FORM DATA PENUNJANG DOKUMEN LINGKUNGAN UKL-UPL

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan : Ladokgi TNI AL Yos Sudarso

2. Jenis Badan Hukum : Instansi Pemerintah

3. Alamat Kantor : Jl. Satando 25 Makassar

4. Telepon/ Faksimili : 0411 3616956

5. Nama Pemilik : Drg. Ketut Triwanto, Sp.Ort
6. Alamat : Jl. Satando 24 Makassar
7. Status Penanaman Modal
8. Jenis Usaha : Rumah Sakit Gigi dan Mulut
9. Jenis Izin/Rekomendasi yang dimiliki :

Tabel 1. Jenis Izin/ Rekomendasi yang Dimiliki

Jenis Izin/ No. dan Tanggal
No Pemberi Izin Masa Berlaku s.d.
Rekomendasi Penerbitan

Badan Perizinan 20 12 2018

Izin Kesehatan- No. 503/00189/BPTPM/ Terpadu dan
1. Mendirikan Rumah
KES/XII/2016 Penanaman Modal Kota
Sakit
Tgl 20 12 2016 Makassar

No. 503/16834/TDPPO- Badan Perizinan 16 12 2021

Tanda Daftar B/08/BPTPM Terpadu dan
2.
Perusahaan Penanaman Modal Kota
Tgl 16 12 2016 Makassar

No. 503/16543/SIUPK- Badan Perizinan Selama

Surat Uzin Usaha B/08/BPTPM Terpadu dan Perusahaan
3.
Perdagangan Kecil Penanaman Modal Kota Masih Berjalan
Tgl 16 12 2016 Makassar

Badan Perizinan 16 12 2021

No. 503/22338/IG- Terpadu dan
4. Izin Gangguan
B/08/BPTPM Penanaman Modal Kota
Makassar
B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Lokasi Kegiatan : Jl. Satando 25 Makassar

2. Penanggung Jawab : Letkol Laut (K) Drg. Ketut Triwanto Sp.Ort
3. Jabatan : Kepala Ladokgi TNI AL Yos Sudarso

Kegiatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) . menyediakan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan

a. Poliklinik Bedah Mulut
b. Poliklinik Orthodonsia
c. Poliklinik Konservasi Gigi
d. Poliklinik Pedodonsia
e. Poliklinik Periodonsia
f. Poliklinik Prostodonsia
g. Poliklinik Oral Diagnostik
2. Klinik VIP
3. Apotek
4. Pelayanan Rawat Inap
a. Ruang Paviliun Molar
b. Ruang Paviliun Kaninus
5. Pelayanan Penunjang Medis
Intalasi Farmasi
Instalasi Radiologi
6. IGD (Instalasi Gawat Darurat)
7. Pelayanan Penyuluhan Kesehatan
Penyuluhan Kesehatan dalam bentuk sosialisasi dengan berkunjung ke kantor
instansi/perusahaan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut yang
dilaksanakan 1 kali sebulan.
Untuk dapat memberikan pelayanan terbaik dan nyaman, maka Rumah Sakit
. Makassar membagi beberapa ruang dalam gedang tersebut sebagai
berikut :

Tabel 1.b. Jenis Penggunaan Lahan Lokasi Rumah Sakit

Luas Areal
No Jenis Penggunaan Keterangan
M2 %

Sebelum Pengembangan

1 Klinik Rawat Jalan 200 40

2 IGD 30 6

3 Perkantoran 100 20

Setelah Pengembangan

1. Klinik Rawat Jalan 300 60

2. Ruang Rawat Inap 60 12

4. Kamar Operasi 80 16

Total luas lahan 500 100

(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Tabel 2. Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan

Rumah Sakit Makassar
Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan

Klasifikasi Pekerja WNI

Pria Wnt Jlh WNA SD SLTP SLTA AK/PT
Umum Lokal

1. Direktur 1 1 1 1

2. Admistrasi 3 7 10 10 4 6

3. Accounting 3 3 3 2 1

4. Sales/ Marketing 1 1 1 1

5. Perawat 10 26 36 36 16 20
 6. Front Office 1 3 4 4 1 3

7. Umum -

8. Analisis -

9. Dokter Gigi 7 5 12 12 12

10. Security -

Jumlah 67 - - -

Sumber: ..

(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Tabel 3 Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan Rumah Sakit ..................

Jumlah
Asal/
No Jenis Pekerjaan Tenaga Pendidikan
Domisili
Kerja

1 Direksi

Direktur 1 S1 Lokal

2. Dokter Spesialis Purna Waktu (Home Dokter) 9 S2 Lokal

3. Dokter Spesialis Paruh Waktu - S2 Lokal

4 Penanggung Jawab Bagian Medis 1

Pelaksana untuk Rawat Inap dan Rawat

5
Jalan
 Bidan -

Perawat 3

Pekarya/suster -

6 Penunjang Medis Gizi

Ahli Gizi - D3 -Gizi Lokal

Pegawai bagian dapur 1 SMU Lokal

7 Kepala Tata Usaha 1 SMU Lokal

8 Bagian Kantor/Administrasi

Staf Kantor Bagian Keuangan 1 S1 Akuntansi Lokal

Staf Kantor Bagian Administrasi 1 S1 Ekonomi Lokal

Staf Kantor Bagian Administrasi 2 D3 Manajemen Lokal

Kasir dan Adminitrasi 2 SMU Lokal

9 Bagian Umum

Pegawai Bagian Laundry - SMU Lokal

Pegawai Bagian Cleaning Service - SMU Lokal

Security - SMU Lokal

Sopir 2 SMU Lokal

Total 24

Sumber : Rumah Sakit

(Tabel di atas bias di tambahkan sesuai kebutuhan

Tabel 4. Jenis Pelayanan dan Perawatan Rumah Sakit

No Jenis Pelayanan Hari Pelayanan Jam Pelayanan Keterangan

Sebelum Pengembangan

1. Instalasi Gawat Darurat Senin - Minggu 00.00 24.00

2. Poliklinik Oral Diagnostik Senin - Sabtu 08.00 14.00

3 Poliklinik Bedah Mulut Senin Sabtu 08.00 14.00

4. Poliklinik Periodonti Senin Sabtu 08.00 14.00

5. Poliklinik Konservasi gigi Senin Sabtu 08.00 14.00

6. Poliklinik Ortodonti Senin Sabtu 08.00 14.00

7. Poliklinik Prostodonti Senin Sabtu 08.00 14.00

8. Poliklinik Pedodonsia Senin Sabtu 08.00 14.00

Setelah Pengembangan

1. Rawat Inap Senin - minggu 08.00 08.00

Kamar Operasi Bedah

2. Senin - Jumat 08.00 12.00
Mulut

3. Laboratorium Teknik Gigi Senin - Jumat 08.00 14.00

Sumber:.

(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Tabel 5. Fasilitas Rumah Sakit

No Jenis Peralatan Jumlah (Unit) Asal

I. Peralatan Medis

Dental Unit 12

Instrumen Dasar 120

Instrumen Extraksi Gigi 30

 Instrumen Penambalan 20

Instrumen Prostodonsia 10

Instrumen Ortodonsia 3

Instrumen Pedodonsia 10

Instrumen Periodonsia 4

II Peralatan Penunjang

Alat Radiologi 1

Lab Teknik Gigi 1

Apotek 1

III Ruang Perawatan

Klinik Rawat Jalan 9

IGD 1

Rawat Inap 2

Sumber: ..
(Tabel Ditambahkan dan dikurangi sesuai dengan kondisi sebenarnya)

Tabel 6. Energi Listrik yang digunakan Rumah Sakit ..

Kapasitas
Jenis Energi Pemakaian / Bulan Sumber
Terpasang

Sebelum Pengembangan

Listrik PLN PLN

Listrik Genset Genset

 Setelah Pengembangan

Listrik PLN PLN

Listrik Genset Genset

<Sebutkan jumlah genset dan kapasitasnya.>

Tabel 7. Penggunaan Air pada Rumah Sakit ..

Volume Sumber
Durasi
No. Jenis Pemakaian Pemakaian
Pemakaian PDAM Air Tanah
(m3/hari)

1. Proses Kegiatan Laboratorium +

2. Kebutuhan Pasien/Kamar + +

3. Kebutuhan Karyawan + +

4. Untuk Pencucian +

Total volume maksimal pemakaian air/hari

Sumber: ..

(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Tabel. 8. Alat Penunjang Keselamatan Rumah Sakit ..

No. Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah (Unit) Terpasang

APAR Dry Chemical

1. 15
Powder

2 APAR DCP

3 Hidrant -
 4 Fire Alarm -

5 Smoke Detector - -

6 Heat Detector - -

7 Sprinkler - -

8 Tandu Evakuasi -

9 Sprinkler - -

Sumber: ..

Tabel 9. Penggunaan Kendaraan Sakit

No. Penggunaan Jenis Kendaraan Jumlah (Unit) Volume/Satuan Waktu

1. Ambulance Klino Mobile 1 1

2. Operasional Mobil 2 2

Motor

Sumber: .

Tabel 10. Jumlah Fasilitas Rumah Sakit ..

No Jenis Ruang Jumlah Kamar Jumlah Tempat Tidur Keterangan

Sebelum Pengembangan

Ruang Operasi 1 -

Ruang Rawat Inap Kelas 3 - -

Ruang Rawat Inap Kelas 2 - -

Ruang Rawat Inap Kelas 1 2 2

 Ruang Rawat Inap Kelas
-
VIP

Ruang Radiologi 1

Ruang Praktek Dokter Gigi 9

Setelah Pengembangan

Total

Sumber: .

(Data tersebut dapat Ditambahkan dan di kurangi sesuai kondisi sebenarnya)

Tolong di lampirkan Gambar IPAL dan Kapasitasnya

Volume limbah Padat :

(
- Ukuran Kontainer Sampah :
- Jumlah Kontainer Sampah
)

Volume Limbah B3
(
- Ukuran TPS Limbah B3
- Volume Incenerator

- Lampirkan Neraca Limbah B3 rata-rata perbulan

Selain penggunaan Incenerator untuk penangan limbah B3 / Medis

Apakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengankutan Limbah B3
Jika ada..dilampirkan Surat Kerjasamanya

Tolong Dilampirkan (Yang masih berlaku)

- SITU
- SIUP
- TDP
- HO/Gangguan
- Izin Penyelanggara Layanana Kesehatan (RS)
- KTP Pemilik/Direktur