NAMA PERUSAHAAN : PT.

SENTEK INDONESIA
ELEMEN 1 : Kepemimpinan dan Komitmen
1.1 Komitmen HSE Melalui Kepemimpinan
a. Bagaimana Para Senior Manager Terlibat Secara Pribadi Management HSE?
Lampirkan Bukti Mereka Ikut serta dalam rapat P2K3, Inspeksi HSE dan
Menandatangani Kebijakan Lampiran 1.1.a

b. Memberikan Bukti Komitmen Pada Semua Tingkat Organisasi?

Lampirkan Bukti Mereka ikut rapat P2K3 & saftytalk, inspeksi, observasi serta
pelatihan HSE Lampiran 1.1.b

c. Bagaimana Anda Mempromosikan Budaya Positif Terhadap Masalah-

Masalah HSE?
Lampirkan Bukti Dengan poster dan observasi HSE, Lampiran 1.1.c

ELEMEN 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi

2.1 Kebijakan dan Dokumen HSE
a. Apakah Perusahaan Mempunyai Dokumen Kebijakan HSE?
Ya Tidak
Jika Ya, Lampirkan Kebijakan K3L, Lampiran 2.1.a

b. Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab

akhir dari HSE dalam organisasi anda?
Lampirkan bagan organisasi Direktur Utama, Struktur Organisasi &
Struktur P2K3, lampiran 2.1.b

c. Siapa orang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab

terhadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah
kewenangan dan lokasi dimana karyawan bekerja?
Daftar riwayat hidup HSE Coordinator, Lampiran 2.1.c

2.2 Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE Bagi Karyawan

a. Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang anda gunakan sebagai sumber
pernyataan kebijakan HSE kepada seluruh karyawan anda
Dengan menempel kebijakan HSE ditempat yg mudah terlihat dan melalui
induksi HSE, lampiran 2.2.a

b. Pengaturan apa yang anda punyai untuk memberitahu karyawan

mengenai perubahan kebijakan HSE ?
Kami memakai Prosedur tinjauan ulang SMT dan hasilnya, lampiran 2.2.b

ELEMEN 3 : Organisasi, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi

3.1 Organisasi - Komitmen dan Komunikasi
a. Bagaimana keterlibatan management dalam aktivitas-aktivitas HSE,
penerapan tujuan dan pemantauan?
Lampirkan Bukti Kami memiliki sasaran,target dan program HSE 2013,
lampiran 3.1.a belum ada matrik

b. Apakah anda mempunyai struktur organisasi HSE?

Ada Tidak Lampiran 3.1.b
Jika ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab

c. Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan

mengkomunikasikan HSE secara efektif?

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 Lampirkan Bagan Organisasi Kami memiliki prosedur komunikasi,
konsultasi, partisipasi, motivasi dan pelaporan,
Lampiran 3.1.c
d. Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat
komunikasi HSE?
Lampirkan bukti/prosedur Kami memiliki prosedur komunikasi,
konsultasi, partisipasi, motivasi dan pelaporan,
Lampiran 3.1.c

3.2 Kemampuan dan Pelatihan Manajemen/Pengawas/Petugas Senior

Lapangan/Penasihat HSE Apakah para manager dan pengawas
disemua tingkatan yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan, dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima
pelatihan formal sesuai dengan tanggung jawab mereka kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-
persyaratan HSE?
Sudah Belum Lampiran 3.2
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi
dan lamanya kursus

3.3 Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum

a. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan
bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam
industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
up to date?
Lampirkan Bukti dan Prosedur Kami mempunyai prosedur Rekrutmen,
Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian,
Lampiran 3.3.a

b. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan

bahwa karyawan, termasuk subkontraktor yang baru telah diberi
instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul
dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah anda berikan
untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-
persyaratan perusahaan ?
Lampirkan Bukti dan prosedur Kami mempunyai prosedur Rekrutmen,
Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian,
Lampiran 3.3.a

c. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan

bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang up-to date ? Jika
pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan.
Lampirkan Bukti dan prosedur Kami mempunyai prosedur Rekrutmen,
Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian,
Lampiran 3.3.a

3.4 Pelatihan Khusus

a. Bagaimana anda mengidentifikasi lokasi di dalam operasi anda dimana
pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang
mungkin terjadi? berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang
diberikan.
Lampirkan Bukti Lampiran 3.2 ada confinened space fire drill ,
emergency response

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 b. Jika Suatu Pekerjaan Khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes,
bahan kimia atau berbahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya
tersebut di identifikasi, dinilai dan diatasi?
Lampirkan Bukti dan prosedur Lampiran 3.2

3.5 Karyawan yang mempunyai Kemampuan Khusus HSE - Pelatihan

Tambahan
Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE
yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar
persyaratan dasar ?
Ya Tidak Ya, ada pada Lampiran 3.5
Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ?
Jelaskan dan Lampirkan bukti

3.6 Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain

a. Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan HSE Prosedur Pengadaan Material dan Jasa, Lampiran
3.6.a
Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda
kontrak ?
Lampirkan prosedur

b. Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh
kontraktor Anda ?
Lampirkan bukti Questionnaire untuk supplier, Lampiran 3.6.b

c. Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi

dan diperiksa ?
Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.
Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.
Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada ?
Lampirkan bukti/prosedur Questionnaire untuk supplier, Lampiran 3.6.b

d. Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau

diketahui.
Questionnaire untuk supplier, Lampiran 3.6.b

3.7 Standar
a. Apakah Anda memiliki Standard HSE ?
Lampirkan bukti/prosedur Manual HSE, Lampiran 3.7.a

b. Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut

dilaksanakan ?
Lampirkan bukti/prosedur Dengan melakukan internal audit, Lampiran 3.7.b

c. Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru

HSE yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami melakukan Prosedur Peraturan Perundangan
Mutu & K3L serta Persyaratan Lainnya, Lampiran
3.7.c

d. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan

menyebarkan standar HSE?

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai Daftar Perundangan Terkait
Operasi, Lampiran 3.7.d

ELEMEN 4 : Penanganan Bahaya Dan Dampak

4.1 Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk
mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan
dampak ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai prosedur Identifikasi Aspek
K3L Pengendalian Resiko, Lampiran 4.1 hanya JSA

4.2 Paparan terhadap Pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap
bahan kimia atau unsur- unsur fisik ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami Memiliki Identifikasi Bahaya Pada
Pekerjaan Kami, Lampiran 4.2

4.3 Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang
mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan
mereka ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami Memiliki MSDS, Lampiran 4.3

4.4 Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

a. Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan
pemberian protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar
maupun yang diperlukan untuk kegiatan- kegiatan khusus ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami Memiliki Prosedur Alat Pelindung Diri (APD),
Lampiran 4.4.a

b. Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective

Equipment (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ?
Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini. Kami memberikan APD
pada Pekerja, Lampiran 4.4.b

c. Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan

APD/PPE ? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak
Ianjutnya.
Lampirkan bukti/prosedur Ada saat memberikan dan induksi HSE,
Lampiran 4.4.b

d. Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE

digunakan dan dijaga ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami melakukan inspeksi Alat Pelindung Diri (APD),
Lampiran 4.4.d

4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)

a. Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan
penanganan limbah ? Lampirkan bukti/prosedur Kami memiliki prosedur
penanganan limbah, Lampiran 4.5.a

b. Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

Ya, sesuai dengan standar

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 c. Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan
dalam jumlah yang melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan
terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.
Sejauh ini belum mengalami kecelakaan yang menyebabkan kerusakan
lingkungan.

d. Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ?

Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur Kami memiliki prosedur penanganan limbah,
Lampiran 4.5.a

e. Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

Ya, sesuai dengan standar

f. Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak

dan / atau bahan berbahaya lainnya ?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur Kami memiliki prosedur tumpahan minyak dan
bahan kimia,
Lampiran 4.5.f

g. Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak

dan / atau bahan berbahaya lainnya ?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur Kami memiliki prosedur tumpahan minyak dan
bahan kimia,
Lampiran 4.5.f

h. Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah

lingkungan.
Kain majun dan tawas

i. Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah

lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya ?
Ya Tidak HSE Coordinator, Lampiran 3.5
Lampirkan bukti

4.6 Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)

a. Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur Pemeriksaan fisik lingkungan kerja dan MCU,
Lampiran 4.6.a
Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ? Lampirkan
bukti/prosedur

b. Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk

mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ? Jelaskan proses ini.
Lampirkan bukti/prosedur Lihat pada Lampiran 4.2

c. Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan

proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan
mengawasinya.
Lampirkan bukti/prosedur Lihat pada Lampiran 4.3

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman
keras dalam organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk
dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak ?
Ya Tidak Lihat pada Lampiran 4.6.b
Lampirkan bukti/prosedur

ELEMEN 5 : Perencanaan Dan Prosedur

5.1 Buku panduan HSE dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan
Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci
dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh
perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat
pengangkat, alat. alat berat, bejana tekan atau penggalian ?
Ya Tidak Terlampir
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang
digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan
pengaturan kebijakan HSE Anda ?
Lampirkan bukti/prosedur Melalui Audit dan Inspeksi

5.2 Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang
digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan
Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi
dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai prosedur perawatan
berkala, Lampiran 5.2, Tanya ke mekanik

5.3 Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan
kecelakaan kendaraan ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai prosedur Penggunaan
Transportasi, Lampiran 5.3

ELEMEN 6 : Pemantauan Implementasi Dan Kinerja

6.1 Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a. Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan
pemantauan kinerja HSE ?
Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai prosedur Pemantauan dan
Evaluasi Kinerja K3L, Lampiran 5.3

b. Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda?

berikan contoh
Kami mempunyai Key Performance Indicator,
Lampiran 6.1.b

c. Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan

setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya
kepada :
i) Manajemen pusat Anda ?
ii) Karyawan lapangan ?

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

 Lampirkan bukti/prosedur Kami mempunyai Prosedur Ketidaksesuaian dan
NCR, Lampiran 6.1.c

d. Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi

kinerja HSE ?
Lampirkan bukti
Sudah Belum

6.2 Program Keselamatan

a. Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri ?
Lampirkan bukti
Ya Tidak Ya, pada Lampiran 6.2.a
Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.

b. Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara

kerja yang aman ?
Ya Tidak Ya, pada Lampiran 6.2.b
Kalau iya, berikan rincian

6.3 Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan

Pemberitahuan Larangan yang bersifat Hukum
Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau
pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat
hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam
HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah
undangundang HSE selama lima tahun terakhir ini ?
Pernah Tidak
Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

6.4 Catatan Kinerja HSE

a. Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda
untuk lima tahun terakhir ?
Ya Tidak Ya, pada Lampiran 6.4.a
Berikan yang berikut ini :
- Jumlah korban
- Lost Time Injuries
- Kasus kehilanganHari Kerja
- Kasus Tindakan Medis
- Restricted Work Day Cases
- Fatal Accident Rate
- Lost Time Injury Frequency
- Total Recordable Incident Rate for each year
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam
lembaran terpisah.
Terlampir pada Lampiran 6.4.a

b. Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?

Lampirkan bukti/prosedur Terlampir pada Lampiran 6.4.b

c. Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?

Lampirkan bukti/prosedur Terlampir pada Lampiran 6.4.c

d. Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau ? oleh siapa ?

Lampirkan bukti/prosedur minimal 6 bulan sekali Terlampir pada
Lampiran 6.4.d

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

6.5 Investigasi dan Pelaporan
a. Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan
tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat
kerja ?
Ya Tidak Ya, pada Lampiran 6.5.a
Kalau Ya lampirkan

b. Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang

terjadi di tempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ?
Lampirkan bukti/prosedur Disosialisasikan Lewat HSE Board dan Rapat HSE,
Lampiran 6.5.b

c. Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near

miss) dilaporkan ?
Ya Tidak Ya, pada Lampiran 6.5.a
Kalau Ya lampirkan

d. Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir

Tidak ada

ELEMEN 7 : Audit Dan Kaji Ulang

a. Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE
Ya Tidak Kami mempunyai prosedur internal
audit, Lampiran 7.a
Kalau Ya lampirkan

b. Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit

mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor
?
Lampirkan bukti/prosedur Lampiran 7.b

c. Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit?

Ya Tidak Hasil internal audit 2013, Lampiran
7.a
Bidang auditing mana yang dicakup ?
Lampirkan bukti/prosedur

d. Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen

melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ?
Lampirkan bukti/prosedur
Prosedur tinjauan ulang manajanen dan hasilnya, lampiran 7.d

ELEMEN 8 : Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)

Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ?
Ya Tidak Lampiran 8

Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat ?

Ya Tidak Lampiran 8

Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.

Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur
komando dalam keadaan darurat. Lampiran 8

Form CSMS PT. PERTAMINA EP

ELEMEN 9 : Manajemen HSE - Ciri Tambahan
a. Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam
organisasi yang relevan dengan industri, perdagangan, dan
pemerintahan.
Lampirkan bukti Sertifikat asosiasi dan keanggotaan, Lampiran 9.a

b. Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak
dicantumkan di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner. Lampirkan
Kami telah disertifikasi OHSAS 18001:2007 dan ahli K3 umum, 3 staff safety
tidak mempunyai AK3 Umum, Lampiran 9.b

Form CSMS PT. PERTAMINA EP