Prest - SMS 108 - AIRI

Pelaporan dan Penyelidikan Insiden
Selamat Datang di Pelatihan

Neville-Clarke Indonesia
Pelaporan dan
Penyelidikan Insiden
Global Partner for Business Success

Investigasi dan Penyelidikan Insiden
Tujuan Pelatihan
 Mengembangkan suatu teknik dalam melakukan pelaporan dan

penyelidikan insiden dan secara berkelanjutan meningkatkan kinerja
kesehatan, keselamatan kerja dengan:
 Memahami pentingnya melakukan penyelidikan insiden
 Meningkatkan ketrampilan dalam penyelidikan insiden
 Menyepakati proses umum dalam menyelidiki kasus insiden dan
berkomunikasi
 Praktek suatu metode dalam menganalisis dan mengidentifikasi akar
penyebab insiden
2 SMS108
Agenda Pelatihan
Sesi Topik
Sesi 1 Pengenalan Pelaporan & Penyelidikan
Insiden
Sesi 2 Proses Penyelidikan Insiden
Sesi 3 Metode Analisis dalam Penyelidikan

Insiden
Sesi 4 Analisis Fakta dan
Penentuan Akar Penyebab Insiden
Sesi 5 Kesimpulan, Rekomendasi dan Pelaporan
Insiden
3 SMS108
Sesi 1
Pengenalan Pelaporan dan
Penyelidikan Insiden

Insiden?
Kejadian yang berhubungan dengan pekerjaan yang

menyebabkan kecelakaan atau sakit penyakit (terlepas
seberapa parahnya) atau fatality atau hampir terjadi
 CATATAN 1:
Suatu kecelakaan adalah kejadian yang menyebabkan cidera, sakit penyakit atau
fatality
 CATATAN 2:
Suatu kejadian yang tidak menyebabkan cidera, sakit panyakit atau fatality dapat
disebut sebagai near miss, near hit, close call atau kejadian berbahaya
 CATATAN 3:
Suatu keadaan darurat (lihat 4.4.7) merupakan suatu kejadian
OHSAS 18001:2007 - definisi 3.9
5 SMS108
Faktor dasar kecelakaan
Faktor manusia Note:

berdiri di atas kursi
Faktor lingkungan kerja
Note: Ada kemungkinan jatuh

Faktor peralatan
Soldering
6 SMS108
Amerika Serikat
OSHA menyatakan bahwa 95% kecelakaan
disebabkan oleh perilaku tindakan tidak aman
Inggris
HSE menyatakan bahwa 97% kecelakaan
disebabkan perilaku tindakan tidak aman
7 SMS108
Manusia Peralatan &

90 % Lingkungan
8%
Tindakan Tidak Aman + Kondisi Tidak Aman = 98 %

FAKTOR LAIN = 2 %
KECELAKAAN…
8 SMS108
Biaya akibat kecelakaan
$1
Biaya medis
{ • Rumah sakit
• Kompensasi
Asuransi
• Kerusakan properti
5 50
$
{
$ • Kerusakan kendaraan dan peralatan
s/d • Produksi berhenti
Di luar asuransi • Biaya administrasi
• Penggantian peralatan yang urgen dan
pasokan dalam keadaan darurat
• Waktu investigasi
• Kehilangan waktu
• Penggantian biaya pelatihan
1 3
$ $ • Biaya lembur
• Waktu pengawasan ekstra
s/d • Pinalti, denda, hutang, persyaratan-
Biaya tambahan persyaratan tambahan
• Pekerja kehilangan waktu kerja
• Hilangnya reputasi, niat baik dan
kesempatan bisnis
9 SMS108
Faktor yang mempengaruhi sistem manajemen K3
Eskalasi risiko
Teknologi Asuransi
Globalisasi Toleransi risiko
Peraturan Nilai-nilai sosial
Pemerintah
Manajemen K3 Tetangga
LSM
Biaya kompetisi Kompetisi usaha
Budaya organisasi Konsumen

Karyawan Persyaratan pelanggan
Serikat pekerja Pemegang saham
Visi dan kebijakan perusahaan
10 SMS108
Sumber-sumber bahaya
Manusia
Perubahan
Produk
Material dan perlengkapannya
Proses dan prosedur kerja
Peralatan dan teknologi
Tempat dan lokasi kerja
Lingkungan alam, kondisi cuaca
Pihak eksternal/terkait (pelanggan, kontraktor, tetangga,
tamu, pemasok)
11 SMS108
Mengapa orang melakukan tindakan tidak aman ?
 Complacency
Tidak pernah cidera sebelumnya
 Lingkungan kerja
Jalan pintas untuk mendapatkan hasil yang cepat
 Pelatihan
Tidak mengetahui persyaratan spesifik untuk
bertindak secara aman
 Lingkungan sosial
Tekanan rekan kerja atau budaya kerja
 Faktor internal
Faktor-faktor yang tidak berhubungan dengan pekerjaan yang
mempengaruhi kinerja pekerjaan
12 SMS108
Pemberian hukuman /sangsi ?
 Hukuman untuk menekan tindakan tidak aman, tetapi mengabaikan

tindakan aman
 Efektivitas hukuman sangat tergantung pada konsistensi (setiap
waktu)
 Tidak membangun suatu budaya percaya antara pekerja dan
manajemen
 Demotivasi atau penerimaan hukuman sebagai sesuatu yang tidak
adil
13 SMS108
Mengapa kita melakukan penyelidikan?
Memperlihatkan komitmen perusahaan dalam penerapan sistem

manajemen kesehatan dan keselamatan kerja
 Meningkatkan kepercayaan diri pekerja untuk bekerja dengan aman
Mendeteksi adanya defisiensi dalam pengelolaan kesehatan dan
keselamatan kerja
 Mengidentifikasi kondisi-kondisi yang dapat mengakibatkan
terjadinya insiden
Mencegah terjadinya kembali insiden
 mengkomunikasikan hal-hal yang dapat dipelajari
14 SMS108
Siapa yang harus melakukan penyelidikan?
 First line Supervisor

 Wakil pekerja
 Ahli K3 (safety officer)
 Angota P2K3
 Komite kecelakaan (bila ada)
 Wakil dr bag. teknik dan atau bag.
pengadaan/pembelian
 Wakil dr manajemen (khususnya pada
kasus kec. serius)
 Wakil dr bag. medis
 Lain-lain (wakil SP/SB)
15 SMS108
Sesi 2
Proses Penyelidikan Insiden

Proses Penyelidikan
1. Buat tanggapan dan laporan awal

2. Bentuk tim penyelidik
3. Tentukan fakta-fakta
4. Tentukan faktor-faktor kunci
5. Tentukan sistem yang perlu diperkuat
6. Rekomendasikan tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan
7. Dokumentasikan dan komunikasikan temuan-temuan
8. Tindak lanjut
17 SMS108
Proses penyelidikan - Flowchart
Laporan Insiden Menerima laporan

insiden
Laporan Insiden
Membuat tanggapan
Identifikasi jenis luka
awal dan laporan
Membentuk Team
Ya Ringan?
Investigasi
1. Tentukan metoda
analisa yang akan
Tidak
digunakan
Bisa diobati? Menentukan/mencari 2. Cari bukti-bukti fisik
Tidak fakta-fakta
Dibawa ke poliklinik
Ya terdekat
Menentukan faktor-
Diobati faktor kunci
Sembuh?
Menentukan sistem
Tidak yang perlu diperkuat/
dirubah
Dibawa ke Rumah Ya
Sakit Menentukan tindakan
perbaikan dan
pencegahan
Evaluasi
Laporan Kecelakaan/
Membuat kesimpulan, Insiden
rekomendasi dan
laporan
1. Dokumentasi
2. Komunikasikan temuan
3. Analisis kecenderungan
Follow-up 4. Tracking
18 SMS108
1. Tanggapan dan laporan awal
Buat tanggapan dan laporan awal, manajemen dapat

mengidentifikasi insiden yang memerlukan penyelidikan
secara menyeluruh
Laporan harus:
 Jelas
 Fakta-fakta lengkap :
tanggal, waktu, tempat, kejadian, tindakan segera yang
telah dilakukan
19 SMS108
Tanggung-jawab manajemen
 Memastikan seluruh insiden dilaporkan

 Menciptakan budaya percaya dan hormat
 Membuat sistem dan prosedur
 Komunikasikan pelajaran/manfaat yang diperoleh kepada
seluruh karyawan
 Menyediakan sumberdaya dan prioritas
 Menerapkan sistem tindak-lanjut untuk mencegah
terjadinya kembali insiden
20 SMS108
Tingkat keterlibatan
 Menjadi ketua rapat dalam penyelidikan

 Delegasikan tanggung-jawab sebagai ketua kepada orang
yang langsung melapor dan hadir dalam rapat tersebut
 Membuka rapat
 Memastikan bahwa rapat berjalan dan meninjau laporan
saat diterbitkan
 Meminta laporan periodik selama penyelidikan
21 SMS108
Tanggung-jawab ketua
 Memanggil dan memimpin rapat

 Menjaga penyelidikan agar tetap fokus agar hasilnya benar
dan lengkap
 Memastikan partisipasi dari seluruh anggota
 Memastikan laporan lengkap
 Komunikasikan dengan manajemen mengenai penyelidikan
22 SMS108
Tanggung-jawab utama tim penyelidik insiden
 Mengamankan area
 Membersihkan orang-orang dari tempat terjadinya insiden
kecuali tim penyelidik
 Menutup area dengan police line/tali/ barikade
 Mengunci pintu-pintu dan gerbang
 Menempatkan tanda-tanda peringatan
 Memberikan instruksi bagi petugas keamanan
 Melindungi bukti-bukti
23 SMS108
Komunikasi dengan pihak eksternal
 Siapa yang berkomunikasi?

 Apa yang akan dikomunikasikan?
 Kapan harus berkomunikasi?
 Dampak kepada bisnis?
 Dampak kepada citra perusahaan?
 Dampak kepada moral?
 Wartawan, badan pemerintah,
pihak terkait, pemegang saham?
24 SMS108
Peraturan Perundangan
 Sesuai dengan Permenaker No. 03 Tahun 1998,

perusahaan wajib melaporkan kecelakaan kerja yang
terjadi di tempat kerja kepada pemerintah (Depnaker/
Disnaker setempat)
 Laporan menggunakan formulir bentuk 3 KK2A
25 SMS108
2. Membentuk Tim Penyelidik
 Manajer/supervisor
 Safety/environmental/emergency
officer
 Teknisi
 Engineer
 Spesialis
 Personel operation/maintenance
 Wakil dari serikat pekerja
26 SMS108
3. Menentukan fakta-fakta
Metode untuk menentukan fakta :
 Wawancara (tanyakan apa yang terjadi)‫‏‬
 Korban
 Saksi
 Pengamatan (lihat apa yang terjadi)‫‏‬
 Pemeriksaan :
 Dokumen/catatan :
 Catatan (melihat apa yang terjadi pada masa yang lalu)‫‏‬
 Ringkasan data/analisa
 Laporan insiden
27 SMS108
Wawancara dengan saksi
 Waktu dan lokasi kejadian

 Lingkungan : cuaca, suhu, bunyi, atau gangguan.
 Posisi orang, perlengkapan, material, dan posisi saksi
 Saksi lain
 Petunjuk apa yang diberikan - kapan, dimana, siapa
 Apakah ada yang dipindahkan, diletakkan kembali,
dinyalakan atau dimatikan atau diambil dari tempat kejadian
 Tindakan orang-orang yang berada ditempat kejadian
 Sebelum insiden
 Setelah insiden, termasuk personel darurat
 Apa yang menarik perhatian saksi kepada insiden
28 SMS108
Teknik bertanya
Umum :
membiarkan personil memberikan
informasi mengenai setiap aspek dari
subjek
Spesifik :
mempersempit subjek untuk lebih detail
Penutup :
pertanyaan konfirmasi, penolakan atau
jawaban pendek
29 SMS108
Perencanaan
 Rencanakan topik-topik yang akan dicakup

 Siapkan daftar periksa pertanyaan yang memerlukan
jawaban
 Tetapkan metode pencatatan
 Buku catatan
 Alat Perekam
 Video
30 SMS108
Wawancara yang efektif
Gunakan daftar periksa dengan teknik – apa, kapan, di mana,

mengapa dan bagaimana?
Pelajari – pengendalian bahaya
Cari informasi – pengalaman masa lalu, prosedur, pelatihan
31 SMS108
Teknik corong
 Cuaca
 Peralatan
 APD
 Kecepatan
 Pelatihan
 Hambatan
 Keputusan
 Penerangan
FAKTA
32 SMS108
Menentukan fakta-fakta
 Struktur organisasi
 Informasi teknis dan latar belakang yang relevan
 Peta lokasi insiden
 Prosedur operasi normal
 Analisis bahaya dari proses yang terlibat dalam insiden
 Prosedur manajemen keselamatan dan prosedur lain
 Penjelasan kronologis insiden – gunakan timeline
 Penjelasan luka, paparan, kerusakan properti atau biaya-
biaya
33 SMS108
Mengumpulkan informasi
 Bahasa tubuh
 Mendengarkan
 Tindakan
 Gunakan pertanyaan terbuka
 Dapatkah anda menjelaskan urutan kejadian sebelum
terjadinya insiden?
 Bahaya-bahaya apa saja yang berkaitan dengan
pengoperasian crane, forklift, dll?
 Mengapa tekanan meningkat?
34 SMS108
Pertanyaan
Bergerak dari pertanyaan umum ke pertanyaan khusus
 Umum :
 Apa yang terjadi?
 Gambarkan situasi sebelum insiden?
 Bagaimana kondisi jalan dan cuaca?
 Khusus :
 Berapa kecepatan anda?
 Berapa orang yang terlibat?
 Apa ada orang lain yang luka?
35 SMS108
Mengulangi dan menyimpulkan

Menunjukan pemahaman dengan cara mengulangi atau menyimpulkan
keterangan dengan kalimat yang berbeda.
 Mobil-mobil di dua jalur lain tidak berhenti di depan pintu masuk bengkel
mobil.
 Di dua jalur lain di depan pintu masuk bengkel mobil terbuka untuk
kendaraan keluar masuk.
Menggambarkan perasaan
Tunjukan pengertian dan simpati dengan berusaha memahami apa yang
dirasakan oleh pembicara
 Terkejut saat mendengar bahwa seorang anak kecil terbentur dibagian
kepalanya
36 SMS108
Menyerap informasi
Buat catatan setiap saat mendengarkan

Membedakan antara opini dan fakta
Menyaring informasi yang tidak berkaitan dengan skenario
37 SMS108
Kesimpulan wawancara
Ringkasan informasi
Siapkan diri untuk menerima informasi apa saja (wawancara tambahan bila
diperlukan)
Pengamatan dokumen
 Buku catatan
 Peta/gambar alat
 As-built drawing
 Analisis teknik
 Informasi vendor
 Korespondensi
 Perangkat lunak komputer
Identifikasi hal-hal yang memerlukan tindak lanjut
Membuat laporan kepada tim penyelidik
38 SMS108
Workshop
Membuat daftar periksa pertanyaan yang akan digunakan

dalam penyelidikan insiden
Bekerja dalam kelompok

Diskusi 20’
Presentasi 10’‫‏‬setiap kelompok
Cat : tutor akan memberikan skenario insiden
39 SMS108
Memahami situasi
Teknik pengulangan dan ringkasan merupakan cara efektif

agar wawancara tetap fokus
 Perhatian langsung
 Memastikan anda mendengar secara langsung
 Membangun kepercayaan
40 SMS108
Perilaku interpersonal
 Pasif
 Agresif
 Asertif
 Memperlihatkan kebutuhan anda, keinginan, pandangan
dan perasaan
 Tetap pada hak
 Langsung dan jujur
 Menghormati hak orang lain
 Bekerja untuk memuaskan semua pihak
41 SMS108
Hal-hal yang baik selama wawancara
Jadilah asertif
Mendengarkan
Empati
Bertanya secara umum kemudian secara khusus
Bersikap positif
Mendorong/memberikan semangat
Memberikan waktu yang cukup
Temukan tempat yang baik untuk wawancara
Tersenyum bila diperlukan
Hindari penghalang, mis. berhadapan meja
Selalu dalam kondisi yang sama dengan korban/saksi
42 SMS108
Hal-hal yang tidak baik selama wawancara
 Prasangka
 Menuduh
 Interogasi
 Bertanya masalah ‘pribadi’
 Interupsi
 Kurang sabar
43 SMS108
4. Faktor-faktor kunci
Tentukan faktor-faktor kunci yang mempengaruhi insiden

 Kondisi lingkungan yang mempengaruhi (atau yang
memberi pengaruh) terjadinya insiden, walaupun
hubungan sebab akibat tidak dapat ditemukan
 Menjadi dasar dalam membuat rekomendasi untuk
mencegah terjadinya kembali insiden
44 SMS108
Kategori
Faktor fisik
 Unsafe condition
Faktor manusia
 Unsafe action
 Ergonomi/posisi kerja
45 SMS108
Kategori
Faktor sistem operasional

 Prosedur, instruksi kerja, safe working procedure
 Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko
 Job safety analysis
 Manajemen perubahan
 Pelatihan/kinerja
 Keselamatan/kinerja kontraktor
 Teknologi/Proses
 Penyelidikan/komunikasi kecelakaan/insiden
 Perencanaan/tanggapan keadaan darurat
 Integritas mesin
 Audit
46 SMS108
Menentukan faktor-faktor kunci
why Banyak faktor ditemukan dalam

why why sistem operasional dan kadang tidak
why
terlihat
why
why why
why Why Tree
why  Untuk menemukan agar penyebab
kecelakaan, kronis maupun
why sporadis, gunakan teknik yang
why dikenal sebagai WHY Tree
why  Disebut WHY Tree karena kita terus
bertanya mengapa, untuk
mendapatkan akar penyebab
47 SMS108
Menentukan faktor-faktor kunci
Why tree membuat pertanyaan informal

 Dapatkan fakta awal
 Mulai bertanya dengan Why tree
 Ulangi pertanyaan kunci (5 kali?)‫‏‬
 Dapatkan fakta baru
 Kembangkan Why tree
 Lengkapi Why tree
 Periksa logika Why tree dan selesai
48 SMS108
5. Tindakan perbaikan & pencegahan
Menghilangkan bahaya
Kendalikan bahaya
Buat aturan, prosedur dan pelatihan untuk melindungi

personil dari bahaya
49 SMS108
Tindakan perbaikan yang baik
Mempertimbangkan dampak dari bahaya

 Kemungkinan
 Keparahan
 Biaya
 Dampak kepada organisasi
50 SMS108
Piramida Bahaya
Kepala seorang pekerja membentur ujung

Fatal
meja saat jatuh dan lehernya patah. Mati
Seorang karyawan patah tulang tangan

Kehilangan
karena jatuh ke lantai. Dua minggu tidak
Hari Kerja-LTI
masuk kerja
Waktu jatuh, bagian tubuh seorang

Perawatan
karyawan tersayat, mengenai ujung metal
medis
yang tajam. Empat jahitan
Seorang karyawan terpelanting di

Near Miss
lantai yang licin, terjatuh dan
_P3K
memar
Seorang karyawan menumpahkan

Bahaya – kopi dan membiarkannya
Bahaya
51 SMS108
Hirarki pengendalian
ELIMINASI
1
2 SUBSTITUSI
REKAYASA/
3 ENGINEERING
PENGENDALIAN
4 ADMINISTRATIF
APD
5
52 SMS108
6. Membuat rekomendasi
Tindakan perbaikan dan pencegahan harus menekankan

faktor-faktor kunci dan termasuk hal berikut:
 Penjelasan tindakan
 Penanggung-jawab penerapan
 Tanggal penyelesaian tindakan perbaikan
53 SMS108
7. Meninjau laporan insiden
Laporan insiden harus ditinjau oleh semua personel

perusahaan dan personal kontrak yang terlibat dalam insiden
 Berbagi dengan tempat lain
 Untuk agen penyelidik pemerintah, dapatkan permintaan
tertulis dan tinjau aspek hukumnya
54 SMS108
Elemen komunikasi
Apa
 Apa yang terjadi
 Dampak personil yang terlibat
 Penyebab/pelajaran yang didapat
Kepada siapa
 Area
 Pabrik
 Perusahaan
 Korporasi
Bagaimana
 Papan buletin
 Flyer satu halaman
 Rapat keselamatan/P2K3
 Newsletter
 E-mail
55 SMS108
8. Tindak-lanjut
 Memastikan rekomendasi diterima dan mendapat perhatian

 Dapatkan persetujuan tertulis dari manajemen jika
rekomendasi tidak akan ditindak-lanjuti
 Tindak-lanjut rekomendasi ditinjau secara periodik setelah
tahun pertama untuk memastikan hal berikut:
 Rekomendasi dilaksanakan
 Kebiasaan baik telah dijalankan
56 SMS108
Memeriksa prosedur
 Identifikasi masalah-masalah dalam

proses
 Putuskan tindakan yang akan
diambil
 Memastikan tindakan-tindakan
dijalankan
57 SMS108
Langkah-langkah menerapkan penyelidikan
 Membuat prosedur pelaporan awal

 Tentukan persyaratan pelaporan insiden
 Mengembangkan keterbukaan dan kerja-sama
 Membuat prosedur penyelidikan
 Memilih angota-anggota tim yang sesuai
 Memastikan laporan lengkap
 Hindarkan penggunaan nama dalam laporan
 Membuat suatu mekanisme untuk meninjau rekomendasi
 Komunikasikan laporan-laporan
 Analisis kinerja
58 SMS108
Karakteristik sumber penyebab
 Tidak spesifik untuk setiap kejadian. Suatu sumber penyebab akan

berkaitan dengan lebih dari satu kejadian
 Setiap satu kejadian hanya merupakan suatu gejala dari sumber
penyebab
 Perbaikan di satu situasi memperbaiki keselamatan di tempat lain
 Perbaikan biasanya melibatkan usaha dari manajemen
 Seringkali sulit mendapatkannya
 Menguji suatu sumber penyebab:
 Tanya why lebih dari sekali (5 kali)‫‏‬
 Apakah ada suatu kondisi sebelum kejadian?
 Apakah ini kelemahan dari sistem manajemen keselamatan?
 Apakah muncul lebih dari satu insiden?
59 SMS108
Sesi 3
Metode Analisa
dalam Penyelidikan Insiden

Metode analisis utama
Beberapa metode analisis :

 Analisis Barrier (Barrier analysis)
 Analisis sebab akibat (berbentuk flowchart)‫‏‬
 Analisis pohon cabang (diagram sebab akibat)‫‏‬
 Analisis perubahan (Kepner-Tregoe)‫‏‬
 SCAT (Systematic Cause Analysis Technique)‫‏‬
61 SMS108
Metode lainnya
 Diagram alir atau peta proses

 Brainstorming
 Diagram sebab & akibat (tulang ikan)‫‏‬
 Why tree analysis
62 SMS108
Memilih teknik yang digunakan

Tinggi
Konsekuensi
Luka sangat Pertimbangkan
Ya
serius? teknik terstruktur
Ya
Rendah
Tidak
Problem Yes
serius
Sistem yang
Tidak ada gagal?
Situasi Terjadi Pertimbangkan
Tidak Tidak Tidak
kompleks? perubahan? analisis barrier
Tidak Tidak
Kejadian Ya Ya
tunggal?
Kejadian
Pertimbangkan Pertimbangkan
berkaitan?
Tinggi menggunakan menggunakan
Ya diagram pohon & analisis Kepner-
Ya cabang Tregoe
Kemungkinan
Pertimbangkan
terulang?
menggunakan
analisis sebab &
Rendah akibat
Pertimbangkan
menggunakan
sedikit teknik
terstruktur
63 SMS108
Pilih yang mana?

Barrier analysis
 Banyak digunakan & sangat umum. Baik untuk kejadian tunggal di mana
faktor waktu bukan merupakan faktor utama. Logika sederhana.
Analisis sebab & akibat
 Tidak akan berjalan tanpa membuat diagram alir. Bisa berjalan baik bila
situasi melibatkan semacam urutan waktu dan/atau langkah-langkah ganda.
Pohon & Cabang
 Kejadian tunggal, tidak ada garis waktu dan penyebab ganda. Seperti
metode tulang ikan dan sejenisnya, berjalan baik dengan pendekatan visual
menggunakan sebuah diagram.
Analisis Perubahan (Kepner-Tregoe)
 Baik ketika dalam situasi yang membingungkan dan banyak perubahan
 Perlu pelatihan penggunaan metodenya.
Systematic Cause Analysis Technique
 Sistematis, sudah disediakan panduan detail
64 SMS108
Barrier analysis
Elemen-elemen utama
 Ancaman, bahaya atau tekanan (energi) yang bisa
mencelakakan
 Sasaran (orang?) atau nilai benda yang dapat
mencelakakan
 Penghalang atau pagar pengaman
 Pelacakan rute ancaman atau pengaruh kepada kejadian
65 SMS108
Barrier analysis
Proses analisa :
 Identifikasi insiden atau kerusakan yang terjadi atau yang dapat
terjadi.
 Buat daftar sasaran atau barang-barang berharga yang telah (atau
mungkin) rusak. Beberapa hal bisa terlibat. Hilangkan yang tidak
terkena dampaknya.
 Identifikasi sumber ancaman
 Identifikasi penghalang yang akan atau sebaiknya mencegah
kejadian. Termasuk jenis dan penempatan yang berhubungan
dengan sasaran dan ancaman
 Analisis kecukupannya. Di mana seharusnya dilakukan, dan apakah
perlu dilakukan atau tidak? Apakah asumsi resiko yang ada sah?
 Apakah ada penghalang atau pengendalian lain yang diperlukan?
66 SMS108
Barrier analysis
Strategi :
 Menghilangkan bahaya
 Mengurangi bahaya
 Memodifikasi
 Memisahkan dalam waktu dan tempat
 Isolasi sasaran atau bahaya
 Memperkuat sasaran
 Mengurangi dampaknya
67 SMS108
Simbol – Sebab & Akibat
Kejadian telah dikonfirmasi Asumsi Kejadian
Hubungkan kejadian dengan tanda panah yang penuh
Sebab telah dikonfirmasi Asumsi sebab
Hubungkan sebab dengan tanda panah putus-putus
68 SMS108
Faktor-faktor kejadian & akibat
Kejadian A Kejadian B Kejadian C

69 SMS108
Kejadian paralel – Faktor-faktor kejadian & akibat
Akar penyebab
Faktor kunci
Faktor pendukung
Garis kejadian utama Insiden/
Kecelakaan
Faktor pendukung Garis kejadian kedua
Faktor kunci
Akar penyebab
70 SMS108
Faktor-faktor kejadian & sebab
Proses analisis :
 Kumpulkan & atur kejadian secara kronologis
 Tentukan faktor-faktor yang relevan dengan insiden
 Tentukan kejadian inti yang akan dipelajari
 Pilih ruang lingkup analisis (mulai & selesai)‫‏‬
 Nilai urutan kejadian untuk masalah yang kelihatan
 Tentukan dan hubungkan faktor-faktor yang berpengaruh atau
penyebab setiap kejadian
 Tentukan faktor-faktor utama, sistem atau akar penyebab
 Lihat faktor-faktor yang terbanyak untuk mengidentifikasi akar
penyebab masalah
71 SMS108
Pohon & Cabang (sebab & Akibat)‫‏‬
 Suatu bentuk grafis dari kejadian dan faktor-faktor yang berpengaruh

 Baik untuk situasi yang kompleks dengan banyak faktor-faktor terkait
tetapi tidak untuk suatu kejadian yang tunggal
 Memberikan gambaran yang baik
 Mudah digunakan untuk suatu situasi kelompok
 Digunakan secara reaktif (setelah kejadian) atau proaktif dalam
merencanakan peningkatan atau untuk memperkirakan masalah-
masalah
72 SMS108
Pohon & Cabang (sebab & dampak)‫‏‬
Kejadian yang tidak

diinginkan, luka,
kecelakaan, insiden
atau dampak
Manusia, tindakan,
Prosedur, sistem Peralatan Energi
keputusan, perilaku
73 SMS108
Pohon & Cabang - contoh
Tubuh tersiram B3
Tidak menggunakan
Tersiram secara tiba-tiba Muncrat saat handling
APD yang sesuai
packing
Tidak mau Tidak tahu Alasan lain Tertutup Penutup

menggunakan rapat rusak
Apakah
Tindakan
diberi
perbaikan
pelatihan? Dilakukan Tindakan
sebelumnya?
perbaikan? sementara?
74 SMS108
Workshop
Melakukan analisis insiden menggunakan teknik pohon &

cabang
 Sepakati suatu contoh kecelakaan

 Bekerja dalam kelompok
 Diskusi 15’
 Presentasi 20’
75 SMS108
Sebab & Akibat (Diagram Tulang Ikan atau Ishikawa)‫‏‬
Aspek eksternal Peralatan
Kejadian
Lingkungan Sistem
76 SMS108
Workshop
Melakukan analisis insiden menggunakan teknik tulang ikan

(fisbone diagram)
 Diskusi 15’
77 SMS108
Metode Analisa Perubahan (Kepner-Tregoe)
Baik untuk :
Pemecahan masalah
Menemukan penyebab hal-hal yang tidak jelas
Analisis situasi yang bermasalah
Transisi cepat menuju pemecahan masalah
78 SMS108
Metode Analisa Perubahan (Kepner-Tregoe)
Menjelaskan situasi kejadian

Menjelaskan situasi di luar kejadian
Perbandingan
Menjelaskan perbedaan-perbedaan
Analisis perbedaan-perbedaan
Integrasi informasi dan identifikasi akar penyebab masalah
79 SMS108
Systematic Cause Analysis Technique - SCAT
 Dibuat oleh DNV

 Memperbaiki cara penyelidikan dan pengelolaan insiden
 Secara efektif dan sistematis memberitahu cara
melacak kehilangan/kerugian aktual dan potensial
dalam sistem
80 SMS108
Systematic Cause Analysis Technique - SCAT
Evaluasi potensi kehilangan
Jenis kontak
Penyebab langsung (IC)‫‏‬
Penyebab dasar (BC)‫‏‬
Tindakan perbaikan yang diambil (CAN)‫‏‬
81 SMS108
Workshop
Melakukan analisis kecelakaan/insiden menggunakan teknik

SCAT

 Diskusi 15’
82 SMS108
Sesi 4
Analisis Fakta dan
Penentuan Akar Penyebab
Insiden

Isi
Model insiden
 Garis waktu
 Sasaran-penghalang-bahaya
 Analisis pohon kesalahan
 Model teori Heinrich Domino
 Model sebab akibat
 Daftar periksa akar masalah
84 SMS108
Tujuan dari model
 Memberikan kerangka dalam menganalisis

fakta-fakta
 Tidak ada model yang sempurna untuk semua
model
 Perlu dilakukan penyesuaian setiap model
85 SMS108
Analisis akar penyebab
 Analisis akar penyebab sebaiknya dilakukan setiap

terjadi insiden
 Metodologi yang digunakan tidaklah lebih penting
hasilnya
 Perhatikan hal-hal di luar kesalahan dan kegagalan
yang berkaitan dengan insiden
86 SMS108
Tahapan insiden
Kegagalan Oleh pembuat keputusan puncak

laten
Kondisi awal Oleh manajemen lini, perancang, perencana
Tindakan
tidak aman
Sistem
Oleh manajer lini, penyelia
Oleh operator, maintenance
Tahapan penyelidikan
KECELAKAAN/
INSIDEN
87 SMS108
Model garis-waktu
 Gambarkan garis-waktu
 Gunakan informasi dari kejadian yang diperlukan untuk
membuat kesimpulan
 Identifikasi kejadian yang kritikal
88 SMS108
Model garis-waktu
Pukul 18:22 api

Kejadian
terdeteksi
Pukul 18:19 seal pompa
bocor
Pukul 18:18 pompa 828 start
Pukul 17:23 truk baru sampai
Pukul 16:45 pergantian shift
Pukul 12:00 ijin diterbitkan
89 SMS108
Model sasaran-penghalang-bahaya
Sasaran
 3500 orang meninggal
 200,000 orang luka-luka
Bahaya
20-40 ton MIC
Penghalang
90 SMS108
Analisis pohon kesalahan
Seorang karyawan
terjatuh menginjak
oli saat berjalan
Tetesan oli masih Berjalan

berada di pad menginjak oli
Oli menetes ke Tidak

atas pad dibersihkan
91 SMS108
Teori Heinrich Domino
Lingkungan sosial Tindakan tidak aman
Kesalahan manusia Insiden
92 SMS108
Model sebab-akibat
Kegagalan Akar Sebab

Insiden Kerugian
sistem penyebab langsung
Faktor-
Tindakan
faktor
tidak aman
personal
Faktor-
Kondisi
faktor
tidak aman
kerja
93 SMS108
Faktor-faktor penyebab
Langsung
 Tindakan tidak aman atau kondisi tidak aman
Dasar
 Faktor-faktor personal atau pekerjaan
Akar penyebab atau sistem
 Ketidaksesuaian sistem
94 SMS108
Tindakan tidak aman
 Kesalahan prosedur
 Pengoperasian tanpa wewenang
 Kegagalan peringatan
 Kegagalan pengamanan
 Pelanggaran yang disengaja
 Kegagalan penggunaan APD
 Menggunakan peralatan yang rusak
 Penggunaan alat tidak benar
 Kesalahan muat
 Kesalahan pengangkatan
 Kesalahan penempatan, dll
95 SMS108
Kondisi tidak aman
 Kurangnya pelindung
 Lingkungan yang berbahaya
 Kegagalan alat
 Kekurangan ventilasi, dll
96 SMS108
Faktor-faktor personal
 Kurang
pengetahuan
 Kurang terampil
 Stres
 Kurang motivasi
97 SMS108
Faktor-faktor pekerjaan
 Ketidakcukupan teknik
 Ketidakcukupan pemeliharaan
 Ketidakcukupan standar kerja
 Ketidakcukupan alat
98 SMS108
Kegagalan sistem
 Ketidakcukupan rancangan/standar sistem

 Ketidakcukupan penerapan sistem
Daftar periksa akar penyebab :

 Sistem dari luar
 Sistem pengendalian
 Organisasi & manajemen
 Lapangan & fasilitas pabrik/bangunan
 Integritas engineering
99 SMS108
Akar penyebab insiden
 Pengendalian manajemen
 Komunikasi & informasi
 Prosedur & praktek
 Lingkungan kerja
 Kinerja operator
100 SMS108
Sistem dari luar
Mempengaruhi di luar batas sistem yang berdampak tetapi

tidak secara signifikan berdampak kepada sistem itu sendiri
Misalnya :
 peraturan
 politik
 komersial
 fisik
 hambatan geografi yang mempengaruhi situasi di dalam
perusahaan
101 SMS108
Sistem pengendalian
 Termasuk hubungannya dengan faktor-faktor bisnis,

budaya perusahaan, budaya K3 & pengetahuan teknis
 Mewakili kepercayaan, persepsi dan harapan perusahaan
dari individu di lingkungan organisasi
102 SMS108
Organisasi & manajemen
 Mencakup lingkup untuk pembuatan keputusan dan

pemecahan masalah
 Peran ditetapkan dan sumberdaya dialokasikan untuk
memenuhi persyaratan fungsional pabrik: kondisi umum
pekerjaan, struktur organisasi dan uraian pekerjaan
 Sumberdaya sebaiknya cukup & dialokasikan secukupnya ke
beberapa fungsi yang berbeda di lingkungan perusahaan
103 SMS108
Lapangan & fasilitas pabrik
 Menyinggung rancangan pabrik dan realisasinya, layout

lapangan, isu-isu K3 dari proyek teknik & pertimbangan
tempat penyimpanan dan transportasi material
 Perlu melakukan tinjauan aspek bahaya di lapangan dan
pabrik
104 SMS108
Rancangan teknik
 Keandalan dan ketersediaan pabrik – mesin dan sistem

pengendalian terkait yang perlu dipastikan mulai dari
rancangan pabrik dan kemudian fabrikasi, instalasi,
operasional dan pemeliharaan
 Termasuk penekanan pada pemeliharaan seluruh sistem
105 SMS108
Pengendalian manajemen
 Pengelolaan K3
 Termasuk penetapan standar, prioritas & target, indikator
kinerja, pemeliharaan & peningkatan standar
 Fungsi pembuatan keputusan, alokasi sumber daya
 Pengendalian supervisi merupakan faktor utama
106 SMS108
Komunikasi & informasi
 Proses pendistribusian informasi yang penting

 Menyediakan prosedur operasi, catatan pabrik, ijin kerja &
informasi tanggap darurat
 Informasi lain: data bahan beracun, parameter operasional
 Sistem harus efektif dengan adanya perbedaan dan tingkat
ketrampilan dalam menjalan sistem yang kompleks
107 SMS108
Prosedur & praktek
 Memberikan instruksi yang jelas untuk melakukan aktivitas

kerja yang aman dalam operasi sehari-hari
 Prosedur yang jelas & akurat merupakan dasar operasi yang
aman dan andal
 Pendistribusian dan pelatihan yang sesuai
 Termasuk prosedur untuk K3, pengendalian mutu dan juga
penanganan keadaan darurat
108 SMS108
Lingkungan kerja
 Merujuk ke area tempat kerja dan kondisinya

 Bagaimana operator bekerja dan keluar masuk
 Pertimbangkan aspek-aspek seperti kesejahteraan, budaya
K3 dan ketersediaan supervisi dan dukungan
109 SMS108
Kinerja karyawan
 Aktivitas area produksi di mana karyawan terlibat

 Orang yang berinteraksi langsung dengan aktivitas produksi
– staff operasional, supervisor, staff pemeliharaan, dll.
 Mencakup keseluruhan aspek yang secara langsung
berdampak kepada tingkat pelatihan dan keterampilan,
rancangan tempat kerja, psikologis dan fisiologis
110 SMS108
Sistem manajemen
 Prosedur operasional/safe work practices

 Manajemen perubahan
 Pelatihan/kinerja
 Kinerja keselamatan kontraktor
 Teknologi proses
 Analisis bahaya proses
 Penyelidikan/komunikasi insiden
 Tanggap/respon keadaan darurat
 Jaminan mutu
 Pemeliharaan
 Audit
111 SMS108
Workshop
Melakukan penyelidikan insiden sesuai dengan skenario yang

sudah disediakan
 Sepakati metode analisis yang akan digunakan

 Diskusi 30’
112 SMS108
Sesi 5
Kesimpulan, Rekomendasi dan
Pelaporan Penyelidikan Insiden

Ruang lingkup
 Membuat kesimpulan
 Membuat rekomendasi
 Membuat laporan
114 SMS108
Menetapkan kesimpulan
 Kesimpulan dibuat berdasarkan hasil penyelidikan yang

telah dilakukan
 Dibuat dan didukung oleh fakta dan hasil dari pengujian dan
analisis yang telah dilakukan
 Kesimpulan merupakan jawaban dari dua pertanyaan:
 Apa yang terjadi ?
 Mengapa terjadi ?
 Kesimpulan dapat saja merupakan rekapitulasi dari faktor-
faktor penyebab (langsung, kontribusi dan akar penyebab)
dari insiden
115 SMS108
Kontraktor PT. XYZ gagal menerapkan program pemeliharaan kesehatan,

sekalipun mengijinkan setiap individu yang memiliki larangan kesehatan
untuk bekerja di tempat yang dilarang.
Sistem ijin kerja di PT. XYZ tidak menentukan kriteria ijin kerja panas di
area penyimpanan yang mudah terbakar
Perlu juga ditekankan hal-hal yang signifikan hasil dari insiden, mis :
Tes darah untuk pekerja yang terluka tidak memperlihatkan tingkat
alkohol dalam darahnya
116 SMS108
 Dibuat berurutan, kronologis, atau berdasarkan alur logika

(mis. peralatan, prosedur, orang, organisasi)‫‏‬
 Kesimpulan berdasarkan fakta-fakta dan hasil dari analisis
lanjutan
 Termasuk kesimpulan substansial yang berhubungan
langsung dengan insiden
 Dibuat seringkas mungkin
117 SMS108
Membuat rekomendasi
 Perlu menetapkan kebutuhan membuat rekomendasi

 Tidak harus untuk semua temuan
 Hindari rekomendasi yang terlalu banyak
 Rekomendasi dapat berupa tindakan yang harus diambil
118 SMS108
Pelaporan Insiden
Informasi latar belakang

 Di mana dan kapan insiden terjadi
 Siapa dan apa yang terlibat
 Personel operasi dan saksi lain
Laporan insiden (apa yang terjadi?)‫‏‬
 Urutan kejadian
 Besarnya kerusakan
 Jenis insiden
 Sumber energi atau B3
119 SMS108
Pelaporan Insiden
Analisis insiden (bagaimana dan mengapa)‫‏‬

 Penyebab langsung (seperti sumber listrik atau pelepasan B3)‫‏‬
 Penyebab tidak langsung (tindakan atau kondisi tidak aman)‫‏‬
 Akar penyebab masalah (kebijakan perusahaan)‫‏‬
Rekomendasi
 Mencegah terulangnya kejadian
 Tindakan segera dan jangka panjang
 Dasar, tidak langsung, langsung
120 SMS108
Penyampaian laporan
 Jumlah salinan
 Siapa yang akan diberikan
 Internal
 Eksternal
 Penyerahan laporan
121 SMS108
Penyampaian laporan
Laporan Efektif
 berisi temuan faktor penyebab kecelakaan yang tepat
 dapat membantu rencana perbaikan dengan tepat dan
efektif
Laporan dapat efektif bila investigasi kecelakaan
dilakukan dengan optimal
Permenaker No. Per-03/MEN/1998

ttg Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
122 SMS108
Workshop
Membuat laporan insiden

 Informasi latar belakang
 Laporan insiden (apa yang terjadi?)‫‏‬
 Analisis insiden (bagaimana dan mengapa)‫‏‬
 Rekomendasi

 Diskusi 30’
123 SMS108
Penutup
“When a system fails, it does not fail for any one reason. It
usually fails because the kinds of people who are trying to
operate the system, with the amount of training they have
had, are not able to cope with the way the system is
designed, following procedures they are supposed to
follow, in the environment in which the system has to
operate.”
- Alphonse Chapanis, pioneer of modern ergonomics
124 SMS108
Thank You
Thank You
125 SMS108

Prest - SMS 108 - AIRI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prest - SMS 108 - AIRI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelaporan dan Penyelidikan Insiden

Selamat Datang di Pelatihan

Global Partner for Business Success

 Mengembangkan suatu teknik dalam melakukan pelaporan dan

Sesi 3 Metode Analisis dalam Penyelidikan

Global Partner for Business Success

Kejadian yang berhubungan dengan pekerjaan yang

OHSAS 18001:2007 - definisi 3.9

Faktor dasar kecelakaan

Faktor manusia Note:

Faktor lingkungan kerja

Note: Ada kemungkinan jatuh

Faktor dasar kecelakaan

Faktor dasar kecelakaan

Manusia Peralatan &

Tindakan Tidak Aman + Kondisi Tidak Aman = 98 %

Biaya akibat kecelakaan

Faktor yang mempengaruhi sistem manajemen K3

Globalisasi Toleransi risiko

Peraturan Nilai-nilai sosial

Biaya kompetisi Kompetisi usaha

Budaya organisasi Konsumen

Mengapa orang melakukan tindakan tidak aman ?

Pemberian hukuman /sangsi ?

 Hukuman untuk menekan tindakan tidak aman, tetapi mengabaikan

Mengapa kita melakukan penyelidikan?

Memperlihatkan komitmen perusahaan dalam penerapan sistem

Siapa yang harus melakukan penyelidikan?

 First line Supervisor

Global Partner for Business Success

1. Buat tanggapan dan laporan awal

Proses penyelidikan - Flowchart

Laporan Insiden Menerima laporan

1. Tanggapan dan laporan awal

Buat tanggapan dan laporan awal, manajemen dapat

 Memastikan seluruh insiden dilaporkan

 Menjadi ketua rapat dalam penyelidikan

 Memanggil dan memimpin rapat

Tanggung-jawab utama tim penyelidik insiden

Komunikasi dengan pihak eksternal

 Siapa yang berkomunikasi?

 Sesuai dengan Permenaker No. 03 Tahun 1998,

2. Membentuk Tim Penyelidik

Wawancara dengan saksi

 Waktu dan lokasi kejadian

 Rencanakan topik-topik yang akan dicakup

Wawancara yang efektif

Gunakan daftar periksa dengan teknik – apa, kapan, di mana,

Mengulangi dan menyimpulkan

Buat catatan setiap saat mendengarkan

Membuat daftar periksa pertanyaan yang akan digunakan

Bekerja dalam kelompok

Cat : tutor akan memberikan skenario insiden

Teknik pengulangan dan ringkasan merupakan cara efektif

Hal-hal yang baik selama wawancara

Hal-hal yang tidak baik selama wawancara

Tentukan faktor-faktor kunci yang mempengaruhi insiden

Faktor sistem operasional

Menentukan faktor-faktor kunci

why Banyak faktor ditemukan dalam

Menentukan faktor-faktor kunci

Why tree membuat pertanyaan informal

5. Tindakan perbaikan & pencegahan