KETERANGAN UMUM

1. Nama Perusahaan :
Alamat :
Telp/Fax :
2. Pejabat Nama Lama Bekerja di Perusahaan
Pimpinan
Wakil Pimpinan
3. Berapa tahun organisasi Anda berusaha dengan nama perusahaan yang sekarang ?
6 (Enam) Tahun
4. A. Nama Perusahaan Induk : KOPERASI DARUSSALAM INDAH
Kota : Prabumulih Negara : Indonesia Kode Pos :
Anak Perusahaan : -
B. Nama Perusahaan Prinsipal
Kota : - Negara : - Kode Pos : -
5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)
6. Kontak untuk keterangan asuransi

Jabatan : Telepon : Fax :

7. Penanggung Asuransi

Nama : Jamsostek Jenis Asuransi : Telepon :

8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasiasuransi untuk karyawan Ya Tidak

9. Kontak untuk Permintaan Penawaran

Jabatan : Telepon : Fax :
10. Formulir Pra kualifikasi diisi dan ditandatangani oleh Nama :

Tanda Tangan
Jabatan : Ketua Telepon : Fax :

ORGANISASI
11. Bentuk Usaha Firma Perseroan Terbatas Lain-lain
12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda
subkontrakkan kepada pihak lain :

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

13. Pekerjaan - pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)
Pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (Rp) Kontak Pelanggan Telepon

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam 3 tahun terakhir

pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (Rp) Kontak Pelanggan Telepon

Apakah Perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum
15. tuntas ?

Jika Ya, harap Lampirkan rincian Ya Tidak

Apakah anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena
16.
tuntutan hukum
 Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor
Check List Sistem Rating – Pra Kualifikasi

Nama Perusahaan KOPERASI DARUSSALAM INDAH

Nama Pekerjaan Jasa Borong Kecil

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan

a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE ?
Dalam rangka untuk mengendalikan terlaksananya sistem managemen HSE dalam
perusahaan Senior Manager melaksanakan inspeksi HSE secara berkala di
lingkungan perusahaan , dikarenakan senior managemen juga bagian dari tim
managemen HSE, yang dipimpin oleh Ketua Koperasi selaku pimpinan tertinggi
perusahaan.
b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ?
Adanya kebijakan HSE tertulis dan telah di ACC oleh Ketua Koperasi selaku pimpinan
tertinggi perusahaan, secara otomatis semua tingkat organisasi berkomit
melaksanakan kebijaksanakan HSE tersebut sebab HSE termasuk dalam penilaian
kinerja seluruh tingkat dalam organisasi
c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah
HSE ?
Melaksakan Safety Meeting setiap hari senin dan jum’at jam 07.00 WIB. Dan saat
safety Meeting mempromosikan budaya positif organisasi.

Bukti Ref.
Dokumen foto dan absensi

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi

2.1. Kebijakan dan Dokumen HSE
a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijkan HSE ?
Ya Tidak
Bukti Ref.
Pamflet, Selebaran, Foto-foto Safety Meeting, Buku Pedoman
 b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE
dalam organisasi Anda ?
Tanggung jawab pelaksanaan HSE berada di perusahaan selaku pimpinan tertinggi,
akan tetapi setiap pekerja bertanggung jawab penuh terhadap HSE di lokasi kerjanya
masing-masing yang dipantau oleh tiap-tiap Supervisor.

Bukti Ref.
Struktur Organisasi HSE
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan HSE yang sedang di jalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana
karyawannya bekerja ?

Ketua Operasi

3.1. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan

a) Jelaskan secara rinci metoda – metoda yang Anda gunakan sebagai sumber
pernyataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda
Pimpinan tertinggi menunjukan komitmennya dengan menjadi role model bagi
karyawannya dalam implementasi HSE di setiap kegiatan. Pimpinan tertinggi
mensosialisasikan kebijakan HSE secara berkala kepada semua karyawan.

Bukti Ref.
Rapat Manajemen
b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai
perubahan kebijakan HSE ?
Jika ada perubahan dalam kebijakan HSE disosialisasikan dalam meeting
managemen dan manager mensosialisasikan kepada bawahannya di bagiannya
masing- masing, untuk diterapkan di setiap lokasi kerja. Kemudian untuk lebih
spesifikasi maka, dilengkapi dengan pembuatan pamflet, selebaran, dan buku
pedoman untuk kebijakan HSE yang baru

Bukti Ref
Pamflet Kebijakan Baru, Selebaran HSE, dan Buku Pedoman

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimana keterlibatan managemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan
dan pemantauan?
Pihak managemen ikut serta dalam penentuan tujuan setiap kebijakan HSE yang
dibuat, dan hal tersebut dikoordinasikan dalam rapat managemen.
Sedangkan untuk pemantauannya dilaksanakan setiap pekerja terutama Pengawas-
Pengawas lapangan.
 b) Apakah Anda punya organisasi HSE ? Ada Tidak
Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.

Bukti Ref.
Struktur Organisasi HSE
c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan
mengkomunikasikan HSE secara efektif ?
Struktur perusahaan satu – kesatuan dengan struktur HSE, sehingga memudahkan
untuk mengelolah dan mengkomunikasikan kebijakan HSE. Struktur HSE dibuat
dengan struktur organisasi yang sederhana dengan maksud mengefektifkan
komunikasi, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan HSE

Bukti Ref
Struktur Organisasi HSE
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE ?
Managemen HSE melaksanakan rapat minimal 1 bulan sekali yang wajib dihadiri oleh
tim managemen, perusahaan, tim HSE.

Bukti Ref
Foto Rapat Managemen HSE

3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manager/ Pengawas/ Petugas Senior Lapangan/

Penasihat HSE
Apakah para manager dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan,
memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan
formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanakan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan – persyaratan HSE ?
Sudah Belum
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan
lamanya kursus
3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industr, dan untuk
menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ?

Seluruh pekerja diberikan ringkasan sosialisasi keselamatan untuk melaksanakan

pekerjaan, dan disosialisasikan saat rapat managemen & Safety Breafing.

Bukti Ref
Selebaran
 b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE
Anda ?
- Kebijakan dan aturan HSE disosialisasikan kepada karyawan yang baru masuk
- Setiap safety breafing kebijakan & aturan HSE selalu dibacakan / dikomunikasikan
- Setiap subkontraktor harus mempunyai standart & pedoman HSE
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima
informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatihan apa
yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui
semua persyaratan – persyaratan perusahaan?

Karyawan mendapat sosialisasi terhadap kebijakan dan ketentuan HSE perusahaan

Pengawas pekerja / karyawan memberikan safety breafing sebelum pekerjaan dimulai
kepada pekerja ( karyawan ).
Untuk pekerjaan spesifik karyawan kontraktor dan subkontraktor diwajibkan memiliki
sertifikat keahlian pekerjaan terkait.
d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? jika pelatihan
dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan.
Agar pengetahuan HSE karyawan selalu up to date maka setiap bulan sekali
karyawan mengisi quesioner HSE untuk mengevaluasi pengetahuan karyawan
tentang healty safety HSE personel. Baru kemudian tim HSE memberikan selebaran
HSE baru keseluruhan karyawan

Sedangkan pelatihan in-house di perusahaan belum ada.

3.4. Pelatihan Khusus
a) bagaimana Anda telah mengidentifikasikan lokasi di dalam operasi Anda dimana
pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ?
Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan.

Belum Ada

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia
atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasikan,
dinilai dan diatasi ?
Tim HSE khususnya KA keselamatan kerja & kesehatan melakukan identifikasi
(menguji) zat tersebut dengan teknik – tekniknya kemudian mengatasinya jika
memang berbahaya.
3.5. Karyawan yang mempunyai kemampuan HSE – Pelatihan Tambahan
Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang
ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ?
Ya Tidak
Formal kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ? Jelaskan
3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain
a) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan HSE
Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan – perusahaan yang anda kontrak ?
Setiap PO dan subkontraktor harus dilengkapi dengan standar HSE dan perusahaan
mereka masing-masing
b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor
Anda ?
Di saat akan ditandatanganinya PO dari kedua pihak.
c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan
diperiksa ?
- Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.
- Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.
- Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
- Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada
- Subkontraktor melampirkan sertifikat pelatihan HSE yang telah diikuti setiap
karyawan di uji kemampuan HSE nya.
- Karyawan subkontraktor memahami komitmen, kebijakan tujuan & standar
perusahaan kita, bisa dilihat dari kelengkapan HSE perusahaan mereka
- Rencananya melakukan kerja sama mengenai suatu pekerjaan yang akan
dilaksanakan dalam suatu proyek tersebut
a) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.

3.7. Standar
a) Apakah Anda memiliki Standard HSE
Ya Tidak
Bukti Ref
Buku Pedoman HSE
 b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan ?
Evaluasi dan Pengendalian adalah strategi yang digunakan untuk memantau
pelaksanaan standar HSE
c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang
mungkin berlaku bagi aktivitas Anda ?
Standar –standar industri dan aturan baru HSE kita dapat dari internet ataupun dari
data perusahaan yang kita miliki.
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar
HSE ?
Ya ada, dalam struktur HSE yang ada bertanggung jawab dalam membuat,
memperbaiki, dan menyebarkan standar HSE.

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh

Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai,
mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ?

Setiap sebelum melaksanakan pekerjaan dilakukan Safety Meating dan tiap pekerjaan
selalu membuat Job Safety Analfisis (JSA) untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi &
mengurangi setiap bahaya yang ada dalam suatu pekerjaan

Bukti Ref
JSA Pekerjaan
4.2. Paparan terhadap Pekerja
Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau
unsur-unsur fisik ?

Perusahaan mengefektifkan sistem pengendalian untuk memantau pekerja terhadap

bahan kimia / Unsur – unsur fisik dalam implementasikan Job Safety Analfisis, yang
penanggung jawab adalah supervisor tiap – tiap bidang
4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial
Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul
seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. Dalam pekerjaan mereka ?

Dilaksanakan Safety Breafing sebelum bekerja dan pembuatan Job Safety Analfisis tiap
bidang pekerjaan bertujuan untuk penanganan bahaya yang potensial. Selain itu kami
membuat rencana (prosedur) tanggap darurat
4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)
a) Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian
protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan
untuk kegiatan-kegiatan khusus ?

Memberikan alat pelindung diri (APD) Standar kepada pekerja

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment
(APD/PPE)yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar APD/PPE untuk
lingkup kerja ini
Bukti Ref
Daftar Distribusi alat pelindung diri (APD)
c) Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE ?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutny.
Bukti Ref
Daftar Inventaris Perusahaan dari Foto Pelatihan
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan
dan dijaga
Ya Tidak

Pada saat Safety Breafing para pekerja harus memakai alat pelindung diri (APD) dan
setiap pekerja yang berada dilokasi diharuskan memakai APD yang mana dipantau
oleh supervisor disetiap lokasi
4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)
a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penangan
limbah ?
Sistem Bioremediasi
b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?
Ya Tidak
c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah
yang melebihi untuk terakhir. Lampirkan copy laporan yang di kirim ke pemerintah
Tidak ada
d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah
Ya Tidak
e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?
Ya Tidak
 f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau
bahan berbahaya lainnya ?
Ya Tidak
Bukti Ref
Prosedur pelaporan tumpahan minyak dan bahan bahaya lainnya (dalam pedoman )
g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau
bahan berbahaya lainnya ?
Ya Tidak
Prosedur pembersihan tumpahan minyak dan bahan bahaya lainnya (dalam
penanganan limbah dengan sistem bioremidiasi)
h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan
?
Mobil mesin las
i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan
bagaimana dengan pengalamannya ?
Manager HSE Koperasi Darussalam Indah
4.6. Kesehatan Industri (Industri Hygiene)
a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ?
Ya Tidak
Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ?
- Mematuhi semua hukum dan peraturan dalam bidang lingkungan hidup dan k3 di
masing-masing Perusahaan
- Meningkatkan kinerja lingkungan dan k3 secara berkesinambungan untuk
mencapai nihil kecelakaan kerja dan nihil emisi bahan beracun dan berbahaya
- Merancang dan mengoperasikan semua pabrik dan fasilitas kami dengan dengan
memperhatikan kelestarian lingkungan dan k3 karyawan kami dan masyarakat
luas
- Mengembangkan dan menghasilkan produk-produk yang dapat diproduksi,
didistribusi, digunakan dan didaur ulang atau dibuang secara aman dan ramah
lingkungan
- Mengadakan diskusi terbuka mengenai pelaksanaan dan kinerja lingkungan dan
k3
- Berperan secara aktif dalam program peduli lingkungan Responsible Care dan
inisiatif lainnya dilokasi – lokasi dimana kami beroperasi.
b) Apakah Anda mempunyai penilaian resiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi
bahaya ditempat kerja ? jelaskan proses ini.
Ya Tidak
Setiap pekerjaan kita selalu membuat Job Safety Analfisis (JSA) Yang bertujuan
mengidentifikasi bahaya ditempat kerja

c) Jika Anda mendatangkan bahan / Zat berbahaya ketempat kerja, jelaskan proses
yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya ?
 - Memastikan bahwa barang yang kita bawa itu dalam keadaan aman dan baik
- Melakukan pengecekan terhadap bahan atau zat berbahaya tersebut apakah
dalam kondisi bertekanan tinggi
- Memastikan tempat yang akan digunakan untuk meletakkan bahan atau zat yang
berbahaya tersebut

4.7. Obat – obatan dan Minuman keras

Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam
organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan
karyawan dan pengujian acak ?
Ya Tidak

Ya, karena salah satu aturan perusahaan yang memastikan bahwa kondisi karyawan
dalam keadaan sehat sehingga dapat bekerja dengan baik.

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Buku panduan HSE dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi
yang sesuai dengan aturan – aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja
HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut
perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ?
Ya Tidak
Bukti Ref :
Pedoman Bekerja di Ketinggian, Pedoman Berkendaraan, Pedoman Tanggap Darurat dll.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda ?

Dengan cara setiap lokasi kerja ada pengawas (Supervisor), agar Keselamatan kerja para
karyawan di lapangan dapat dijamin keselamatannya.
5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan
Bagaimana anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan
diwilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan,
disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, di awasi dan dirawat dengan benar dan
didalam kondisi kerja yang baik?
Servis kendaraan 1 bulan sekali, dan melengkapi surat-surat kendaraan
5.3. Penanganan dan perawatan keselamatan transportasi
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk mencegah kecelakaan
kendaraan?
Untuk menghindari kecelakaan lalu lintas, sebaiknya :
- Jangan paksakan mengemudikan kendaraan bila secara fisik dan atau psikis tidak
nyaman
- Jangan paksakan mengemudikan kendaraan bila kendaraan kurang beres
- Hindari jalan yang rawan kecelakaan atau mengundang bahaya, kecuali anda
sesangat mahir dalam prediksi dan penanganan resiko alias manajemen resiko.
- Jangan mengendarai kendaraan dalam cuaca yang tidak medukung

ELEMEN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen HSE dan pemantauan kinerja dalam aktivitas kerja
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan
pemantauan kinerja HSE?
Tim HSE melakukan survey lapangan ke para pekerja tiap satu bulan sekali dan tiap
harinya diawali oleh pengawas lapangan
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda ; berikan
contoh?
Kriteria kinerja yang dilakukan oleh adalah Pro Aktif contohnya adalah adanya
tanggap darurat dalam sistem keselamatan kerja perusahaan
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil
dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada :
i. Manajemen pusat Anda?
ii. Karyawan Lapangan?

i. Laporan Kinerja HSE

ii. Laporan harian HSE yang dilaporkan oleh
supervisor, jika ada pelanggaran
peraturan HSE oleh kerjasama
 e) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE ?
Sudah Belum

6.2. Program Keselamatan

a) Apakah Anda menyelenggarakan safety Meeting ditempat Anda sendiri ?
Ya Tidak Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.
Safety meeting dilaksanakan minimal satu minggu 2 kali yaitu hari senin dan hari
jum’at
Bukti Ref
Foto dan absensi
b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang
aman ?
Ya Tidak
Kalau iya, berikan rincian

Sebelum dilaksanakan pekerjaan selalu dilaksanakan safety breafing cara kerja

aman juga disosialisasikan melalui safety meeting setiap bagian
Bukti Ref
Foto dan Absensi
6.3. Insiden / Kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan, dan pemberitahuan larangan
yang bersifat hukum
Pernakah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan
larangan dalam hal insiden / kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan
nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum
lainnya atau diperkarakan dibawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini ?
Pernah Tidak
Jika jawaban Anda pernah, berikan rinciannya
6.4. Catatan Kinerja HSE
a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk
lima tahun terakhir ?
Ya Tidak Jika ya, berikan yang berikut ini :
- Jumlah korban
- Lost time injuries
- Kasus kehilangan hari kerja
- Kasus tindakan medis
- Restricted work day cases
- Fatal accident rate
- Lost time injury frequency
- Total record dable insident rate for each year
Sertakan difinisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah diatas dalam lembaran
terpisah.
 b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?
Setiap pekerja yang membutuhkan pertolongan medis, diberi surat pengantar ke
klinik dan surat tersebut didokumentasikan. Dan itu merupakan bukti bahwa sangat
memperhatikan kesehatan karyawan

c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?

Kinerja lingkungan didokumentasikan dengan menfoto perkembangan lingkungan di
lokasi pekerjaan
d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda di tinjau ? oleh siapa ?

Dalam satu bulan sekali kinerja HSE ditinjau oleh ketua

6.5. Investigasi dan Pelaporan
a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
insident, kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja ?
Ya Tidak kalau ya lampirkan
Bukti Ref.
Prosedur investigasi dan pelaporan dalam tanggap darurat
b) Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insident yang relevan yang terjadi
ditempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ?
Bukti Ref.
Hasil investigasi dari perusahaan lain dikomunikasikan ke karyawan saat safety
breafing dengan tujuan menambah wawasan karyawan terkait healty safety
enviorement
c) Apakah pelajaran keselamatan dari kecelakaan yang hampir terjadi (nearmiss)
dilaporkan ?
Ya Tidak
d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir
Belum Ada

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG

a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE
Ya Tidak
b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai
tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ?
Belum Ada
c) Apakah rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ?
Ya Tidak
Bidang auditing mana yang dicakup ?
 d) Bagaimana efektivitas aditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit ?
Belum Ada

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE

PROCEDURE)
Apakah Anda pempunyai rencana tanggap darurat ?
Ya Tidak
Apakah Anda mempunyai organisasi keadaan darurat ?
Ya Tidak
Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan
darurat

Organisasi tanggap darurat menjadi satu kesatuan dengan struktur organisasi HSE.
Ref.
Prosedur tanggap darurat dalam pertolongan pertama gawat darurat

Elemen 9 : MANAJEMEN HSE – CIRI TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang
relevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan.

Perusahaan bersifat kekeluargaan dan menyerap tenaga kerja harian lepas yang cukup banyak,
dengan selalu mengedepankan kesehatan, keselamatan, dan lingkungan.

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan
didalam tanggapan Anda terhadap kuesioner.
Ya Tidak