PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALUPANGKANG
Alamat : Jln. Poros Topoyo – Palu, Kec. Topoyo Kab Mamuju Tengah
Telp..085299968401 Kode Pos 91364 ,e-mail : psalupangkang@gmail.com

Nomor             : 440/763/VIII/2021/PKM-SLP
Perihal             : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama LENDA--------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

            Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Akhmad Arif, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Mamuju Tengah tanggal enam belas Agustus tahun
dua ribu dua puluh satu, No. Polisi : VER/016/VIII/2021/Lantas yang ditandangani oleh Setya
Rahmansyah.A,S.Tr.K, Inspektur Polisi Satu NRP : 94061295, maka pada Hari Sabtu tanggal
empat belas Agustus tahun dua ribu dua puluh satu mulai pukul Sebelas lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah di UPTD Puskesmas Salupangkang Kecamatan topoyo
Kabupaten Mamuju Tengah, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :
-----------------------------------------------------
           
Nama                     : LENDA-----------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir  : Polewali/ 05 Juni 1960------------------------------------------------------------
Agama                   : Islam ------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan               : Petani------------------------------------------------------------------------------------
Alamat                   : Dusun Mario Pulana, Desa Salulekbo, Kecamatan Topoyo, Kabupaten
Mamuju Tengah

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar -----------------------------------
2. Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka lecet pada pipi kiri dengan ukuran 1 x 1 cm ----------
b. Luka lecet pada siku kanan dengan ukuran 1 x 1 cm ----------
c. Luka lecet pada betis kiri dengan ukuran 2 x 1 cm ----------
d. Luka lecet pada mata kaki bagian kanan dengan ukuran 1 x 1 cm ----------
e. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium berupa swab antigen
covid 19 dengan hasil negative ------------
f. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan -----------------------------------------
g. Korban dipulangkan dalam keadaan meninggal -----------------------------------

KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang laki-laki berumur enam puluh satu tahun. Pada pemeriksan
ditemukan luka lecet pada pipi kiri, siku kanan dan betis kiri, dan mata kaki bagian kanan
korban akibat kecelakaan lalu lintas dan kematian korban disebabkan oleh penyakit
kronis (stroke hemoragik). -----------

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP.
--------------------------------------------------------------------------

Salupangkang , 18 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. AKHMAD ARIF

Nip. 198712082017041001