QUESTIONNAIRE PRE KUALIFIKASI CSMS PT PJB PACITAN

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK KETERANGAN PENDUKUNG

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

a Apakah para senior manajer terlibat secara pribadi
dalam manajemen K3 ?
Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan senior manager
b Apakah semua departemen di perusahaan saudara
berkomitmen menjalankan K3 ?
Jika ya, lampirkan bukti komitmennya
c Apakah di perusahaan saudara mempromosikan
budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3
?
Jika ya, lampirkan bukti promosi budaya K3

2. TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI

a Apakah perusahaan mempunyai dokumen
kebijakan K3 ?
Jika ya, lampirkan kebijakan K3 yang masih berlaku

b Apakah kebijakan K3 tsb ditanda tangani

pimpinan tertinggi ?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku
c Apakah pimpinan tertinggi dalam organisasi akan
bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan
lokasi di mana karyawannya bekerja ?
Jika ya lampirkan buktinya
d Apakah di perusahaan saudara ada metode-
metode yang digunakan sebagai sumber
pernyataan kebijakan kepada semua karyawan ?
Jika ya, lampirkan bukti metodenya

e Apakah ada pengaturan untuk memberitahu

karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan ?
Jika ya, lampirkan bukti pengaturan tersebut

a Apakah ada keterlibatan manajemen dalam

aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan
pemantauan ?
Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan manajemen

b Apakah perusahaan saudara punya organisasi

keselamatan ?
Jika ya, lampirkan bagan organisasi dan uraian tanggung
jawab
c Apakah struktur perusahaan saudara dibuat untuk
mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara
efektif ?
Jika ya, lampirkan struktur perusahaan

d Apakah ada ketentuan yang dibuat perusahaan

saudara untuk rapat-rapat komunikasi K3 ?
Jika ya, lampirkan ketentuan – ketentuan tersebut

e Apakah para manajer dan pengawas di semua

tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah
menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan
K3 ?
Jika ya, lampirkan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house,
jelaskan materi dan lamanya kursus
f Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa
karyawan mempunyai pengetahuan tentang K3
dasar dalam industri, dan menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date ?
Jika ya, lampirkan bukti

g Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa

karyawan, termasuk subkontraktor, juga
memahami kebijakan dan tata cara K3 di
perusahaan saudara ?
Jika ya, lampirkan bukti
h Apakah perusahaan saudara mempunyai program
pembelajaran / pelatihan (teori & praktek) K3 ?
Jika ya, lampirkan K3 training plan, pelaksanaan program
training K3 yang telah ditentukan dan evaluasi terhadap
tingkat pemahaman peserta training beserta efektifitas
pelaksanaan training yang telah dilaksanakan

i Apakah perusahaan saudara mempunyai program

orientasi K3 bagi karyawan baru ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program orientasi K3
terhadap pekerja baru serta evaluasi terhadap tingkat
pemahaman serta efektifitas pelaksanaan orientasi tersebut
j Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan
menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko
yang terkait dengan aktivitas operasional
perusahaan ?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa
terhadap potensi bahaya, dokumen
k Apakah di perusahaan saudara melakukan analisa
dan identifikasi jika suatu pekerjaan khusus
melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan
kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya ?
Jika ya, lampirkan bukti hasil identifikasi tersebut

l Apakah perusahaan saudara mempekerjakan staf

yang memiliki kualifikasi K3 yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar
persyaratan dasar ?
Jika ya, lampirkan kualifikasi staf
m Apakah perusahaan saudara menilai kemampuan
K3 kontraktor yang saudara kontrak ?
Jika ya, lampirkan bukti penilaian dari K3 kontraktor saudara

n Apakah perusahaan saudara menuntut standart K3

agar dipenuhi oleh kontraktor saudara ?
Jika ya, lampirkan bukti standart K3 yang harus dipenuhi

o Apakah di perusahaan saudara memiliki ketentuan

yang mengatur standart K3 bagi karyawan yang
bekerja ?
Jika ya, lampirkan bukti pelatihan K3, bukti karyawan
memahami komitmen, kebijakan dan tujuan perusahaan

p Apakah perusahaan saudara memiliki dan

menerapkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 ?
Jika ya, lampirkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 yang berlaku
dan bukti pelaksanaan panduan / referensi tersebut
4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
a Apakah di perusahaan saudara memiliki teknik
untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan
mengurangi bahaya dan dampak ?
Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

b Apakah di perusahaan saudara memiliki sistem

untuk memantau paparan pekerja saudara
terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ?
Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

c Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti
bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb dalam
pekerjaan mereka ?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganannya yang berlaku,
bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut
serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
d Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan
yang mengatur pengunaan alat pelindung diri
(APD) ?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur pengunaan
alat pelindung diri (APD) serta dokumen pemberian sanksi
bagi pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran)
e Apakah perusahaan saudara menyediakan alat
pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan
melaksanakan pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, bukti
pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan
persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan
f Apakah perusahaan saudara memberikan pelatihan
untuk penggunaan APD ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan pelatihan, materi
pelatihan beserta evaluasi terhadap pelaksanaan tersebut

g Apakah di perusahaan saudara ada sistem untuk

identifikasi, klasifikasi,pengurangan dan penanganan
limbah ?
Jika ya, lampirkan sistem tersebut

h Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

pembuangan limbah ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut

i Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

untuk melaporkan dan membersihkan tumpahan
minyak ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut
j Apakah di perusahaan saudara ada orang yang
berwenang untuk mengkoordinasikan masalah
lingkungan ?
Jika ya, lampirkan pengalamannya

k Apakah perusahaan saudara mempunyai peralatan

yang berkaitan dengan masalah lingkungan ?
Jika ya, lampirkan rincian peralatan tersebut

l Apakah perusahaan saudara mempunyai program

kesehatan industri ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kesehatan
industry yang direncanakan

m Apakah saudara mempunyai penilaian risiko, atau

usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di
tempat kerja ?
Jika ya, lampirkan proses ini
 n Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan
bahan berbahaya dan beracun (B3) ?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan
dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
o Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam
organisasi ?
Jika ya, lampirkan kebijakan tersebut

5. PLANNING AND PROCEDURES

a Apakah perusahaan saudara mempunyai buku

panduan K3 perusahaan atau buku panduan
Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan K3 yang
dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan
aturan keselamatan yang disahkan oleh
perusahaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen tersebut

b Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan

mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi ?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta
bukti pelaksanaan inspeksi dan atau sertifikasi (apabila
secara regulasi disyaratkan sertifikasi) peralatan operasi
yang digunakan
 c Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/
peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan
kecelakaan lalulintas yang berlaku, bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut

6.
PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

a Apakah di perusahaan saudara mempunyai prosedur

untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3 ?
Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

b Apakah perusahaan saudara mempunyai

pengaturan untuk menyampaikan setiap hasil dan
temuan dari pengawasan dan pemantauannya ?
Jika ya, lampirkan pengaturan tersebut

c Apakah perusahaan saudara pernah menerima

penghargaan untuk prestasi kinerja K3 ?
Jika ya, lampirkan penghargaan tersebut
d Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan
safety meeting ?
Jika ya, lampirkan dokumen laporan frekuensi, peserta dan
topiknya.

e Apakah perusahaan saudara mengorganisasikan

kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang
aman ?
Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya

f Apakah perusahaan saudara tidak pernah

mengalami keharusan perbaikan atau
pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian
berbahaya yang bersifat hukum oleh badan
nasional yang relevan, badan yang berwenang
dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya
atau diperkarakan di bawah undang-undang K3
selama lima tahun terakhir ini ?
Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya
g Apakah perusahaan saudara menyimpan catatan
mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima
tahun terakhir ?
Jika ya, lampirkan dokumen ;
1. Jumlah korban
2. Lost Time Injuries
3. Kasus kehilanganHari Kerja
4. Restricted Work Day Cases
5. Fatal Accident Rate
 h Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
insiden, kejadian berbahaya, atau penyakit di
tempat kerja ?
Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

AUDIT DAN PENINJAUAN (SAFETY)

7.
a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
tertulis mengenai audit K3 (Safety Audit ) ?
Jika ya, lampirkan bukti kebijakan tersebut

b Apakah rencana K3 perusahaan saudara

menyertakan jadwal audit ?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana K3 tersebut

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

a Apakah perusahaan saudara mempunyai rencana
tanggap darurat ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya