FORM SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

INSTRUKSI

Survei ini bertujuan menanyakan opini Anda terkait isu keselamatan pasien, kesalahan medikasi, dan pelaporan
insiden di Rumah Sakit. Survei ini hanya membutuhkan waktu 10-15 menit untuk diselesaikan. Survei ini tidak akan
berpengaruh terhadap penilaian kinerja Anda.

 “insiden” yang dimaksud adalah segala jenis kesalahan, kecelakaan, atau

perubahan, tidak peduli kejadian tersebut berdamapk langsung tarhadap pasien atau
tidak.
 “Keselamatan Pasien” di definisikan sebagai usaha menghindari dan mencegah
cidera pada pasien atau efek samping dari proses pemberian layanan kesehatan.

Pada survey ini, bayangkan “Unit” Anda sebagai area kerja, departemen atau area layanan dimana
Anda menghabiskan sebagian besar waktu kerja.

Apa area kerja utama Anda di rumah sakit? Pilih salah satu dengan melingkarinya:
 a. Tidak ada unit yang spesifik  h. ICU/NICU  o. keuangan
 b. Rawat Jalan  i. Farmasi  p. SDM
 c. Rawat Inap  j. Laborat  q. Lainnya, jawab secara spesifik :
 d. IGD  k. Radiologi
 e. IBS  l. Rekam Medik
 f. MCU  m. Pemasaran
 g. Bersalin  n. Sekretariat

Lingkarilah jawaban yang menurut Anda paling sesuai dengan kondisi yang ada di unit kerja Anda

A Teamwork within units Jawaban

Sangat Tidak Tidak Setuju Sangat Setuju
Anggota unit kerja ini, saling memberi Setuju Setuju
1
dukungan satu sama lain

Saat ada banyak pekerjaan yang harus Sangat Tidak Tidak Setuju Sangat Setuju
dikerjakan dengan cepat, kami Setuju Setuju
2
bekerjasama sebagai tim untuk
menyelesaikannya
Anggota unit kerja ini, saling Sangat Tidak Tidak Setuju Sangat Setuju
3 Setuju Setuju
menghormati satu sama lain

Jika kondisi unit kerja sedang sibuk dan Sangat Tidak Tidak Setuju Sangat Setuju
4 ramai, maka anggota unit kerja ini akan Setuju Setuju
saling membantu

1
 Supervisor/manager expectation
B Jawaban
& action promoting patient safety

Kepala unit kerja ini mengapresiasi

anak buahnya yang melakukan Sangat Tidak Tidak
1 Setuju Sangat Setuju
pekerjaan sesuai dengan prosedur Setuju Setuju
keselamatan pasien.
Kepala unit kerja ini menerima saran
Sangat Tidak Tidak
2 yang dapat meningkatkan Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
keselamatan pasien di unit kerja
Saat pekerjaan menumpuk, kepala
unit kerja lebih mementingkan Sangat Tidak Tidak
3 Setuju Sangat Setuju
kecepatan dalam bekerja daripada Setuju Setuju
aspek keselamatan pasien (R)
Kepala unit kerja mengabaikan
Sangat Tidak Tidak
4 masalah keselamatan pasien yang Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
berulangkali terjadi di unit kerja (R)

Organizational learning-
C Jawaban
continuous improvement
kami aktif melakukan upaya perbaikan
Sangat Tidak Tidak
1 untuk meningkatkan keselamatan Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
pasien.
insiden keselamatan pasien yang
terjadi, telah memberikan perubahan Sangat Tidak Tidak
2 Setuju Sangat Setuju
positif bagi keselamatan pasien di unit Setuju Setuju
kerja ini
kami melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap efektifitas upaya Sangat Tidak Tidak
3 Setuju Sangat Setuju
perbaikan penerapan keselamatan Setuju Setuju
pasien yang dilakukan di unit kerja.

Management Support for Patient

D Jawaban
Safety

Manajemen rumah sakit menyediakan

Sangat Tidak Tidak
1 iklim kerja yang mendukung program Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
keselamatan pasien.

Tindakan manajemen rumah sakit

menunjukkan bahwa keselamatan Sangat Tidak Tidak
2 Setuju Sangat Setuju
pasien merupakan prioritas utama Setuju Setuju
dalam pelayanan rumah sakit.

Manajemen rumah sakit memberikan

perhatian terhadap keselamatan
Sangat Tidak Tidak
3 pasien hanya setelah terjadi insiden Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
keselamatan pasien di rumah sakit
(R).

2
 Overall perception of patient
E Jawaban
safety

Keselamatan pasien tidak pernah Sangat Tidak Tidak

1 Setuju Sangat Setuju
dikorbankan demi menyelesaikan Setuju Setuju
banyak pekerjaan di unit kerja ini

Prosedur dan sistem di unit kerja kami Sangat Tidak Tidak

2 Setuju Sangat Setuju
sudah baik dalam mencegah Setuju Setuju
terjadinya kesalahan
Hanyalah suatu kebetulan saja, bahwa Sangat Tidak Tidak
3 kesalahan yang sangat serius tidak Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
terjadi di unit kerja ini (R)
Kami memiliki masalah terkait Sangat Tidak Tidak
4 keselamatan pasien di unit kerja ini Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
(R)

Feedback and communication

F Jawaban
about error

kami anggota unit kerja mendapatkan

1 umpan balik terkait perubahan yang Tidak pernah Jarang Sering Selalu
dilakukan berdasarkan laporan insiden

Kesalahan pelayanan atau insiden

keselamatan pasien yang terjadi pada
2 Tidak pernah Jarang Sering Selalu
unit kerja ini diinformasikan kepada
semua anggota di unit kerja.
Semua anggota unit kerja ini,
3 melakukan diskusi untuk mencegah Tidak pernah Jarang Sering Selalu
terjadinya insiden keselamatan pasien.

G Communication Openness Jawaban

Anggota unit kerja ini, bebas
menyampaikan bila ada kondisi yang
1 Tidak pernah Jarang Sering Selalu
berdampak negatif pada keselamatan
pasien

Anggota unit kerja ini bebas untuk

menanyakan keputusan atau tindakan
2 Tidak pernah Jarang Sering Selalu
yang dilakukan oleh atasan terkait
keselamatan pasien.

Anggota unit kerja ini takut untuk

menanyakan kepada atasan serta
3 rekan kerja, ketika terdapat suatu hal Tidak pernah Jarang Sering Selalu
yang tidak sesuai degan prosedur
keselamatan pasien (R).

3
H Frequency of event reported Jawaban
Ketika terjadi kesalahan, namun
kesalahan tersebut segera diketahui
1 sebelum mempengaruhi pasien, Tidak pernah Jarang Sering Selalu
seberapa sering hal tersebut
dilaporkan.

Ketika terjadi kesalahan, namun tidak

berpotensi merugikan /mencelakakan
2 Tidak pernah Jarang Sering Selalu
pasien, seberapa sering kejadian
tersebut dilaporkan.

Ketika terjadi kesalahan yang dapat

berbahaya bagi pasien, tapi ternyata
3 tidak berdampak negatif kepada Tidak pernah Jarang Sering Selalu
pasien, seberapa sering kejadian
tersebut dilaporkan.

I Teamwork accros hospital units Jawaban

Unit kerja di rumah sakit berkoordinasi

dengan baik apabila terdapat Sangat Tidak Tidak
1 Setuju Sangat Setuju
pekerjaan yang membutuhkan Setuju Setuju
kerjasama antar unit kerja.

Unit kerja di rumah sakit bekerja sama

dan berkoordinasi dengan baik untuk Sangat Tidak Tidak
2 Setuju Sangat Setuju
memberikan pelayanan kepada pasien Setuju Setuju
sesuai pedoman keselamatan pasien.

unit kerja dirumah sakit tidak saling Sangat Tidak Tidak

3 Setuju Sangat Setuju
berkoordinasi (R) Setuju Setuju

Anggota unit kerja ini merasa tidak

nyaman jika harus bekerja sama Sangat Tidak Tidak
4 Setuju Sangat Setuju
dengan staf unit kerja lain, dalam Setuju Setuju
penerapan keselamatan pasien (R).

J Hospital handsoff and transition Jawaban

Salah satu penyebab terjadinya

insiden keselamatan pasien di rumah
Sangat Tidak Tidak
1 sakit adalah, ketika terjadi Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
perpindahan pasien dari unit kerja
satu ke unit kerja yang lain (R).

Ketika terjadi pergantian shift kerja di

Sangat Tidak Tidak
2 unit kerja, informasi tentang pasien Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
sering hilang/tidak tersampaikan (R).

4
 Terjadi masalah berupa
misskomunikasi ketika unit kerja ini Sangat Tidak Tidak
3 Setuju Sangat Setuju
saat transfer informasi antar unit kerja Setuju Setuju
(R).

Perubahan shift kerja sering menjadi

Sangat Tidak Tidak
4 penyebab terjadinya insiden Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
keselamatan pasien (R).

K Nonpunitive response to error Jawaban

Anggota unit kerja ini, merasa

Sangat Tidak Tidak
1 kesalahan yang mereka lakukan dapat Setuju Sangat Setuju
Setuju Setuju
mengancam karir mereka (R).

Ketika melakukan pelaporan insiden

keselamatan pasien yang terjadi di
unit kerja, laporan tersebut lebih Sangat Tidak Tidak
2 Setuju Sangat Setuju
berfokus pada nama karyawan yang Setuju Setuju
melakukan kesalahan daripada insiden
yang terjadi (R).

Anggota unit kerja ini merasa

khawatir, jika insiden keselamatan Sangat Tidak Tidak
3 Setuju Sangat Setuju
pasien yang melibatkan mereka Setuju Setuju
tersimpan dalam catatan kinerja (R).

Tingkat Keselamatan Pasien

Beri peringkat pada area kerja/unit Anda di Rumah Sakit secara garis besar terkait pelaksanaan keselamatan pasien :
   
Sangat baik Baik jelek Sangat jelek

Jumlah Insiden yang Dilaporkan

Dalam 1 tahun terakhir, berapa banyak laporan insiden yang pernah Anda laporkan ?
 a. Tidak pernah  d. 6 – 10 laporan
 b. 1 – 2 laporan  e. 11 – 20 laporan
 c. 3 – 5 laporan  f. 21 lebih laporan

Latar Belakang
1. Berapa lama Anda bekerja di Rumah Sakit ini ?
 a. < 1 tahun  d. 11 – 15 tahun
 b. 1 – 5 tahun  e. 16 – 20 tahun
 c. 6 – 10 tahun  f. 21 tahun lebih

2. Berapa lama Anda bekerja di unit yang Anda tempati saat ini ?
 a. < 1 tahun  d. 11 – 15 tahun

5
  b. 1 – 5 tahun  e. 16 – 20 tahun
 c. 6 – 10 tahun  f. 21 tahun lebih

3. Biasanya, berapa jam kerja Anda perminggu di Rumah Sakit ini ?

 a. < 20 jam perminggu  d. 60 – 79 jam perminggu
 b. 20 – 39 jam perminggu  e. 80 – 99 jam perminggu
 c. 40 – 59 jam perminggu  f. 100 jam lebih perminggu

4. Apa profesi Anda saat ini di rumah sakit ?

 a. Perawat  f. AA
 b. Dokter/dokter gigi umum  g. Analis laboratorium
 c. Dokter/dokter gigi spesialis  h. Bidan
 d. Apoteker  i. Ahli Gizi
 e. Perekam medis  j. Radiografer
 k. Non klinis
 Lainnya

5. Pada posisi jabatan Anda saat ini, apakah biasa berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien ?
 a. YA, saya biasa berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien
 b. TIDAK, saya tidak perlu berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien
6. Berapa lama Anda bekerja dengan profesi atau spesialisasi Anda saat ini ?
 a. < 1 tahun  d. 11 – 15 tahun
 b. 1 – 5 tahun  e. 16 – 20 tahun
 c. 6 – 10 tahun  f. 21 tahun lebih

Saran & Kritik

Silakan isi dengan bebas pendapat atau masukan Anda terkait keselamatan pasien, kesalahan prosedur atau insiden
yang terjadi di Rumah Sakit.

6
 Kuesioner Job Complexity
No. Pertanyaan Penilaian
Component Complexity
1 Jenis pelayanan yang diberikan oleh unit Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
kerja ini bervariasi/beraneka ragam. Setuju
2 Dalam melakukan pelayanan, para staf Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
memonitor banyak informasi mengenai Setuju
kondisi pasien.
3 Pelayanan yang dilakukan di unit kerja ini Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
menggunakan peralatan medis yang Setuju
khusus.
4 Pelayanan yang dilakukan dalam unit kerja Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
ini membutuhkan staf yang berpengalaman Setuju
dibidangnya.
5 Jumlah anggota di unit kerja ini sudah Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
cukup untuk menangani pasien. Setuju
6 Anggota unit kerja ini, harus memiliki Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
keahlian khusus untuk mengoperasikan Setuju
peralatan yang digunakan.
Coordinative Complexity
1 Pelayanan yang diberikan kepada pasien di Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
unit kerja ini memiliki alur kerja yang jelas. Setuju
2 Pelayanan yang diberikan kepada pasien di Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
unit kerja ini sudah diatur dengan jelas, Setuju
sehingga para staf dapat mengerjakan
pekerjaan dengan baik.
3 Dalam memberikan pelayanan kepada Tidak pernah Jarang Sering Selalu
pasien, unit kerja ini perlu berkoordinasi
dengan unit kerja lain.
4 Hasil kerja dari unit ini, sangat penting bagi Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
unit lain. Setuju
5 Dalam melakukan pelayanan, unit kerja ini Tidak pernah Jarang Sering Selalu
didukung dengan system informasi yang
baik.
Dynamic Complexity
1 Anggota di unit kerja ini, mengalami Tidak pernah Jarang Sering Selalu
perubahan setiap tahun.
2 Terjadi perubahan prosedur kerja pada unit Tidak pernah Jarang Sering Selalu
kerja ini dalam 6 bulan terakhir.
3 Terdapat penambahan tugas pada unit kerja Tidak pernah Jarang Sering Selalu
ini, pada 6 bulan terakhir.
4 Penting bagi para staf untuk meningkatkan Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
pengetahuan, keterampilan, sehingga Setuju
mereka akan lebih mudah menyelesaikan
pekerjaan di unit kerja ini.

7
 Self asesmen kepatuhan

No Uraian Jawaban
1 Saya melakukan cuci tangan sebelum Tidak jarang Sering Selalu
kontak dengan pasien Pernah
2 Saya melakukan cuci tangan sebelum Tidak jarang Sering Selalu
melakukan tindakan aseptik
Pernah
3 Saya melakukan cuci tangan setelah Tidak jarang Sering Selalu
kontak dengan cairan tubuh pasien
Pernah
4 Saya melakukan cuci tangan setelah Tidak jarang Sering Selalu
kontak dengan pasien
Pernah
5 Saya Melakukan cuci tangan setelah Tidak jarang Sering Selalu
kontak dengan lingkungan pasien
Pernah
6 Saya Melakukan identifikasi pasien Tidak jarang Sering Selalu
dengan menanyakan nama dan tanggal
Pernah
lahir setiap akan melakukan tindakan
7 Saya membubuhkan stempel tulbakon Tidak jarang Sering Selalu
dan mengisinya dengan lengkap setiap
Pernah
melakukan komunikasi lisan/via telpon
terkait perawatan pasien
8 Saya melakukan double check saat Tidak jarang Sering Selalu
memberikan obat high alert
Pernah
9 Saya melakukan asesmen pasien jatuh Tidak jarang Sering Selalu
sesuai SPO
Pernah

TERIMA KASIH KARENA SUDAH MELENGKAPI BERKAS SURVEI INI.