KUISIONER SURVEI BUDAYA KESELAMATAN

PASIEN RS. MUSLIMAT NU MUNA

ANGGITA

INSTRUKSI

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai pasien safety, medical eror
dan pelaporan insiden dirumah sakit anda.

Isi Kuisioner ini dalam waktu 15 menit

Isilah kuisioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit RS anda

“Kejadian” (Event): Semua jenis “eror”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan
baik yang menyebabkan cidera ataupun yang tidak menyebabkan cidera pada pasien

“Keselamatan pasien” (Patient Safety): Menghindari dan mencegah cidera pasien atau
Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan olleh proses
pemberian pelayanan kesehatan.

BAGIAN A:

UNIT KERJA ANDA

Apa unit kerja anda dirumash sakit ini? Tandai salah jawaban dibawah ini.

a. Bedah h. ICU o. Poliklinik

b. Gawat Darurat i. Penyakit Dalam (Non Bedah) p. Lain-lain:...
c. Rehab Medik j. CSSD (Tuliskan)
d. Radiologi K. Anastesi
e. Rawat Inap l. Gizi
f. Laboratorium m. Sanitasi
g. Maternal Perinatal n. Farmasi

Harap diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai pendapat anda

Lingkari jawaban anda.
No Aspek yang ditanyakan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat
Tidak Setuju Kadang Setuju
Setuju
1 Karyawan diunit kami 1 2 3 4 5
saling mendukung
2 Unit kami memiliki cukup 1 2 3 4 5
satff untuk menangani
beban kerja yang berlebih
3 Bila unit kami ada 1 2 3 4 5
pekerjaan yang harus
 dilakukan dalam waktu
cepat, maka karyawan diunit
kami bekerja bersama-sama
sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tsb

4 Petugas diunit kami 1 2 3 4 5

saling menghargai
5 Karyawan diunit kami 1 2 3 4 5
bekerja dengan waktu yang
lebih lama dari
normal untuk perawatan
pasien
6 Unit kami secara aktif 1 2 3 4 5
melakukan kegiatan
untuk meningkatkan
keselamatan pasien
7r Unit kami banyak 1 2 3 4 5
menggunakan tenaga
melebihi normal/tambahan
untuk
kegiatan pelayanan
pasien
8r Karyawan diunit kami 1 2 3 4 5
sering merasa bahwa
kesalahan yang mereka
lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka
9 Di unit kami, kesalahan 1 2 3 4 5
yang terjadi digunakan
untuk membuat
perubahan ke arah yang
positif
10r Hanya karena kebetulan saja 1 2 3 4 5
bila insiden yang lebih
serius tidak terjadi di
unit kami
11 Bila salah satu area di unit 1 2 3 4 5
kami sangat sibuk, maka
area lain dari unit
kami akan membantu
12r Bila unit kami melaporkan 1 2 3 4 5
suatu insiden, yang
dibicarakan adalah
pelakunya bukan
masalahnya
13 Sesudah membuat 1 2 3 4 5
perubahan-perubahan untuk
meningkatkan
keselamatan pasien, kita
 lakukan evaluasi tentang
efektifitasnya
14r Kami bekerja seolah-olah 1 2 3 4 5
dalam keadaan “Krisis”,
berusaha bertindak
berlebihan dan terlalu cepat

15 Unit kami tidak pernah 1 2 3 4 5

mengorbankan keselamatan
pasien untuk
menyelesaikan
pekerjan yang lebih
banyak
16r Karyawan merasa 1 2 3 4 5
khawatir kesalahan yang
mereka buat akan dicatat
diberkas pribadi mereka
17r Di unit kami banyak 1 2 3 4 5
masalah keselamatan
pasien
18 Prosedur dan sistem diunit 1 2 3 4 5
kami dalam mencegah
terjadinya eror

BAGIAN B
MANAJER/SUPERVISOR/KEPALA INSTALASI
ANDA.
Lingkari jawaban dibawah ini
No Aspek yang ditanyakan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat
tidak setuju kadang setuju
setuju
1 Manajer/supervisor di unit 1 2 3 4 5
kami memberi pujian jika
melihat pekerjaan
diselesaikan sesuai
prosedur keselamatan
pasien yang berlaku
2 Manajer/supervisor dengan 1 2 3 4 5
serius
mempertimbangkan
masukan staff untuk
meningkatkan
keselamatan pasien
3r Bila beban kerja tinggi, 1 2 3 4 5
manajer/supervisor kami
meminta kami bekerja
cepat meski dengan
mengambil jalan pintas
4r Manajer/supervisor kami 1 2 3 4 5
selalu mengabaikan
 masalah Keselamatan pasien
yang terjadi berulang kali
diunit kami

BAGIAN C
KOMUNIKASI
Seberapa sering kejadian ini timbul di unit anda.
Lingkari jawaban anda
No Aspek yang ditanyakan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
Pernah sekali kadang
1 Karyawan di unit kami 1 2 3 4 5
mendapat umpan balik
mengenai perubahan yang
dilaksanakan atasb dasar
hasil laporan
insiden
2 Karyawan di unit kami 1 2 3 4 5
bebas berbicara jika melihat
sesuatu yang didapat
berdampak
negatif pada pelayanan
pasien
3 Karyawan di unit kami 1 2 3 4 5
mendapat informasi
mengenai insiden yang
terjadi di unit ini
4 Karyawan diunit kami 1 2 3 4 5
merasa bebas untuk
mempertanyakan keputusa
atau tindakan
yang diambil oleh
atasannya
5 Di unit kami, didiskusikan 1 2 3 4 5
cara untuk mencegah agar
insiden tidak terulang
kembali
6r Karyawan di unit kami 1 2 3 4 5
takut bertanya jika terjadi
hal yang kelihatannyab
tidak benar

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN
Lingkari jawaban anda
No Aspek yang ditanyakan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahan, 1 2 3 4 5
tetapi sempat diketahui
 dan dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi 1 2 3 4 5
tidak berpotensi menciderai
pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan
3 Bila terjadi kesalahan, yang 1 2 3 4 5
dapat menciderai pasien
tetapi ternyata tidak terjadi
cidera, seberapa sering hal
ini
dilaporkan?

BAGIAN E
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN
Pilih tingkat keselamatan pasien pada unit anda
A. Sempurna B. Sangat Baik C. Bisa diterima D. Jelek/Buruk E. Gagal

BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA
Lingkari jawaban anda
No Aspek yang ditanyakan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat
tidak setuju kadang setuju
setuju
1 Manajemen RS 1 2 3 4 5
membuat suasana kerja yang
mendukung
keselamatan pasien
2r Antar unit RS kami tidak 1 2 3 4 5
saling berkoordinasi
dengan baik
3r Bila terjadi pemindahan 1 2 3 4 5
pasien dari unit satu ke unit
lain, pasti
menimbulkan masalah
terkait dengan informasi
pasien
4 Terdapat kerjasama yang 1 2 3 4 5
baik antar unit RS yang
dibutuhkan untuk
menyelesaikan pekerjaan
bersama
5r Informasi penting 1 2 3 4 5
mengenai pelayanan
pasien sering hilang saat
 pergantian jaga/shift
6r Seringkali tidak 1 2 3 4 5
menyenangkan bekerja
dengan staff dari unit lain di
RS kami
7r Masalah sering timbul 1 2 3 4 5
dalam pertukaran
informasi antar unit di RS
kami
8 Tindakan manajemen RS 1 2 3 4 5
menunjukkan bahwa
keselamatan pasien
merupakan prioritas
utama
9r Manajemen RS kelihatan 1 2 3 4 5
tertarik pada keselamatan
pasien hanya sesudah terjadi
KTD (Kejadian yang Tidak
Diharapkan)
10 Unit-unit RS kami 1 2 3 4 5
bekerjasama dengan baik
untuk memberikan
pelayanan yang terbaik
untuk pasien
11r Pergantian shift 1 2 3 4 5
merupakan masalah bagi
pasien-pasien di RS kami

BAGIAN G
JUMLAH KEJADIAN YANG DILAPORKAN
Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan:
a. Tidak ada d. 6-10 laporan
b. 1-2 laporan e. 11-20 laporan
c. 3-5 laporan f. 21 atau lebih laporan

BAGIAN H
LATAR BELAKANG
1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?
 a. Kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih dalam seminggu

4. Apa posisi jabatan anda di RS ini?

a. Dokter g. Fisioterapis m. Lain-lain:......
b. Perawat h. Analis laboratorium
c. Apoteker i. Sanitarian
d. Asisten apoteker j. Tekhnisi
e. Ahli gizi k. Radiografer
f. Administrasi/manajemen l. Security

5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I
KOMENTAR ANDA
Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS
anda:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................