Pada Hari ini ........... , Tanggal ....... Bulan ................ Tahun 2022 Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Eko Prasetya : Tenaga Teknik PT. Super Power Teknindo
2. ................................ : Tenaga Teknik ..............................................
Bersama sama Telah melaksanakan dan mendampingi pemeriksaan dan pengujian pada instalasi
(Distribusi/Pemanfaatan/Pembangkit) sebagai berikut:
No URAIAN KETERANGAN
1. Umum-Pendahuluan :
2. Detail Instalasi (Rancangan SLO) :
3. Pemeriksaan Dokumen :
4. Pemeriksaan Kesesuaian Desain :
5. Pemeeriksaan Visual - Pemeriksaan Utama dan alat :
bantunya mesin
6. Pemeriksaan Visual - Pemeriksaan utama dan alat :
bantunya generator
7. Pemeriksaan Visual - Peralatan utama dan alat :
bantunya - Transformator
1|P ag e
LEMBAGA INSPEKSI TEKNIK KETENAGALISTRIKAN
No URAIAN KETERANGAN
19. Evaluasi Hasil Uji Peralatan dan Sistem - Peralatan :
utama dan alat bantunya - Mesin dan Alat Bantunya
2|P ag e
LEMBAGA INSPEKSI TEKNIK KETENAGALISTRIKAN
No URAIAN KETERANGAN
34. Pengujian Unit - Uji tanpa beban (no load test) :
3|P ag e
LEMBAGA INSPEKSI TEKNIK KETENAGALISTRIKAN
Catatan:
Kesimpulan:
Dari Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Pembakit Listrik Tenaga Diesel ( PLTD ), Dapat disumpulkan
bahwa Instalasi Pembakit Listrik Tenaga Diesel ( PLTD ) yang dimiliki oleh :
.................................................................. Yang berlokasi di : ......................................................................
Telah terpasang dengan baik dan berfungsi dengan normal sehingga layak operasi.
Demikian Acara Kesepakatan Ini dibuat,dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat
dipertanggung jawabkan :
4|P ag e