BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT

Tanggal :-
Nomor : 001/BA/IPSRS/01/2021
JUDUL BERITA ACARA
Lampiran :-

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. NAMA :
JABATAN :
2. NAMA :
JABATAN :
3. NAMA :
JABATAN :
............................................................Yang selanjutya disebut PIHAK PERTAMA.................................................................

1. NAMA :
JABATAN :
............................................................Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA....................................................................

PIHAK PERTAMA telah MENDISTRIBUSIKAN dan UJI FUNGSI ALAT berupa :

Nama Alat :
Merk :
Model :
No Seri :
Jumlah :

PIHAK KEDUA telah mengikuti Uji Fungsi Alat dan menyatakan alat tersebut berfungsi dengan baik.

Demikian BERITA ACARA ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ................................ ) ( ................................ ) ( ................................ ) ( ................................ )