REGULASI

1. Ijin Berusaha
2. Ijin IPAL
3. Ijin Transporter B3
4. SK kebijakan MFK
5. SK penetapan tim K3rs & uraian tugas
6. Pedoman kerja tim k3rs
7. Program kerja tim k3rs

NO STANDAR URAIAN EP URAIAN DOKUMEN YANG DIMAKSUD NILAI

1 1 Rumah sakit mematuhi 1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen (R) Kebijakan tentang manajemen fasilitas dan keamanan
persyaratan sesuai dengan Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin Lampiran
peraturan perundang- a) – j) pada gambaran umum Dibuat ketentuan dari masing2 program :
undangan yang berkaitan 1. Kepemimpinan dan perencanaan
dengan bangunan, Dst..
prasarana dan peralatan 2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi (D) ijin berusaha  cari konsepnya bgm, ijin oprasional OK
medis rumah sakit. yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan (D) ijin IPAL  2017 – 28 agutus 2022 (ptsp)
perundang-undangan (D) ijin transporter limbah B3 (28 agustus 2022)
3 Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan (D) RKA RS tentang Konten MFK
anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah
sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
2 2 Rumah Sakit menetapkan 1 Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab (R) SK penetapan tim K3RS
penanggungjawab yang MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman - ketua ketua tim/komite  pak ilham  koordinasi , memimpin tim
kompeten untuk dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan - sek  pak yusdi  administrasi tim, laporan tim
mengawasi penerapan keselamatan di lingkungan rumah sakit. 1. Keselamatan (pasien, staf, keluarga pasien, lingkugan sekitar) ;
manajemen fasilitas dan  perawat / dokter  dr. Eza
keselamatan di rumah
2. Keamanan;  security  Pak Iskandar + husniah
sakit.
3. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3;
 sanitasi  hariana
4. Proteksi kebakaran; security dan teknisi  sudarman
5. Peralatan medis;  teknisi  Medy
6. Sistim utilitas;  teknisi, sanitasi  pak anto
7. Penanganan kedaruratan dan bencana;  igd, ambulance 
usman
8. Konstruksi dan renovasi; dan  ppi  burhanuddin
9. Pelatihan  kepewagaian  bidan nurmi
 Uraian tugas :

2 Penanggungjawab MFK telah menyusun Program (R) panduan kerja tim k3rs
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang 1. definisi
meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan 2. ruang lingkup
3. tata laksana
- identifikasi
Penetapan prioritas penanganan
Penetapan upaya pencegahan
Sosialisasi
4. dokumentasi
Monitoring
(R) SPO dari masing2 poin tata laksana dan masing2 poin dari
program
(R) Program kerja tim K3RS
1. Keselamatan;
- Identifikasi hal2 yg perlu ditau yang berbahaya  risk
register
- Penetapan prioritas penanganan
- Penetapan upaya pencegahan
- Sosialisasi ke unit terkait
- Monitoring pelaksanaan
- Laporan & evaluasi
2. Keamanan;
3. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
4. Proteksi kebakaran;
5. Peralatan medis;
6. Sistim utilitas;
7. Penanganan kedaruratan dan bencana;
8. Konstruksi dan renovasi; dan
9. Pelatihan.
3 Penanggungjawab MFK telah melakukan (D) agustus – okt 2022 (1 bln / 3 bln)
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)
– g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan
4 Penerapan program Manajemen Fasilitas dan (D) bukti penerapan program k3 rs pada penyewa lahan 
 Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang
- berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.
3 3 Rumah sakit menerapkan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Program Manajemen keselamatan rumah sakit meliputi poin a) - c) pada
Fasilitas dan Keselamatan maksud dan tujuan.
(MFK) terkait keselamatan
di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada piminan rumah sakit
4 4 Rumah sakit menerapkan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Program Manajemen keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a) -
Fasilitas dan Keselamatan e) pada maksud dan tujuan
(MFK) terkait keamanan di
rumah sakit.
2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
surat pernyataan meliputi :
- menjaga kebersihan makanan + minuman
- menjaga kebersihan lingkungan
- menjaga keamanan
- dll
(D)
1. Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit 
bukti risk register  minta contoh di bidan risna (D)
2. Penyediaan fasilitas pendukung yang aman  objek yg ada
(O)
3. Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara
berkala  form monitoring alkes, bangunan (atap, lantai)
(D) bukti pelaksanaan pemeriksaan berkala pada staf rs
(D) risk register keselamatan 1 thn
(D) risk register masing-masing unit ep 3 dipantau dan dilaporkan
setiap 6 bulan kpd direktur
(D)
1. Identitas/Tanda Pengenal  kepegawaian  tanyakan ttg
komponen (foto, nama, jabatan/profesi/apa , dll)
- Semua staf rs (medis, perawat, bidan, nakes lainya,
nonklinis bedakan diwarnanya)
- Keluarga pasien/pengunjung
- Tamu
2. Pemeriksaan Dan Pemantauan Fasilitas
3. Pemantauan Pada Daerah Berisiko Keamanan
4. Melindungi Semua Individu
5. Menghindari Terjadinya Kehilangan, Kerusakan, Atau
Pengrusakan Barang Milik Pribadi Maupun Rumah Sakit
(D) risk register keamanan 1 thn
 register.
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register).
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
5 5 Rumah sakit menetapkan 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan
dan menerapkan B3 meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah
dilengkapi dengan eye washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
penanganan tumpahan B3
(D) sama standar 3 ep 3 / salah ketik mungkin
D) risk register masing-masing unit ep 3 dipantau dan dilaporkan
setiap 6 bulan kpd direktur
(D)
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah,
simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta
limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;  gambarnya (O)
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang
tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf
rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3
di unitnya.
(D) risk register B3 1 thn
(O)
(S)
 5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
6 5.1 Rumah sakit mempunyai 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3
sistem pengelolaan limbah
B3 cair dan padat sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
(S)
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3.
(D)
sesuai poin a) – k) pada maksud dan tujuan.
Ijin transpoter
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang
tidak bisa dibuang ke IPAL
a) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen
dengan sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan
dan dilakukan desinfeksi;
b) Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang
dilengkapi dengan sabun cair;
c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan
atau mengangkut limbah;
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir,
dan faktor lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau
bencana kerja;
g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-
lainnya;
h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta
memadai;
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan
makanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain
masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot,
serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah
harus diletakkan sedekatdekatnya dengan lokasi fasilitas
penyimpanan; dan
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan
senantiasa dalam keadaan bersih termasuk pembersihan
lantai setiap hari.

7 6 Rumah sakit menerapkan
proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang
aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap
kebakaran dan keadaan
darurat lainnya
8 7 Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan proses
pengelolaan peralatan
medik.
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai
peraturan perundang-undangan
1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a) – i) dalam
maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
2 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada maksud
dan tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan
pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
sakit
4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
proteksi kebakaran.
5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif
telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundangundangan dan didokumentasikan.
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan Form permintaan alat dari unit
peralatan medik yang digunakan di rumah sakit Form inventarisasi
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. Form pemeriksaan dan pengujian  pakai pertama atau ada masalah
Form pemeliharaan  rutin
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang SK penetapan IPSRS
kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan Kepala instalasi
peralatan medik di rumah sakit PJ alat  uraian tugasnya apa??
Pj bangunan
3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko Risk register
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak Bukti perbaikan alat
yang berwenang dan kompeten
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, Pemeliharaan
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan Pemberitahuan klo ada alat yg sudah rusak
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien Penarikan alat
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan KTC, KPC, KNC

9 8 Rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses
untuk memastikan semua
sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
10 8.1 Dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
11 8.2 Sistem utilitas rumah sakit
menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
12 8.2.1 Rumah sakit melakukan uji
coba/uji beban sumber
listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
pasien terkait peralatan medis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
sistem utilitas yang meliputi poin a) - e) dalam
maksud dan tujuan
2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register
1 Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim
utilitas dan komponen kritikalnya setiap tahun.
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit
3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara
berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
5 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
bila diperlukan.
1 Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7
(tujuh) hari dalam seminggu
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
5 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih
cadangan dalam keadaan darurat/emergensi.
1 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6
(enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air
 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber
air bersih cadangan/alternatif tersebut
3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan
bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi.
13 8.3 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
pemeriksaan air bersih dan sekurangkurangnya meliputi poin a) - d) pada maksud
air limbah secara berkala dan tujuan.
sesuai dengan peraturan 2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
dan perundang-undangan. evaluasi proses pada EP 1.
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan
dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
14 9 Rumah sakit menerapkan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
proses penanganan bencana yang meliputi poin a) – h) pada maksud dan
bencana untuk tujuan di atas.
menanggapi bencana yang 2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
berpotensi terjadi di internal dan eksternal dalam analisis kerentanan
wilayah rumah sakitnya. bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan profil risiko
3 Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana
di rumah sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap
tahun
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi
penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefing.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
6 Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi
sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.
15 10 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
prakontruksi/Pre renovasi dan demolisi meliputi poin a) - j) seperti di
Contruction Risk maksud dan tujuan diatas.
Assessment (PCRA) pada 2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi
waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan
 pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran.
16 11 Seluruh staf di rumah sakit
dan yang lainnya telah
dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan
keamanan dan
keselamatan fasilitas
secara efektif.
demolisi
3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
1 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan terkait keselamatan  BHD  dr. anestesi rsud (TOR,
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait materi, undangn, absensi, pre test post tes, sertifikat)
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
2 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan terkait keamanan 
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
3 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan terkait B3  pengelolaan (penerimaan, penyimpanan,
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pendistribusian, penggunaan, penyimpanan limbah, pengambilan
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan limbah oleh pihak 3)  ibu marwah (TOR, materi, undangn, absensi,
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan pre test post tes)
tanggung jawabnya dan didokumentasikan
4 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan kebakaran  penggunaan APAR, simulasi kebakaran 
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait damkar (TOR, materi, undangn, absensi, pre test post tes)
proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan
5 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan peralatan medis  penggunaan  rekanan (cari yg sebelum
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait nov 2022) (TOR, materi, undangn, absensi, pre test post tes)
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
6 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan system utilitas  pelatihan ke semua staf  pelatihan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
7 Semua staf telah diberikan pelatihan program Pelatihan penanggulangan bencana  pelatihn tim di IGD, di luar RS
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait  BPBD
penanganan bencana setiap tahun dan dapat
 menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program Pelatihan juga diberikan kepada pekerja tidak tidak tetap d rs/hanya
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, sementara
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.