Doc. No. : FM-TSM-HSE-8.1.

3-02 PT TRAMPIL SISTEM MANAJEMEN

Revision : 00 TRAINING AND MANPOWER SUPPLY

Date : FM-TSM-HSE-8.1.3-02 SISTEM MANAJEMEN TERPADU

Page : 1 of 1 LAPORAN TES DAN UJI KELAYAKAN OPERASIONAL

LAPORAN TES DAN UJI KELAYAKAN OPERASIONAL

INFRASTRUKTUR SELESAI OVERHOULE / MODIFIKASI / PROYEK

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pengujian spesifikasi dan kelayakan operasi infrastruktur yang
telah selesai overhoule/ modifikasi/ proyek seperti dibawah ini :

1. Nama Infrastruktur : ………………………………………………….

2. Spesifikasi Teknik :
a. ………………………………………………….
b. ………………………………………………….
c. ………………………………………………….
d. ………………………………………………….
e. ………………………………………………….
f. ………………………………………………….
Dengan hasil LAYAK / TIDAK LAYAK OPERASI

Spesifikasi Pengujian :

NO. KRITERIA PENGUJIAN STANDARD PENGUJIAN KETERANGAN

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diuji oleh :

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :