PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No.

Dokumen
:

PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi :

FORMULIR CHECKLIST PRAKUALIFIKASI CSMS Tgl Terbit :

(CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM) Halaman :

NAMA PERUSAHAAN : PT. xxxxxx NAMA PEMERIKSA : Bertinus Shelby

TANGGAL PEMERIKSAAN : 17-Mei-2020

NO DAFTAR PERTANYAAN INTERPRETASI YES/NO

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan LK3 tertulis yang sudah Jelas
ditandatangani oleh pimpinan tertinggi perusahaan dan disosialisasikan? Jika ya, lampirkan kebijakan LK3 Jika ada kebijakan tapi tidak tertuang terkait LK3,
yang diterapkan saat ini harus dibuat kebijakan baru
1* 0
ditandatangani pimpinan tertinggi yaang menjabat
saat itu (masih aktif) serta dokumentasinya (foto
dan daftar hadir)
Apakah aspek LK3 dibahas dalam rapat manajemen? notulen rapat yang dihadiri oleh manajemen
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek HSE dalam rapat manajemen (dalam 1 tahun terakhir) dengan bahasan tidak hanya terkait masalah LK3,
2 daftar hadir dan foto 1 tahun terakhir, dari bulan 0
pendaftaran CSMS

3 Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat rutin LK3? Program kerja/ rencana kerja dan notulen rapat,
Jika ya, lampirkan program/ rencana kerja dan bukti pelaksanaan rapat rutin LK3 foto & daftar hadir rapat rutin pembahasaan terkait 0
aspek LK3 1 tahun terakhir
Apakah ada keterlibatan manajemen (struktur organisasi tertinggi dalam suatu project) dalam aktivitas- Aktivitas inspeksi, sosialisasi, pelatihan,
aktivitas K3 ,  pada operasional perusahaan/ pekerjaan ? kampanye, dll disertai dokumentasi (foto, daftar
4 Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan (laporan, foto,dokumentasi lainnya) hadir, laporannya) minimal 1 tahun terakhir (1 0
eviden dalam 1 bulan)

5 Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi LK3?

Jika ya, lampirkan program inspeksi terhadap aspek LK3 di tempat kerja Program inspeksi 1 th akhir 0

lampirkan hasil inspeksi beserta tindak lanjut

Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi LK3? Jika ya, lampirkan hasil inspeksi perbaikan yang sudah disetujui
6 0
beserta hasil tindaklanjut LK3 di tempat kerja 1 th terakhir
Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi LK3? Jelas
Jika ya, lampirkan struktur organisasi LK3 perusahaan yang dilengkapi pemangku jabatan dan sudah Dalam struktur organisasi dicantumkan jabatan
7 disahkan/ ditandatangani pimpinan tertinggi perusahaan dan nama personil yang bertanggung jawab 0
terhadap aspek LK3 serta disahkan oleh
management
Apakah perusahaan saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai ketentuan pemerintah yang Minimal untuk karyawan tetap + list pekerja tetap
8* berlaku ? serta beberapa pekerja lepas di proyek lain yang 0
Jika ya, lampirkan kartu asuransi tenaga kerja beserta bukti pembayaran bulan terakhir sedang berjalan
apa perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas perusahaan dan memenuhi aspek safety Jelas
yang diatur PJB Seragam kerja perusahaan yang akan mendaftar
9 Jika ya, lampirkan bukti foto seragam dan daftar distribusi seragam ke pekerja CSMS 0

B. PEMBINAAN
10 Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye LK3? lampirkan program, tema dan dokumentasi
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye (beserta tema kampanye pelaksanaan (foto, daftar hadir)
yang telah ditentukan) di tempat kerja. 1 th terkahir
0

11 Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan HSE ? Jika ya, lampirkan program dan bukti lampirkan program, jadwal pelaksanaan dan
pelaksanaan pelatihan HSE. dokumentasi pelaksanaan (foto, daftar hadir,
laporan) 1 th terakhir/yg pernah dilakukan 0

Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi HSE bagi karyawan baru? lampirkan bukti pakta integritas dari karyawan 1 th
Jika ya, lampirkan pakta integritas dari karyawan baru terkait pemahaman risiko pekerjaan terakhir/ project terakhir yang dilakukan
12 0

Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ? surat penunjukan dari kemnaker sesuai nama
Jika ya, lampirkan bukti sertifikat terkait yang masih berlaku. perusahaan yang masih berlaku
13, 0

C. PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat? Jika ya, lampirkan prosedur, bukti - prosedur keadaan darurat (minimal tertera cara
sosialisasi dan bukti pelaksanaan drill komunikasi dan evakuasinya)
14 - foto, daftar hadir dengan judul sosialisasi 0
- pelaksanaan drill terakhir dilakukan

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan larangan merokok, larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras di tempat kerja?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan larangan merokok, larangan pemakaian obat-obat terlarang &
minuman keras yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta prosedur sanksi
lampirkan prosedur dan dokumentasi sosialisasi
15 bagi pekerja. 0
(foto, daftar hadir) yg telah dilakukan terakhir

Apakah seluruh Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan JSA?

Jika ya, lampirkan instruksi kerja yang dilengkapi dengan JSA dan sudah disahkan IK & JSA sesuai scope pekerjaan perusahaan
16, (diutamakan untuk pekerjaan yang menjadi 0
domain utama perusahaan)

Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan kerja?
Jika ya, lampirkan Standard Operational Procedure (SOP) yang berlaku terhadap peralatan operasi yang
digunakan dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap SOP tersebut. lampirkan SOP peralatan yang digunakan dalam
17 scope pekerjaan perusahaan dan dokumentasi 0
sosialisasi (foto, daftar hadir)

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Hot Work (Pekerjaan Panas)?

Jika ya, lampirkan prosedur Hot Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
18 prosedur tersebut. foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit
 Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Work at Height (Bekerja di Ketinggian)?
Jika ya, lampirkan prosedur Work at Height yang berlaku serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
19 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Working at Confined Space (Bekerja di Ruang Terbatas)?
Jika ya, lampirkan prosedur Working at Confined Space yang berlaku serta bukti lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
20 pelaksanaan prosedur tersebut. foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Vicinity Work (Pekerjaan Pada Tegangan Tinggi)?
Jika ya, lampirkan prosedur Vicinity Work yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
21 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Excavation Work / Digging (Pekerjaan Penggalian)? Jika ya,
lampirkan prosedur Excavation Work / Digging yang berlaku serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut.
lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
22 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Isolasi?

Jika ya, lampirkan prosedur Isolasi yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
23 serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Working at Near and Under Water (Pekerjaan di Dekat dan di
Dalam Air)?
lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
Jika ya, lampirkan prosedur Working at Near and Under Water yang berlaku serta bukti pelaksanaan prosedur
24 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
tersebut.
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Chemical Handling (Pekerjaan Penanganan Bahan Kimia)?
Jika ya, lampirkan prosedur Chemical Handling yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
25 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Lifting Work (Pekerjaan Angkat & Angkut dan Penyanggaan
Beban)?
lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
Jika ya, lampirkan prosedur Lifting Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut.
26 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Radiation Work (Pekerjaan Radiasi)? Jika ya, lampirkan prosedur
Radiation Work yang berlaku serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. lampirkan prosedur dan bukti pelaksanaan berupa
27 foto, inspeksi, checklist kesesuaian prosedur, 0
permit

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan ketidaksesuaian HSE serta
investigasi kecelakaan HSE? lampirkan prosedur yang sudah disahkan,
Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan insiden dan ketidaksesuaian HSE serta investigasi kecelakaan dokumentasi sosialisasi (foto, daftar hadir) serta
28 HSE yang berlaku dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta dokumen pelaporan list/ BA/ dokumen pelaporan insiden ke 0
terhadap insiden yang terjadi manajemen (proyek ke KP/ manajemen proyek)
/disnaker

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun lampirkan prosedur yang sudah disahkan,
yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur dokumentasi sosialisasi (foto, daftar hadir) serta
29 tersebut 0
bukti pelaksanaan berupa foto, laporan, checklist
kesesuaian prosedur, inspeksi

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Penanganan, Pengangkutan dan Penyimpanan limbah
aktifitas operasional perusahaan/ pekerjaan?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun lampirkan prosedur yang sudah disahkan,
yang berlaku, sosialisasi terhadap karyawan serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut. dokumentasi sosialisasi (foto, daftar hadir) serta
30 0
bukti pelaksanaan berupa foto, laporan, checklist
kesesuaian prosedur, inspeksi

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur safety riding?

Jika ya, lampirkan prosedur safety riding yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi lampirkan prosedur yang sudah disahkan,
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut dokumentasi sosialisasi (foto, daftar hadir) serta
31 0
bukti pelaksanaan berupa foto, laporan, checklist
kesesuaian prosedur, inspeksi

D. PERALATAN
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran serta penanganan daftar list, foto peralatan, laporan evaluasi
kecelakaan kerja? efektifitas yg terakhir dilakukan
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, peralatan penanganan kecelakaan kerja serta evaluasi terhadap efektifitas penggunaan peralatan
32 tersebut 0

Apakah perusahaan saudara selalu inspeksi dan melakukan sertifikasi secara rutin semua peralatan kerja? lampirkan prosedur, daftar list peralatan, laporan
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan kerja serta bukti pelaksanaan inspeksi dan sertifikasi inspeksi kondisi dan sertifikat alat yg terakhir
peralatan kerja yang digunakan. dilakukan/ terbaru
33 0

Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap pekerja? sampling project/ terakhir dilakukan/ yg sudah
Jika ya, lampirkan daftar APD, bukti pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan area dan jenis dilakukan selama ini
pekerjaannya,
34 0
 Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di tempat kerja? lampirkan prosedur, dokumentasi sosialisasi (foto,
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan penggunaan APD di tempat kerja, bukti pelaksanaan sosialisasi daftar hadir) yg terakhir dilakukan
terhadap prosedur tersebut serta prosedur sanksi bagi pekerja.
35 0

E. IDENTIFIKASI BAHAYA
Apakah perusahaan saudara melakukan identifikasi dan analisa setiap potensi bahaya dan resiko serta
pengendalian terkait dengan aktivitas operasional perusahaan/ pekerjaan?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya, dokumen identifikasi
dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah disusun terhadap seluruh aktivitas operasional perusahaan/ Prosedur & dokumen IBPPR/HIRADC (mencakup
36* pekerjaan. seluruh aktivitas pekerjaan Pihak Ketiga) yang 0
sudah disahkan

F. LAIN-LAIN
Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari daftar pertanyaan Reward & punishment, duta safety, program CSR
sebelumnya) ? HSE, dll (Noted: Harus yang belum ada dalam 36
Jika ya lampirkan program implementasi aspek HSE lainnya (diluar daftar pertanyaan sebelumnya serta kriteria diatas)
37 bukti pelaksanaannya) 0

Total Nilai Pemenuhan 0%

Kategori

Kesimpulan *Note:
Kriteria Rendah
3 Point utama madatori BELUM TERPEN
Rendah : <30% verifikasi CSMS dinyatakan BELU
Moderat : 30% s.d 50%
Tinggi : 51% s.d 75%
Ekstrem : 76% s.d 100%

Ketua Pemeriksa,
Anggota Pemeriksa,
Bertinus Shelby

PT. PJB UBJ O&M ARUN PT. PJB UBJ O&M Ar

nus Shelby

KETERANGAN REVISI

Rev :
- Tidak menyertakan dokumentasinya foto
dan daftar
hadir
- Tidak ada kebijakan terkait lingkungan

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada list karyawan tetap

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

 Tidak ada dokumen

Rev : Dokumen tidak sesuai

Tidak ada dokumen

*Note:

3 Point utama madatori BELUM TERPENUHI. maka dokumen

verifikasi CSMS dinyatakan BELUM LOLOS

Anggota Pemeriksa,

PT. PJB UBJ O&M Arun

NO DAFTAR PERTANYAAN

F LAIN-LAIN
Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar Reward & punishment, duta safety, program C
dari daftar pertanyaan sebelumnya) ? belum ada dalam 36 krite
Jika ya lampirkan program implementasi aspek HSE lainnya (diluar daftar
37 pertanyaan sebelumnya serta bukti pelaksanaannya)

NOTE :
Kesimpulan Kriteria Rendah

: <30%
Moderat : 30% s.d 50%
Tinggi : 51% s.d 75%
Ekstrem : 76% s.d 100%

NB : Semua kriteria harus memenuhi minimal requirement poin 1, 8, 36 pada daftar pertanyaan CSM

Lampiran 2 – Interpretasi Formulir SHE Plan

 INTERPRETASI

ward & punishment, duta safety, program CSR HSE, dll (Noted: Harus yang
belum ada dalam 36 kriteria diatas)

: <30%
: 30% s.d 50%
: 51% s.d 75%
: 76% s.d 100%

poin 1, 8, 36 pada daftar pertanyaan CSMS

HE Plan