KUESIONER SURVEI BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS RAWANG KOTA SUNGAI PEN

INSTRUKSI

Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai keselamatan pasien (patient safety) kesalahan medis
(medical error) dan pelaporan insiden (event reporting ) di UPTD Puskesmas Rawang kota Sungai Penuh.

Pengisian kuesioner akan memerlukan waktu antara 10 s.d. 15 menit. Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai
keadaan/suasana kerja di Puskesmas Rawang Kota Sungai Penuh.

Insiden
Adalah semua kesalahan (error /mistake), kecelakaan dan penyimpanganbaik yang menyebabkan cedera
ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Keselamatan Pasien
Adalah kegiatan untuk menghindari dan mencegah cedera pada pasien atau kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) pada pasien yang di akibatkan dari proses pemberian pelayanan.

BAGIAN A : UNIT KERJA ANDA

Pilih satu jawaban dengan cara membubuhkan tanda “√” pada kotak yang menunjukkan tempat / unit kerja anda bekerja

No Unit Kerja

1. Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Lansia
4. Poli Anak
5. Poli PTM
6. Poli Gigi
7. Poli KIA / KB
8. Poli Gizi dan Sanitasi
9. Poli Imunisasi
10. Laboratorium
11. Poli TB
12. Apotek
13. Tata Usaha
14. UGD dan Perawatan

Mohon diisi tingkat persetujuan anda terhadap pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sesuai pendapat anda tentang tempat /
unit kerja anda dengan membubuhkan tanda “√” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan)

No Pertanyaan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat

tidak setuju kadang setuju
setuju
1 2 3 4 5
1. Petugas di unit kami saling mendukung
2. Unit kami memiliki cukup staf untuk menangani
beban kerja
3. Bila di umit kami banyak pekerjaan yang harus di
lakukan dalam waktu cepat, kami bekerja Bersama-
sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut
4. Petugas di unit kami saling menghargai
5. Petugas di unit kami bekerja lembur untuk
pemberian asuhan / pelayanan pasien yang terbaik

6. Unit kami aktif melakukan kegiatan untuk

meningkatkan keselamatan pasien
7. Unit kami banyak menggunakan tenaga honorer
untuk pemberian asuhan / pelayanan yang terbaik
8. Staf unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang
mereka lakukan di gunakan untuk menyalahkan
mereka
9. Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan
untuk membuat perubahan kea rah yang positif
10. Merupakan keberuntungan / kebetulan saja bahwa
 insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit kami
11. Bila satu area di unit kami sibuk, maka di area lain
dari unit kami akan membantu
12. Bila unit kami melaorkan insiden, yang di bicarakan
adalah pelakunya bukan masalahnya
13. Setelah melakukan perubahan / perbaikan untuk
meningkatkan keselamatan pasien, unit kami
melakukan evaluasi terhadap efektifitas perubahan /
perbaikan yang sudah di lakukan
14. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan ‘krisis’,
mencoba / berusaha berbuat banyak dengan cepat
15. Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan
pasien untuk menyelesaikan tugas lebih
16. Petugas merasa khawatir kesalahan yang mereka
buat akan di catat / di simpan dalam arsip (file)
kepegawaian mereka
17. Di unit kami banyak masalah keselamatan pasien
18. Prosedur dan sistem di unit kami sudah baik dalam
mencegah insiden / error

BAGIAN B : ATASAN ANDA (KEPALA PUSKESMAS / KEPALA TATA USAHA

Mohon diisi tingkat persetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini sesuai pendapat anda tentang “ATASAN
ANDA” dengan membubuhkan tanda “ √ “ pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan)

No Pertanyaan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat

tidak setuju kadang setuju
setuju
1 2 3 4 5
1. Pimpinan unit kami memberi pujian jika melihat
pekerjaan di selesaikan sesuai prosedur keselamatan
pasien
2. Pimpina unit kami serius mempertimbangkan
masukan staf untuk menngkatkan keselamatan
pasien
3. Bila beban kerja tinggi, pimpinan unit kami
meminta kami bekerja cepat meskipun dengan
mengambil jalan pintas
4. Pimpinan unit kami mengabaikan masalah
keselamatan pasien yang terjadi berulang-ulang di
unit kami

BAGIAN C : KOMUNIKASI

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu

pernah sekali kadang
1 2 3 4 5
1. Petugas di unit kami mendapat umpan balik
mengenai perubahan yang di laksanakan berdasarkan
laporan insiden
2. Petugas di unit kami bebas berbicara jika melihat
sesuatu yang berdampak negatif pada pelayanan
pasien
3. Petugas di unit kami di beri informasi mengenai
insiden yang terjadi di unit
4. Petugas di unit kami dapat dengan bebas
mempertanyakan keputusan atau tindakan yang di
ambil oleh atasan
5. Di unit kami, kami mendiskusikan cara-cara untuk
mencegah agar insiden tidak terulang kembali
6. Petugas di unit kami takut bertanya jika terjadi hal
yang tidak benar

BAGIAN D : FREKWENSI PELAPORAN INSIDEN

Bila terjadi kesalahan (mistake) berikut ini di unit kerja anda, berapa sering kesalahan kesalahan tersebut di laporkan ?

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu

pernah sekali kadang
 1 2 3 4 5
1. Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat di ketahui dan di
koreksi sebelum berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini terjadi ?
2. Bila terjadi kesalahan, tetapi berpotensi mencelakai
pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan ?
3. Bila terjadi kesalahan, dan harusnya mencederai
pasien tetapi ternyata tidak terjadi cedera, seberapa
sering hal ini di laporkan ?

BAGIAN E : LEVEL KESELAMATAN PASIEN

Pilih sampai sejauh mana tingkat keselamatan pasien di terapkan di unit kerja anda di UPTD Puskesmas Rawang

A B C D E

Sempurna Baik Sedang Buruk Buruk Sekali

BAGIAN F : PUSKESMAS RAWANG KOTA SUNGAI PENUH

Mohon isi tingkat persetujuan anda terhadap pernyataan-pernyataan berikut dengan membubuhkan tanda “ √ “ pada kotak
yang mewakili jawaban yang sesuai (Tingkat persetujuan)

No Pertanyaan Sangat Tidak Kadang- Setuju Sangat

tidak setuju kadang setuju
setuju
1 2 3 4 5
1. Pimpinan membuat suasana kerja yang mendukung
keselamatan pasien
2. Unit satu dengan unit yang lain tidak berkoordinasi
dengan baik
3. Bila terjadi pemindahan pasien dari unit sat uke unit
lainnya pasti menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
4. Terdapat kesja sama yang bai kantar unit untuk
menyelesaikan pekerjaan Bersama
5. Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering
hilang saat pergantian Shift
6. Sering sangat tidak menyenangkan bekerja dengan
staf di unit lain
7. Masalah selalu timbul dalam pertukaran informasi
antar unit
8. Tindakan manajemen menujukkan bahwa
keselamatan pasien merupakan prioritas bersama
9. Pimpinan tertarik pada keselamatan pasien hanya
bila telah terjadi (KTD) Kejadian yang Tidak
diharapkan
10. Unit-unit bekerja sama dengan baik untuk
memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien

BAGIAN G : JUMLAH INSIDEN YANG DI LAPORKAN

Dalam 12 bulan terakhirberapa insiden (event) yang anda laporkan ?

a. Tidak ada d. 6 s/d 10 Laporan

b. 1 s/d 2 Laporan e. 11 s/d 20 Laporan

c. 3 s/d 5 Laporan f. 21 Laporan atau lebih

BAGIAN H : INFORMASI TERKAIT LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di Puskesmas Rawang ?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11 s/d 15 Tahun

b. 1 s/d 5 Tahun e. 16 s/d 20 Tahun

c. 6 s/d 10 Tahun f. 21 Tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini ?

a. Kurang dari 1 Tahun d. 11 s/d 15 Tahun

b. 1 s/d 5 Tahun e. 16 s/d 20 Tahun

c. 6 s/d 10 Tahun f. 21 Tahun atau lebih

3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di Puskesmas Rawang ?

a. Kurang dari 20 Jam perminggu d. 60 s/d 79 Jam perminggu

b. 20 s/d 39 Jam perminggu e. 80 Jam atau lebih

c. 40 s/d 59 Jam perminggu

4. Apa posisi / Jabatan / Profesi anda di Puskesmas Rawang ? (pilih satu jawaban yang paling menggambarkan posisi /
jabatan / profesi anda )

a. Dokter i. Fisioterapi

b. Residen j. Analis laboratorium

c. Perawat k. Sanitarian

d. Bidan l. Teknisi

e. Apoteker m. Satpam

f. Asisten Apoteker n. Pimpinan

g. Ahli Gizi o. Lain-lain : Sebutkan

h. Administrasi

5. Dalam posisi / jabatan / profesi anda sekarang ini, apakah anda berhubungan lansung dengan Pasien ?

a. Ya, saya berinteraksi atau kontak langsung denga pasien

b. Tidak, saya tidak berinteraksi atau tidak kontak langsung dengan pasien

6. Sudah berapa lama anda bekerja dengan profesi anda saat ini ?

a. Kurang dari 1 Tahun d. 11 s/d 15 Tahun

b. 1 s/d 5 Tahun e. 16 s/d 20 Tahun

c. 6 s/d 10 Tahun f. 21 Tahun atau lebih

BAGIAN I : KOMENTAR ANDA

Mohon tuliskan komentar anda tentang keselamatan pasien, kesalahan atau pelaporan insiden di Puskesmas Rawang Kota
Sungai Penuh :

Terima Kasih sudah berpartisipasi