Teknik Investigasi Insiden

1. Perkenalan
2. Investigasi Insiden
3. Step 1 : Laporan Awal & Respon awal
4. Step 2: Membentuk team investigasi
5. Step 3 : Mengumpulkan fakta-fakta
6. Step 4 : Menentukan faktor Utama
7. Step 5 : Menentukan system yang harus diperkuat
8. Step 6 : Merekomendasikan tindakan perbaikan & pencegahan
9. Step 7 : Dokumentasi & Komunikasikan temuan-temuan
10. Step 8 : Tindak lanjut/Follow up
11. Latihan Investigasi Insiden

2
Teknik Investigasi Insiden
 Instruktur : Peserta :
• Nama • Nama
• Lama bekerja • Posisi
• Sudah pernah training
topik ini?
• Harapan dari pelatihan
Topik ini?

2
Teknik Investigasi Insiden
 SHE/09/004/SOP

Definisi Insiden : Kejadian yang tidak diinginkan/direncanakan yang dapat mengakibatkan

• Injury/cedera atau kematian
• Kerusakan harta benda (Property damage)
• Kerusakan/pencemaran lingkungan
• Penyakit akibat kerja atau
• Kerugian lainnya Kejadian hampir celaka
(Near Miss) harus
dilaporkan karena dapat
MENGAPA TIDAK DILAPORKAN ?? “menemukan masalah
• Takut terkena hukuman yang berpotensi lebih
besar”.
• Takut malu
• Pemahaman “hampir celaka” dan bukan kecelakaan
• Tidak terlihat
• Komitmen kurang untuk menindaklanjuti (Manajemen)
• Usaha untuk melaporkan dan melaksanakan investigasi

Teknik Investigasi Insiden

Investigasi dilaksanakan TIDAK untuk menyalahkan, namun MENEMUKAN faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap insiden, dan memastikan faktor tersebut dikoreksi sehingga Insiden yang sama TIDAK TERJADI

1. Membuat tempat kerja lebih aman

Tujuan Investigasi
2. Mencegah terulang lagi Manajemen Lini
bertanggung
Jawab untuk
3. Identifikasi kondisi penyebab melakukan
kecelakaan lain Investigasi SEMUA
insiden

4. Aspek hukum/aturan

Teknik Investigasi Insiden

 STEP
1
Lakukan Respon Awal dan Buat Laporan Awal

6
Teknik Investigasi Insiden
  Rencana Respon Awal  Pembuatan Laporan Awal

Pelaporan Insiden – Laporan awal seharusnya :

MCC/CCR • Info awal : Ringkas dan jelas
• Menyampaikan fakta yang telah diketahui (tanggal,
• Emergency Respon Team jam, tempat, kronologis, dll)
• Team Investigasi Insiden
Kontrol insiden-
insiden sekunder Bagaimana memutuskan – Apakah investigasi diperlukan ?
• Mengontrol area yang berpotensi • Insiden potensial Index (Matriks resiko)
terjadi insiden susulan
Amankan lokasi
• Pembatasan Area
• Cidera Serius
• Kerusakan aset
kejadian
• Mitigasi
• Lepasnya material tak terkontrol ke lingkungan
• Jaga Area • Reaksi buruk dari masyarakat sekitar akibat suatu kejadian
Berkomunikasi dengan
• Evakuasi orang dari lokasi kejadian
kecuali Team tanggap Darurat “Lakukan Investigasi berdasarkan Potensi bukan hanya cedera saja”
pihak eksternal
• Batasi area dengan barikade
• Kunci pintu dan gerbang
•Pasang tanda peringatan
•Tempatkan petugas keamanan
7
•Jaga barang bukti
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
2
Membentuk Tim Investigasi

8
Teknik Investigasi Insiden
 Menentukan ukuran dan keanggotaan tim investigasi, lihatlah dimana insiden itu terjadi.
“Anda perlu merekrut anggota tim yang paham dengan area tersebut”
Memilih Ketua Tim dan
Tanggung Jawabnya
• Manager
• Superintendent 1. Jadwalkan dan memimpin rapat
• Supervisor
Bentuk Tim
• Foreman 2. Menjaga focus investigasi
Investigasi
• Engineer
• Spesialis 3. Menjaga komunikasi anggota tim
• Perwakilan Serikat Pekerja
4. Melacak kemajuan investigasi

Buat Pembagian 5. Memastikan laporan lengkap

Rencana Kerja Tugas

6. Berkomunikasi dengan Manajemen

9
Teknik Investigasi Insiden
 Penentuan Ketua Tim Investigasi

Insiden Internal BUMA

10
Teknik Investigasi Insiden
 Penentuan Ketua Tim Investigasi

Insiden Subkontraktor BUMA

11
Teknik Investigasi Insiden
 Study Case

Tugas : Tentukan tim investigasi terkait investigasi tersebut (Ketua dan Anggota)

12
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
3
Mengumpulkan Fakta - Fakta

13
Teknik Investigasi Insiden
 Mencari Fakta - Fakta :
Material (bukti fisik, data, kondisi)
Identifikasi sumber dari bukti – bukti :
A. Tipe dari bukti
Jaga lokasi kejadian (barikade, perlindungan terhadap cuaca, sketsa, foto,
video) 1. Fisik (Cuaca, Peralatan, APD, mesin dsb)
2. Operating system (Training, Dokumentasi,
Prosedur, Jadwal maintenance, JSA, dsb)
Temui saksi mata dilokasi, interview secara personal (one on one)
3. Manusia (Karyawan, Spv, Kontraktor,
Gangguan emosional lingkungan kerja, dsb)
Pelajari peralatan utama Dalam LPI BUMA bukti dikelompokkan menjadi
4P (People, Position, Part, Paper)

Review seluruh sumber informasi B. Mengelola Fakta :

1. Bedakan antara Opini dan fakta
2. Informasi lapangan
Pilih item untuk dikumpulkan/disimpan
3. Informasi berdasarkan wawancara
4. Mendokumentasikan informasi
Kembangkan kronologi dari kejadian
14
Teknik Investigasi Insiden
  Tujuan Interview  Interview Efektif
• Menemukan kesalahan 1. Kembangkan Pertanyaan
• Menemukan fakta  Apa, kapan, dimana, mengapa, siapa, dan bagaimana
• Opini  Pemahaman akan Hazard
• Fakta  Pengalaman sebelumnya, prosedure, pelatihan
2. Mempersiapkan cara Interview

 Merencanakan Interview 
Jumlah orang dalam ruangan
Waktu
• Interviewer
 Membangun hubungan (memperkenalkan diri)
• Lokasi
 Sampaikan maksud dan tujuan
• Orang yg diinterview
• Urutan saksi
3. Mengumpulkan Informasi
 Bahasa tubuh
• Topik dan Pertanyaan
 Listening
• Mendokumentasikan Informasi
 Bertanya
4. Jenis Pertanyaan
 Umum / Terbuka
 Spesifik
 Tertutup

15
Teknik Investigasi Insiden
 Interview
Do Don’t
 Mendengarkan • Berprasangka
 Berempati • Menyalahkan
 Gunakan pertanyaan umum • Mengintrogasi
 Selalu positif • Mulai dengan pertanyaan spesifik
 Refleksikan, rangkum dan dorong • Menginterupsi
 Berikan waktu yang cukup • Menjadi tidak sabar

Note:
Menyerap Informasi
 Catat poin-poin penting
 Refleksikan pemahaman
 Bedakan antara opini dan fakta
 Menyaring informasi yang tidak relevan dengan skenario

16
Teknik Investigasi Insiden
 Seorang Operator naik di atas alat berat (excavator) dengan cara menaiki track
karena tangga unit tersebut kondisinya rusak. Dia hampir kehilangan
pegangannya dan memutuskan untuk melompat, sehingga terkilir pergelangan
kakinya. Mereka yang bekerja di sekitarnya tidak terlalu memperhatikan.

Tugas : Buat daftar bukti pendukung apa saja yang diperlukan

Susun fakta berdasarkan bukti pendukung tsb

17
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
4
Menentukan Faktor Utama

18
Teknik Investigasi Insiden
 Why?
Faktor – Faktor Utama : Kategori yang 5 “WHY’s” ( 5 kali mengapa )
Why?
• Keadaan yang berkontribusi pada
dikembangkan : • Why-Tree terstruktur atau Why?
kejadian Insiden pertanyaan informal
• Fisik
• Kembangkan rekomendasi yang • Dapatkan fakta-fakta awal
• Orang • Mulai membangun Why-Tree
efektif untuk mencegah kejadian Why? Why?
berulang • Sistem Operasi • Ulangi pertanyaan kunci MENGAPA
(5 kali?)
• Dapatkan fakta-fakta baru
• Perluas Why-Tree
• Lengkapi Why-Tree
• Periksa logika Why-Tree, dan cause
selesaikan

19
Teknik Investigasi Insiden
 Contoh “Why Tree”
SISTEM Lampu rusak
Opt OHT mendapatkan
MANUSIA lampu kerja HD intruksi dr opt dz untuk
kondisi mati
TIDAK SESUAI mematikan lampu kerja
Area kerja di belakang Lampu tidak Tidak berjalannya
Opt OHT merasa lampu Kebiasaan opt oht
dz gelap dinyalakan penegakan aturan
dapat menyilaukan opt mematikan lampu
Posisi tower lamp unit di depannya terkait kepatuhan
saat parkir di front
hanya untuk prosedur
penerangan di
front loading

Sakit leher sehingga

Tangga Opt Dz tdk menoleh tdk bs menoleh
Dozer 87 menabrak unit dozer
Sebelah kiri opt dzr tdk mengetahui ke belakang
mundur OHT 271 menabrak mundur
unit HD rusak ada unit di belakangnya
HD Fitur swing opt seat
Radio rusak
Dz rusak
tidak ada Instruksi kerja
Opt Dz berasumsi Opt dz tidak Opt OHT tidak
yang mengatur
tidak ada unit di menerima informasi melakukan
kewajiban dilakukan
unit lain di komunikasi
belakangnya komunikasi 2 arah saat
belakangnya aktif
mendekati unit lain
Operator Dz tidak
mengikuti prosedur
pengoperasian Dz
Opt. Dozer
Micro sleep

Unit HD Operator takut potensi Adanya

menabrak terkena expose kontaminasi batubara
tanggul batubara Belum adanya INK
Opt DZ fokus pada
terkait penanganan /
batubara di kiri unit
unit HD pembatasan batubara
Tidak ada SOP penanganan Batu
menabrak pembatas OB dan bara dari owner tidak
dozer Coal di front di lakukan

20
Teknik Investigasi Insiden
 Pada hari Selasa jam 5 sore, salah satu karyawan gudang anda tergelincir karena menginjak
genangan minyak dan kakinya patah. Dia harus istirahat hingga akhir bulan, Sekarang hari
Rabu jam 8 pagi.

Ada sebuah forklift yang diparkir di tempat itu selama beberapa jam. Pegawai lain tidak
terkejut mendengar tentang genangan tersebut. Mereka juga melihat genangan di tempat
lain di sekitar gudang.

Saatr dilacak genangan minyak mengarah ke forklift yang digunakan untuk memindahkan
material di gudang. Forklift tersebut masih meneteskan minyak. Pemeriksaan catatan
pemeliharaan pada forklift mengungkapkan bahwa kendaraan telah menjalani perawatan
rutin 3 minggu lalu. Katup-katup hidraulik baru dipasang. Pemasangan katup dilakukan
seorang mekanik baru.

Tugas : buatlah laporan awal insiden dan tentukan akar

penyebab masalah menggunakan metode Why-Tree

21
Teknik Investigasi Insiden
 Jangan:
 Langsung mengambil kesimpulan
Contoh : “ ini selalu seperti itu, jadi bereaksi dengan cara yang sama “
 Persepsi
Contoh : “ Saya tidak bisa membuktikannya tapi saya hanya tahu itu pasti. “
 Asumsi
Contoh : “ kita telah melihat masalah ini sebelumnya.
Hal yang sama adalah penyebab terjadinya. “

“ Jangan menggunakan KEYAKINAN subjectif orang lain sebagai FAKTA yang Objectif “,
Verifikasi setiap akar masalah yang didapatkan untuk menghindari mendapatkan akar masalah yang salah.

Note : Berhati-hatilah bahwa kadangkala kebijaksanaan anda dapat menyesatkan!

22
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
5
Menentukan system yang harus diperkuat

23
Teknik Investigasi Insiden
 Step 5 : Menentukan sistem yang harus diperkuat

System management yang terkait dengan faktor-faktor utama:

• Fisik (Peralatan, Kondisi, Lingkungan)
• Manusia (Tindakan, Sikap)
• Operasi (STD, SOP, INK, JSA)

• Pengurangan signifikan dari hasil

analisis
• Didukung oleh :
Penulisan • Fakta dan hasil dari pengujian
kesimpulan • Hasil analisa dari analisis yang di
dari analisa lakukan
• Pernyataan yang menjawab dua
Why Tree : pertanyaan “Apa-yang terjadi &
Mengapa-terjadi”
• Ringkasan faktor – faktor penyebab

3
Teknik Investigasi Insiden
 Study Case

Jenis Incident : Injury

Tanggal/Waktu : 15 Januari 2016

Lokasi : Gudang Logistik
Perusahaan : BUMA
Kronologi :
Jumat 15 Januari 2016 Pukul 10,40 Wita di Gudang Logistik Sdr. Rahmad
membantu melakukan reposisi spring unit DT Hino di unit forklift 022, jari
tengah tangan kanan ybs tergores pada tepi spring yang di reposisi.

Mengakibatkan :
Manuasia : luka gores sepanjang 2 cm dan di lakukan penjahitan sebanyak 7
jahitan.
Unit : aman
Lingkungan : aman

4
Teknik Investigasi Insiden
 Kesimpulan Case 1

Kecelakaan terjadi dikarenakan

Tidak adanya system / prosedure mengenai Peletakan barang

di gudang, Prosedur Housekeeping (5R), atau prosedure
pengangkatan barang

5
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
6
Merekomendasikan tindakan
perbaikan & pencegahan

29
Teknik Investigasi Insiden
 6. Merekomendasikan tindakan perbaikan & pencegahan

 Faktor utama dan sistem lemah yang teridentifikasi

 Rekomendasi solusi mencegah terulangnya insiden

Faktor Utama Sistem Rekomendasi

(Penyebab Langsung)
(Penyebab Dasar)

Tindakan korektif yang baik adalah mempertimbangkan efek bahaya

• Kemungkinan insiden di kemudian hari
• Keparahan insiden kelak
• Biaya tindakan korektif
• Dampak pada organisasi

Dengan tujuan :
• Memperbaikan bahaya sementara
• Mencegah bahaya terjadi lagi

30
Teknik Investigasi Insiden
 6. Merekomendasikan tindakan perbaikan & pencegahan

Tindakan korektif dan pencegahan seharusnya :

• Deskripsi tindakan/aksi jelas
• PIC yang bertanggung jawab
• Tanggal penyelesaian
• Nyatakan dengan jelas, apakah operasi dapat dilanjutkan

Membuat rekomendasi :
• Mencakup kontrol manajemen dan tindakan aspek keselamatan yang diperlukan
• Memberikan dasar tindakan korektif berikutnya – Tidak ada jalan buntu
• Rekomendasi dibuat tidak selalu untuk semua temuan
• Hindari terlalu banyak rekomendasi
• Hindari rekomendasi yang sepele/tidak signifikan
• PIC ditulis dengan nama bukan section/departemen

31
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
7
Dokumentasi & Komunikasikan
temuan-temuan

32
Teknik Investigasi Insiden
 Dokumentasi
Informasi tentang latar belakang : Analisa – Bagaiman dan Mengapa
• Dimana dan kapan insiden terjadi • Penyebab langsung (TTA & KTA)
• Siapa dan apa saja yang terlibat • Penyebab dasar (Faktor manusia dan
• Personil operasi dan saksi lainnya faktor pekerjaan)
• Akar Masalah (Kelemahan pada
Apa yang terjadi ? sistem manajemen)
• Urutan kejadian
• Dampak kerusakan Rekomendasi
• Tipe kecelakaan • Mencegah terjadi lagi
• Apa yang telah dilakukan dengan • Tindakan segera/jangka panjang
benar (Korektif dan Preventif)
• Sumber energi atau material
berbahaya

33
Teknik Investigasi Insiden
 • Tempelkan LPI

34
Teknik Investigasi Insiden
 • Apa yang terjadi
• Dampak pada orang yang terlibat
Komunikasi • Penyebab / pelajaran yang didapat

“Pentingnya mengkomunikasikan rekomendasi anda dengan benar,

akan sangat membantu mencegah insiden terjadi lagi”.

• Presentasi, media cetak, news

• Area letter, email, buletin, safety
• Perusahaan alert
• Koorporasi • Komunikasi internal / external

Waktu dilaksanakan Tempat dilaksanakan

komunikasi komunikasi

Pentingnya dikomunikasikan sebagai

pembelajaran
35
Teknik Investigasi Insiden
 Tempelkan Safety alert dan foto
sosialisasi

36
Teknik Investigasi Insiden
 Review

Review laporan insiden

• Direview oleh anggota management yang tepat

• Disampaikan ke semua karyawan serta mitra kerja
• Bagikan dengan site lain
• Untuk penyelidikan lembaga pemerintah, mintalah permintaan
secara tertulis dan pendapat bagian legal

Aspek Legal

• Semua yang dikatakan atau direkam adalah dokumen

• Asumsikan semua dokumen adalah bukti sah
• Review dengan bagian legal atau internal audit

37
Teknik Investigasi Insiden
 STEP
8
Tindak lanjut/Follow up

38
Teknik Investigasi Insiden
 Step 8 : Tindak lanjut/Follow up
1. Tanggung jawab manajemen
Menerapkan Sistem tindak lanjut untuk mencegah kejadian berulang

2. Sistem tindak lanjut follow up

• Rekomendasi mendapat perhatian yang cepat dan selesai tepat waktu
• Perlu persetujuan tertulis dari manajemen ketika rekomendasi tidak akan diikuti
• Lacak rekomendasi secara berkala (Bulanan atau Triwulan)
• Pastikan rekomendasi setiap tahunnya, apakah
1. Rekomendasi dilakukan dengan konsisten
2. Kebiasaan baik terbangun
3. Resolusi efektif sudah terimplementasi

3. Prosedure pelacakan (tracking)

 Identifikasi masalah dalam proses implementasi rekomendasi
 Putuskan tindakan apa yang harus diambil
 Pastikan bahwa ditindak lanjuti

39
Teknik Investigasi Insiden
 Study Case
• Bentuk 2 kelompok yang masing-masing terdiri dari section:
– Manajemen
– Produksi
– Plant
– Tim Investigasi
– Serikat Pekerja
• Pilih 2 kasus insiden 3 bulan terakhir di site terkait Produksi dan Plant
• Lakukan investigasi ulang dengan mengikuti 8 STEP INVESTIGASI
• Masukkan dalam slide presentasi terlampir
• Presentasikan hasil investigasi tersebut di depan kelas
• Waktu : 4 jam

40
Teknik Investigasi Insiden
 Pertanyaan ?

26
Teknik Investigasi Insiden
Teknik Investigasi Insiden 27