KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG

INSTRUKSI
Survey ini dilakuka nuntuk mengetahui persepsian damengenai patient safety, medical error dan
pelaporan insiden di rumah saki tanda
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda
“Kejadian” (Event) :semua jenis “error”, kesalahan. Insiden, kecelakaan atau penyimpangan baik
yang menyebabkan cedera atau pun yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien.
“KeselamatanPasien” (Patient safety) :menghindari dan mencegah cedera pasien atau Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses
pemberian pelayanan kesehatan.

BAGIAN A
UNIT KERJA ANDA

Apa unit utama kerja anda di Rumah Sakit ini? Tandai satu jawaban dibawah ini
a. Bedah i. PenyakitDalam (Non Bedah)
b. GawatDarurat j. CSSD
c. Rehab Medik k. Anestesi
d. Radiologi l. Gizi
e. RawatInap m. Sanitasi
f. KesehatanAnak n. Farmasi
g. Maternal Perinatal o. Lain-lain : ……...
h. ICU (Tuliskan)

Harap diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini sesuai pendapat anda.

Lingkari jawaban anda.
ResponNegatif Netral ResponPositif
No Aspek yang ditanyakan Sangatt
Tidak Kadang- Sangat
idak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Karyawan di unit kami saling
1 1 2 3 4 5
mendukung
Unit kami memiliki cukup staf untuk
2 1 2 3 4 5
menangani beban kerja yang berlebih
3 Bila unit kami ada pekerjaan yang harus 1 2 3 4 5
dilakukan dalam waktu yang cepat,
maka karyawan di unit kami bekerja
bersama-sama sebagai tim untuk

1
 menyelesaikan pekerjaan tersebut
4 Petugas di unit kami saling menghargai 1 2 3 4 5
Karyawan di unit kami bekerja dengan
5 waktu yang lebih lama dari normal 1 2 3 4 5
untuk perawatan pasien
Unit kami secara aktif melakukan
6 kegiatan untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
keselamatan pasien
Unit kami banyak menggunakan tenaga
7 melebihi normal/tambahan untuk 1 2 3 4 5
kegiatan pelayanan pasien
Karyawan unit kami sering merasa
8 bahwa kesalahan yang merekalakukan 1 2 3 4 5
digunakan untuk menyalahkan mereka
Di unit kami, kesalahan yang terjadi
9 digunakan untuk membuat perubahan 1 2 3 4 5
kearah yang positif
Hanya karena kebetulan saja bila
10 insiden yang lebih serius tidak terjadi di 1 2 3 4 5
unit kami
Bila salah satu area diunit kami sangat
11 sibuk, maka area lain dari unit kami 1 2 3 4 5
akan membantu
Bila unit kami melaporkan suatu
12 insiden, yang dibicarakan adalah 1 2 3 4 5
pelakunya bukan masalahnya
Sesudah membuat perubahan-perubahan
untuk meningkatkan Keselamatan
13 1 2 3 4 5
Pasien, kita lakukan evaluasi tentang
efektivitasnya.
Kami bekerja seolah-olah dalam
14 keadaan “krisis” berusaha bertindak 1 2 3 4 5
berlebihan dan terlalu cepat
Unit kami tidak pernah mengorbankan
keselamatan pasien untuk
15 1 2 3 4 5
menyelesaikan pekerjaan yang lebih
banyak
Karyawan merasa khawatir kesalahan
16 yang mereka buat akan dicatat di berkas 1 2 3 4 5
pribadi mereka
Di unit kami banyak masalah
17 1 2 3 4 5
keselamatan pasien
Prosedur dan system di unit kami sudah
18 1 2 3 4 5
baik dalam mencegah terjadinya error

2
 BAGIAN B
MANAJER/SUPERVISOR/ KEPALA INSTALASI ANDA

Lingkari jawaban anda.

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Manajer/supervisor di unit kami
member pujian jika melihat pekerjaan
1 1 2 3 4 5
diselesaikan sesuai prosedur
keselamatan pasien yang berlaku
Manajer/supervisor dengan serius
2 mempertimbangkan masukan staf untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan pasien
Bila beban kerja tinggi, Manajer/
supervisor kami meminta kami bekerja
3 1 2 3 4 5
cepat mesi dengan mengambil jalan
pintas
Manajer/supervisor kami selalu
mengabaikan masalah keselamatan
4 1 2 3 4 5
pasien yang terjadi berulang kali di unit
kami

BAGIAN C
KOMUNIKASI

Seberapa sering kejadian ini timbul diunit anda.

Lingkari jawaban anda.
Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Karyawan di unit kami mendapat umpan
balik mengenai perubahan yang
1 1 2 3 4 5
dilaksanakan atas dasar hasil laporan
insiden
Karyawan di unit kami bebas berbicara
jika melihat sesuatu yang dapat
2 1 2 3 4 5
berdampak negative pada pelayanan
pasien
Karyawan di unit kami mendapat
3 informasi mengenai insiden yang terjadi 1 2 3 4 5
di unit ini
4 Karyawan di unit kami merasa bebas 1 2 3 4 5

3
 untuk mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh atasannya
Di unit kami, didiskusikan cara untuk
5 mencegah agar insiden tidak terulang 1 2 3 4 5
kembali
Karyawan di unit kami takut bertanya
6 jika terjadi hal yang kelihatannya tidak 1 2 3 4 5
benar

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Lingkari jawaban anda.

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Bila terjadi kesalahan, seberapa sering
1 1 2 3 4 5
hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak
2 berpotensi mencederai pasien, seberapa 1 2 3 4 5
sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata tidak
3 1 2 3 4 5
terjadi cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan?

BAGIAN E
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

Pilih tingkat Keselamatan Pasien pada unit anda.

A. Sempurna B. Sangat Baik C. Bisa diterima D. Jelek/Buruk
E. Gagal

4
 BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA

Lingkari jawaban anda.

Tid Kad
Sanga
ak ang- Set Sangat
No Aspek yang ditanyakan t tidak
setu kada uju setuju
setuju
ju ng
Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja
1 1 2 3 4 5
yang mendukung keselamatan pasien
Antar unit di RS kami tidak saling berkoordinasi
2 1 2 3 4 5
dengan baik
Bila terjadi pemindahan pasien dari unit satu ke unit
3 lain, pasti menimbulkan masalah terkait dengan 1 2 3 4 5
informasi pasien
Terdapat kerjasama yang baik antar unit di RS yang
4 dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan 1 2 3 4 5
bersama
Informasi penting mengenai pelayanan pasien
5 1 2 3 4 5
sering hilang saat pergantian jaga (shift)
Sering kali tidak menyenangkan bekerja dengan
6 1 2 3 4 5
staf dari unit lain di RS ini
Masalah sering timbul dalam pertukaran informasi
7 1 2 3 4 5
antar unit di RS
Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa
8 1 2 3 4 5
keselamatan pasien merupakan prioritas utama
Manajemen RS keliatan tertarik pada Keselamatan
9 Pasien hanya sesudah terjadi KTP (Kejadian yang 1 2 3 4 5
Tidak Diharapkan
Unit-unit di RS bekerjasama dengan baik untuk
10 1 2 3 4 5
memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien
Pergantian shift merupakan masalah bagi pasien-
11 1 2 3 4 5
pasien di RS ini

BAGIAN G
Jumlah kejadian yang dilaporkan.

Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan :
a. Tidakada d. 6-10 laporan
b. 1-2 laporan e. 11-20 laporan
c. 3-5 laporan f. 21 atau lebih laporan

5
 BAGIAN H
LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih seminggu
4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?
a. Dokter h. Analis Laboratorium
b. Perawat i. Sanitarian
c. Apoteker j. Tekhnisi
d. Asisten apoteker k. Radiografer
e. Ahli gizi l. Satpam
f. Administrasi/Manajemen m. Lain-lain : ……..
g. fisioterafis
5. dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih