PT MEMIONTEC INDONESIA

MEMBRANE IONEXCHANGE TECHNOLOGY

PERMOHONAN IJIN KERJA

No.: Tgl: ….. / ….. / .......
IJIN MELAKUKAN PEKERJAAN:
1. Lokasi pekerjaan yang akan dikerjaan: .....................................................................................................................................
2. Rincian kegiatan yang akan dilakukan:
2.A: ………………………………………………………….. 2.D: …………………………………………………………...
2.B: ………………………………………………………….. 2.E: ……………………………………………………………
2.C: …………………………………………………………... 2.F: ……………………………………………………………

3. Sebutkan peralatan/hand tool/portable dan sumber tenaga yang dilakukan:

3.A: ……………………………………. 3.D: ……………………………………. 3.G: …………………………………….
3.B: ……………………………………. 3.E: ……………………………………. 3.H: …………………………………….
3.C: ……………………………………. 3.F: ……………………………………. 3.I: …………………………………….

4. Sebutkan jalur yang terganggu dan pengalihan/alternative jalan jikalau diperlukan: ……………………………………………
5. Alat berat yang digunakan (jumlah): ……………………………………………………………………………………………..
6. Periode:
6.A. Dari: ………………….. Jam: …………………………..Tgl: ……………. / ……………… / ……………………………...
6.B. Sampai: ………………. Jam: ………………………….. Tgl: ……………. / ……………… / ……………………………...
7. Nama Area Supervisor yang mengeluarkan persetujuan:
Nama: ……………………Jam: ……………………………Tgl:……………. / ……………… / ……………………………...
8. Ijin Kerja keluar terlampir:
NO. IJIN KERJA ADA TIDAK ADA
Ijin Kerja Panas (Hot Work Permit)
Ijin Kerja Lembur/Kerja Malam (Over Time and Night Shift Work Permit)
Job Safety Analysis (JSA)

Lain-lain: ………………………………………………………………………………

JABATAN TANGGAL NAMA TTD CATATAN

Diminta oleh: Area Supervisor
Diperiksa oleh: Area Supervisor
HSE Supervisor
Disetujui oleh: HSE Manager
Site Manager
 PT MEMIONTEC INDONESIA
MEMBRANE IONEXCHANGE TECHNOLOGY

PERMOHONAN IJIN KERJA PANAS

HOT WORK PERMIT

Dari : Tanggal ……. / …….. / ……… Jam …… : …….

Sampai : Tanggal ……. / …….. / ……... Jam …… : …….
Lokasi : ………………………………………………………

Pekerjaan: ………………………………………………………………..

Hasil
No. Daftar Periksa Catatan
Ya Tidak
A
1 Sewers, drains, galian jarak 15 m dari tempat kerja sudah ditutup.
2 Material mudah terbakar sudah dipindahkan dari tempat kerja.
3 APAR sudah tersedia.
4 Penjaga kebakaran stand by.
5 Peralatan pengelasan sudah diberi pertanahan (grounding)
6 Apakah ekses dari ijin kerja terhadap lingkungan sudah teratasi.
7 Apakah mesin diesel, compressor udara sudah ditempatkan pada
tempat yang aman.
8 Apakah penempatan tabung gas sudah tersedia dengan posisi yang
aman.

B Apakah telah dilakukan:

1 Isolasi listrik dan pemasangan kabel.
2 Isolasi dari sumber tenaga lain.

C Apakah arah angin sudah diperhitungkan.

Diperlukan uji gas.

INSTRUKSI KHUSUS:

Pakaian Pelindung dan Peralatan

Gas Test Combustble Toxic O2 Deficyency
Keselamatan yang diperlukan
Pembacaan
Waktu
Tanda Tangan

Note:
Sudah dilakukan pemeriksaan dilapangan dan dinyanyatakan bahwa pekerjaan sudah bisa dilanjutkan.

JABATAN TANGGAL NAMA TTD CATATAN

Diminta oleh: Area Supervisor
Diperiksa oleh: Area Supervisor
HSE Supervisor
Disetujui oleh: HSE Manager
Site Manager
 PT MEMIONTEC INDONESIA
MEMBRANE IONEXCHANGE TECHNOLOGY

PERMOHONAN IJIN KERJA LEMBUR

OVERTIME WORK PERMIT

DIBERIKAN KEPADA MULAI JAM …………………… SAMPAI JAM …………..

JUMLAH PEKERJA ………………………ORANG

(DAFTAR TERLAMPIR)
PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
LOKASI…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...

LEMBAR PEMERIKSAAN/SAFETY PERFORMANCE

No. Lembar Periksa/Safety Performance Ada Tidak Ada Tidak Dipakai Catatan
1 Ijin melakukan pekerjaan baru.
2 Ijin Kerja Panas / Dingin / Galian.
3 Ijin Radiography
4 APD/APD/APAR
5 Penerangan.
6 Rambu-rambu scotchlite.
7 Barricade Tape.
8 Job Safety Analysis (JSA)
9 Ijin dari instansi terkai.
10 Sosialisasi Lingkungan.
11 Lain-lain.

Diajukan oleh Diperiksa oleh

Area Supervisor HSE Supervisor

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

Tanggal 2007 Tanggal 2007

Disetujui oleh Disetujui oleh

HSE Manager Site Manager

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

Tanggal 2007 Tanggal 2007

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui
PMC Client

Nama : ……………………………… Nama : ………………………………

Tanggal 2007 Tanggal 2007