EVALUASI KEADAAN DARURAT

No: 007-HSE-DAG-ERD-07
Office : Jln. Darussalam No. 5 Lhokseumawe
Departement : HSE / TEAM TANGGAP DARURAT
Tgl & Jam Pelaksanaan : 15 JUN 2017
Unit / Area Simulasi : WORKSHOP PT. DUA RIBEE SA

Tanda Tangan

Nama Ketua Tanggap Darurat RIZAL FITRI :

Nama Penilai Simulasi Tanggap Darurat FAUJI :

Nama Team Evaluasi Simulasi M SUHAIMI :

1 PERSYARATAN PENANGGULANGAN
A Komunikasi Ya Tidak

1 Pemberitahuan adanya keadaan darurat (apakah sinyal panggilan keadaan darurat benar)
✘

2 Apakah jenis sistem komunikasi yang digunakan benar

✘

3 Apakah komunikasi dilakukan selama proses berlangsung

✘

4 Apakah tempat berkumpul atau penjemputan dikomunikasikan

✘

Target Waktu
B Penanggulangan Keadaan Darurat
Waktu Aktual

1 Waktu yang digunakan tim penanggulangan untuk tiba ke lokasi Setelah menerima Telp/Radio 5 MNT 4 MNT

1.     Truk Pemadam

2.     Polisi

3.     Ambulance 1

2 Kendaraan Emergency Services yang digunakan Jumlah Plat Nomor

1.     Truk Pemadam

2.     Polisi

3.     Ambulance

C Team Tanggap Darurat Ya Tidak

1 Apakah Tim menilai situasi sebelum memasuki areal misalnya mengisolasi sumber-sumber energy ✘

2 Apakah tim penanggulangan menggunakan identitas yang jelas

✘

3 Apakah anggota team mengerti fungsi & tugas masing masing

✘

D Peralatan Keadaan Darurat Ya Tidak

1 Apakah peralatan disimpan dengan benar, mudah dijangkau

✘

2 Apakah anggota tim dapat menemukan peralatan tanpa tergesa-gesa

✘

3 Apakah tim memilih peralatan yang benar

✘

4 Apakah semua peralatan untuk keadaan darurat dapat berfungsi dengan baik
✘

5 Apakah peralatan digunakan dengan benar

✘
 EVALUASI KEADAAN DARURAT
✘

6 Apakah peralatan diatur dengan benar

✘

E Ketua TeamTanggap Darurat Ya Tidak

 EVALUASI KEADAAN DARURAT

1 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat dapat mengendalikan keadaan

✘

2 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat memberikan instruksi yang jelas kepada anggota tim
✘

3 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat mendapatkan informasi kondisi terbaru dari anggota team ✘

4 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat sudah melakukan koordinasi dengan Ketua TTD Coorporate ✘

5 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat Corporate melakukan evaluasi terhadap kondisi emergency ✘

Apakah Ketua Team Tanggap Darurat Corporate melakukan komunikasi dan koordinasi dengan Tim Krisis
6
Center ✘

7 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat dapat dikenali dengan mudah (memakai PIN) ✘

8 Apakah Ketua Team Tanggap Darurat meminta sumber daya tambahan : ✘

1.     Truk Pemadam ✘

2.     Polisi ✘

3.     Ambulance ✘

Apakah Ketua Team Tanggap Darurat meminta pergi orang-orang yang tidak terlibat dalam insiden
9
(penonton) ✘

F Sistem Kontrol Ya Tidak

Apakah lokasi kejadian insiden dikendalikan misalnya dengan mengisolasi lokasi agar orang tidak
1
memasukinya ✘

2 Apakah tindakan-tindakan keamanan yang benar dilakukan untuk mencegah timbulnya cedera lain
✘

3 Apakah ditempatkan orang untuk membatasi akses ke lokasi insiden ✘

4 Apakah tersedia sumberdaya yang sesuai untuk menyelesaikan latihan ini (orang dan peralatan) ✘

G Lain-lain Ya Tidak

1 Apakah ada efek lain yang timbul secara tidak langsung ✘

2 Bila Ya penengananya seperti apa :

3 Apakah ada efek terhadap lingkungan

4 Bila Ya penanganannya seperti apa :

2 Penilaian & Saran Team Penilai Simulasi & Team Analisa Simulasi

A Umum (diisi oleh Tim Penilai)

B Analisa & Evaluasi (diisi oleh Tim HSE)