumen terkait 1
Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi / Top
Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Management mitra kerja/kontraktor/vendor
(K3) tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top
1.2 Management ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
V 1
1 Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan tertinggi / Top
Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat Management mitra kerja/kontraktor/vendor
dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan 2 Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan tertinggi / Top
1.3 pemantauan ? Management mitra kerja/kontraktor/vendor

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat struktur K3
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi
1.4 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1
1 Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh pimpinan tertinggi
Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan mitra kerja/kontraktor/vendor
Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan 2 Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas ketenagakerjaan setempat
1.5 dan Kesehatan Kerja (P2K3) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait V 1

Sertifikat Sistem Manajemen K3
Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen (OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 :
1.6 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

V 1
TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN 6
2 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang

Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran / telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan kerja/kontraktor/vendor
2.1 Kesehatan Kerja (K3) ? V 0

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra
Apakah perusahaan memiliki program edukasi / kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top
sosialisasi tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Management mitra kerja/kontraktor/vendor
2.2 (K3) kepada para pekerja ? V 0

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1 Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja kerja/kontraktor/vendor
2.3 (K3) di lapangan ? 2 Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang V 1
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada

Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
analisa potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, 2 Prosedur Job Safety Analysis
2.4 jenis dan aktivitas pekerjaan ? V 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap lokasi
Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan
setiap potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, disetujui oleh pejabat yang berwenang
2.5 jenis dan aktivitas pekerjaan ? V 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)
2.6 pelaksanaan pekerjaan ? V 1
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja
Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan
2.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ? V 1
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Checklist peralatan kerja dan APD
Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja
dan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis
2.8 pekerjaan ? V 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung
Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian Diri (APD) yang tidak layak atau rusak
atau penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri Alat kerja atau APD yang rusak dapat diganti
2.9 (APD) yang tidak layak atau rusak ? V 1
oleh perusahaan
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
1 Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor sesuai dengan Surat
Apakah perusahaan memiliki Standard Operating Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan PT PLN (Persero)
Procedure (SOP) pada setiap jenis dan aktivitas 2 Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
2.10 pekerjaan ? 3 Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan V 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR 8

3 KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI

1 Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor

Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang 2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3.1 dan Kesehatan Kerja (K3) ? 3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi v 1
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1 Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor

Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan 2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3.2 / pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ? 3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi v 1
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1 Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra

Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan kerja/kontraktor/vendor
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2 Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
3.3 (K3) di lapangan ? v 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas pekerjaan yang

Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
bekerja / Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas (JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi Kerja)
3.4 pekerjaan ? v 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap aktivitas pekerjaan

yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja (Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian, dan
3.5 sebelum pelaksanaan pekerjaan ? pengendalian risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat Kompetensi Pengawas v 1
dan Pelaksana pekerjaan)
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1 Checklist peralatan kerja dan APD

Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan 2 Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak layak / rusak
Alat Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI,
3.6 ANSI, CSA, dll sesuai dengan jenis pekerjaan ? v 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada pekerja
Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan mitra kerja/kontraktor/vendor
3.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ? V
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI 6

TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR 20

PT PLN (Persero) Unit ULP Padalarang PT MIU PT PLN (Persero) Unit ULP Padalarang
MANAGER KOORDINATOR TL K3L DAN KAM

(JOKO PURYANTO) ( ) (ADENG GANDA R.)