Z. ERP Handout Tambahan

Handout
Incident Investigation & Reporting
INCIDENT INVESTIGATION &

REPORTING
Indonesian VERSION
Page 1 of 31
Handout
INVESTIGASI DAN PELAPORAN

INSIDEN
(Incident Investigation & Reporting)
DAFTAR ISI
1.0 INVESTIGASI INSIDEN
1.1 Ruang Lingkup
1.2 Tujuan Investigasi Insiden
1.3 Proses Investigasi
1.4 Tahap-tahap Proses Investigasi
2.0 PETUNJUK PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI
2.1 Halaman Depan
2.2 Ringkasan Eksekutif
2.3 Rekomendasi Utama
2.4 Tim Investigasi
2.5 Latar Belakang
2.6 Deskripsi Insiden
2.7 Investigasi
2.8 Penyebab Insiden
2.9 Kontrol-kontrol Apa Saja yang sudah ada
2.10 Rencana Tindakan
2.11 Lampiran
3.0 INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN – LEMBAR DAFTAR
PERTANYAAN
REFERENSI
Page 2 of 31
Handout
1.0 INVESTIGASI INSIDEN

1.1 Ruang Lingkup
Manajer harus memastikan semua insiden yang terjadi ditempat kerja
diinvestgasi secara menyeluruh. Laporan hasil investigasi dan
rekomendasi tindakan perbaikan yang akan dilakukan harus segera
dibuat.
Ukuran dan ruang lingkup investigasi insiden ini akan bervariasi.
Investigasi insiden yang paling ringan mungkin tidak akan mengikuti
semua tahap investigasi yang akan dijelaskan disini, atau tetap mengikuti
tahap-tahap yang ada tetapi tidak dimasukkan dalam laporan. Ukuran dan
ruang lingkup investigasi serta laporan tertulisnya akan sangat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk; beberapa kejadian yang
pernah terjadi sebelumnya atau yang serupa, potensi yang menyebabkan
cidera, prioritas investigasi dan sebagainya.
Investigasi insiden kelas I akan menerapkan proses yang berbeda.
Investigasi ini akan dilakukan oleh sebuah tim termasuk dari luar site dan
akan dipimpin oleh seorang yang terlatih. Sebelum team formal penyelidik
insiden kelas 1 terbentuk, personil site harus melakukan inspeksi
keselamatan dan perlindungan serta mengumpulkan informasi yang
mungkin akan cepat hilang.
Untuk melakukan tindakan yang mendesak tidak harus menunggu sampai
investigasi selesai, tetapi dapat saja langsung dilakukan jika memang
diperlukan.
CATATAN: Untuk insiden yang menyangkut lingkungan, dampaknya
terhadap lingkungan mungkin tidak langsung terlihat, dan untuk
penggolongan mungkin perlu waktu. Dampak jangka pendek, jangka
panjang dan dampak kumulatifnya perlu dipertimbangkan dan untuk
beberapa kasus mungkin memerlukan pemantauan secara terus-menerus.
1.2 Tujuan Melakukan Investigasi Insiden

Insiden adalah kejadian yang mengakibatkan cedera atau penyakit atas
seseorang, atau kerusakan pada alat, property atau lingkungan; termasuk.
Near hit.
Tugas dari tim investigasi adalah mengumpulkan semua fakta yang
berhubungan dengan insiden dan menganalisanya untuk memahami
bagaimana terjadinya insiden; selanjutnya-yang terpenting adalah mencari
penyebab insiden agar dapat menentukan tindakan perbaikan untuk
mencegah terulangnya insiden.
Training & Development Page 3 of 31 IOHIITS502/2007-03

Handout
Investigasi insiden berfokus kepada kejadian sesudahnya atau setelah

insiden terjadi (lihat gambar di bawah). Selanjutnya dari temuan dan
rekomendasi bertujuan untuk mencegah insiden lebih jauh atau yang
serupa.
Organisational Failures Outcomes
Near hit
Injury
Wham!
Hazard
Damage
Pre-Event Event Post-Event
Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara terencana

serta Pro-Active
Reactive
Measures Measures
Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara terencana

serta melakukan tindaklanjut/follow up atas suatu insiden:
 Perbaikan dalam prestasi HSE, dengan cara:

- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang serupa yang
mungkin akan terulang kembali.
- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang masih
berhubungan, pada site ini dan site lainnya.
- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang mungkin
mempengaruhi atau mengakibatkan insiden lainnya.
- Mengidentifikasi dan melakukan tindakan awal terhadap masalah-
masalah lain yang ditemui selama melakukan investigasi.
- Menyediakan data yang diperlukan untuk mendeteksi kecenderungan
yang berkembang yang dapat dianalisa untuk mengidentifikasi
masalah-masalah khusus atau masalah yang terulang kembali.
 Memuaskan dan menjamin kebutuhan pemerintah, asuransi, klien dan
internal perusahaan.
 Meningkatkan hubungan kerja.
Page 4 of 31
Handout
Meskipun tidak termasuk dalam ruang lingkup training ini, proses tanggap
darurat adalah tindakan segera yang harus dilakukan setelah kejadian,
termasuk: Menyelamatkan orang yang cedera, Menjaga keselamatan
orang lain yang ada di sekitar lokasi dan Mengamankan lokasi kejadian
Kemudian dilakukan penilaian resiko awal dari insiden untuk menentukan
tingkat potensial. Dari sini akan dapat ditentukan kelas insiden (kelas 1, 2
atau 3). Untuk insiden yang harus dilaporkan ke pemerintah (Notifiable
incident) harus dibicarakan dengan petugas yang berwenang (pihak
kepolisian) sebelum melakukan investigasi. Karena mungkin saja mereka
ingin membatasi jalan masuk, menunda investigasi atau meminta
informasi tertentu dan sebagainya.
1.3 Proses Investigasi

Disini akan diberikan 9 tahap dalam proses investigasi dan pelaporan.
Sembilan langkah ini berhubungan langsung dengan Lembaran Proses
Investigasi Insiden . Harus diketahui bahwa beberapa dari langkah-
langkah tersebut saling melengkapi dan beberapa lainnya perlu diulangi.
Misalnya, informasi yang dikumpulkan biasanya akan membawa pada
pertanyaan yang lebih jauh dan memerlukan investigasi lebih jauh juga.
Berikut ini adalah langkah-langkah dalam proses investigasi:
1. Investigasi Pendahuluan
2. Membentuk tim investigasi
3. Mengumpulkan Informasi
4. Menganalisa (Membangkan “sequence of event” dan “Why” tree)
5. Merencanakan investigasi lebih jauh
6. Menentukan faktor penyebab insiden
7. Menentukan tindakan/rekomendasi yang akan dilakukan
8. Site Review – tindakan/rekomendasi
9. Membuat Laporan atau melengkapi Form
Page 5 of 31
Handout
1.4 Rincian Tahap-Tahap Investigasi
Tahap 1 : INVESTIGASI PENDAHULUAN
Mengunjungi Tempat Kejadian
Idealnya, akan lebih baik bila mengunjungi lokasi insiden sesegera

mungkin, dengan tujuan:
 Agar dapat mengetahui apa yang sedang mereka selidiki

 Menjalin komunikasi untuk keperluan nantinya
 Melindungi dan mengumpulkan informasi yang diperlukan
 Mengidentifikasi kebutuhan untuk menyusun tindakan yang
mendesak
 Menilai tingkat keseriusan suatu insiden dan seberapa serius insiden
tersebut sebenarnya dapat terjadi.
Keselamatan saat melakukan pemeriksaan lokasi insiden

Lokasi Insiden sangat tidak aman, penyelidik harus berhati-hati karena
dapat saja cidera atau bahkan terbunuh saat melakukan investigasi.
Bahaya yang menyebabkan insiden mungkin saja masih ada (misalnya
longsornya bench yang menyebabkan insiden mungkin masih
berlangsung) dan lagi, insiden itu sendiri dapat saja menimbulkan bahaya
baru seperti:
 Struktur melemah.
 Saluran bahan bakar pecah.
 Kabel isolasi rusak
 Peralatan dengan posisi yang tidak stabil
 Permukaan tanah/jalan masuk yang tidak stabil
Lakukan pemeriksaan bahaya (inspeksi safety) sebelum memasuki lokasi

insiden.
Perlengkapan yang diperlukan untuk melakukan investigasi
Beragam sumber daya mungkin diperlukan selama investigasi termasuk:

 Alat untuk memberi tanda (Cat, Kapur)
 Kamera / Video / Tape Recorder / Baterai
 Alat tulis – pena, kertas, formulir
 Senter
 Alat ukur
 Pita pembatas
 Lembaran Proses Investigasi Insiden
Page 6 of 31
Handout
Mengumpulkan/Melindungi Informasi yang bisa Didapatkan
Kumpulkan informasi yang mungkin mudah hilang (yang dikarenakan

pekerjaan dimulai lagi, perubahan cuaca dan sebagainya) sambil
menunggu dimulainya investigasi yang sesungguhnya. Informasi-informasi
tersebut dapat berupa printout dari sistim control (VIMS) juga hal-hal yang
nampak nyata seperti bekas/jejak ban yang mungkin mudah terhapus.
Informasi yang bisa didapatkan dapat berupa;
 Bekas / jejak
 Plant / peralatan yang rusak
 Lokasi puing-puing
 File komputer sementara
 Gambaran cuaca, pencahayaan, angin, debu dan sebagainya
 Hal-hal yang akan hilang saat pekerjaan dilanjutkan
 Siapa saja yang terlibat sebelum, selama dan setelah kejadian
 Saksi yang melihat / mendengar sesuatu sebelum atau selama
kejadian
 Informasi yang oleh orang-orang yang terlibat, mungkin dicoba untuk
dihilangkan
Informasi yang dikumpulkan dapat berupa video, photo-photo, pernyataan,

rekaman, sketsa dan catatan.
Tahap 2 : MEMBENTUK TIM INVESTIGASI
Pembentukan/Pemilihan tim investigasi tergantung kepada Manajer dan

akan bervariasi berdasarkan; kelas insiden, tersedianya personil dan
pengalaman yang dimiliki tiap personil.
Saat memilih anggota tim, pertimbangkan juga hal-hal dibawah ini :
 Hubungan industri
 Persyaratan peraturan pemerintah
 Spesialisasi Teknis
 Dukungan legal dan administrasi
 Gabungan berbagai keahlian
 Potensi terjadinya konflik kepentingan diantara sesama anggota
Page 7 of 31
Handout
Frekwensi dan lokasi pertemuan anggota tim.
Tim perlu perlu memutuskan kapan dan dimana mereka akan berkumpul,
ini akan dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk:
 Ruang lingkup investigasi
 Sumber daya yang diperlukan untuk melakukan investigasi
 Jangka waktu menyelesaikan laporan
Tahap 3 : MENGUMPULKAN INFORMASI
Informasi-informasi yang akan dikumpulkan

Informasi yang dapat dikumpulkan akan bervariasi tergantung pada jenis
insiden (khususnya tingkat permasalahan “teknis”) dan tingkat
pelaksanaan sistem HSE ditempat kerja. Dari investigasi yang dilakukan
akan mempengaruhi informasi apa yang harus dikumpulkan, secara
umum dikelompokkan atas 4 kategori:
 Orang-orang
 Peralatan
 Lingkungan
 Sistem
Pertimbangkan hal-hal berikut ini :

 Induction / training record
 SimPer / Sertifikat kompetensi
 Ijin kerja (work permit)
 Laporan Checker
 Prosedur dan jadwal pemeliharaan
 Manual-manual peralatan dari pabrik
 Catatan pembelian, garansi dan sebagainya
 Catatan inspeksi dan audit
 Tachograph atau rekaman VIMS untuk truk
 Manual / prosedur / aturan-aturan pengoperasian
 MSDS
 Laporan-laporan dari pihak-pihak yang berwenang lainnya (polisi, klien)
Page 8 of 31
Handout
Pertimbangkan juga yang berikut ini :
a.) Apa saja yang telah berubah ?

Insiden biasanya berhubungan dengan adanya perubahan banyak hal
(kondisi, bahan kimia baru, proses, pemeliharaan, prosedur, orang-
orang dan sebagainya)
b) Waktu
Perubahan di atas dapat tinjau ulang sampai beberapa tahun
sebelumnya. Faktor-faktor penyebab lainnya dapat juga di tinjau ulang
sampai beberapa tahun sebelumnya, (misalnya; desain asli, induksi,
pelaksanaan yang tidak benar)
Tetapkan siapa yang akan mengumpulkan informasi tertentu

 Siapa yang akan melakukan pengujian material / alat
 Siapa yang melakukan wawancara (paling tidak wawancara awal) dan
siapa saja yang akan diwawancarai (orang yang cedera, rekan pekerja,
saksi-saksi)
 Bagaimana / dimana wawancara akan dilakukan / direkam (tertulis,
rekaman audio atau rekaman video?). Berapa orang yang akan
melakukan wawancara? Apakah rekan kerja boleh mendampingi
wawancara? Apakah orang yang diwawancarai akan menandatangani
pernyataan?
Tentukan format untuk mengumpulkan data

Informasi dapat berupa pernyataan, catatan, photo, sketsa dan gambar-
gambar. Peralatan dan sampel yang rusak dapat dikumpulkan untuk
tujuan dokumentasi dan/atau pengujian.
Pernyataan yang ditulis tangan harus diketik (jika fasilitas ada) dan sudah
disetujui oleh orang yang membuat pernyataan tersebut.
Harus diingat bahwa:
 Analisa awal terhadap kemungkinan penyebab dapat menentukan hal-
hal yang harus diperiksa selama mengumpulkan data. Tetapi, jangan
menutup kemungkinan dan membatasi pengumpulan data sesuai
dengan analisa awal saja.
 Lebih baik mengumpulkan banyak data daripada kekurangan data.
 Gunakan photo-photo dan alat pengukur khusus daripada
mengandalkan pernyataan yang kurang jelas untuk mendukung hasil
pengamatan.
 Pikirkan tindakan yang akan dilakukan bersamaan dengan penyebab

yang didapat saat mengumpulkan data agar tidak perlu kembali lagi
kelapangan.
Page 9 of 31
Handout
 Lakukan pemeriksaan silang untuk meyakinkan bahwa informasi yang

didapat sudah benar.
Panduan tambahan untuk mengetahui informasi apa yang akan

dikumpulkan dan bagaimana formatnya.
1. Orang
Tentukan semua orang yang mungkin mempunyai informasi dan minta
pernyataan dari mereka. Orang-orang ini mungkin saja yang terlibat
langsung, saksi dan supervisor seperti halnya rekan kerja yang
menangani pekerjaan yang sama, yang menangani peralatan, jalan dan
sebagainya, atau yang mempunyai pengalaman sama.
Wawancara harus mencakup isu-isu yang sangat luas yang mungkin
menyebabkan terjadinya insiden begitu juga permasalahan-permasalahan
yang lebih khusus mengenai orang.
Informasi yang dikumpulkan harus mencakup hal-hal yang relevan, termasuk:
 Sudah berapa lama  Kapan terakhir  Kompetensi dan

melakukan pekerjaan istirahat wewenang
sejenis
 Komunikasi  Simper
 Pengalaman kerja
 Sudah berapa shift  Pre start
 Training (teknis dan
 Apa pekerjaan yang  APD
safety)
sedang dilakukan
 Permit / label
 Berapa lama sudah
 Bagimana kondisi
melakukan perkerjaan  SOP / JSEA
fisik (kesiapan
pada hari itu
bekerja)
 Siapa yang terlibat
Melakukan Wawancara
Lakukan wawancara secepat mungkin setelah terjadinya insiden. Hal
ini dilakukan dengan pertimbangan bahwa ingatan manusia cenderung
lemah dan jika mereka mendengar cerita dengan versi yang berbeda,
pendapat mereka pun dapat berubah.
Ada empat langkah dalam melakukan wawancara.
a. Buat rencana wawancara

Langkah pertama untuk melakukan wawancara tentang investigasi
insiden adalah buat perencanaan wawancara dengan matang.
Termasuk:
 Tentukan siapa yang perlu diwawancarai
 Jadwal interview
 Membuat pertanyaan yang tersusun dengan baik
Page 10 of 31
Handout
 Menyiapkan tempat
 Hal-hal mengenai kode etik
Wawancarai semua orang yang terlibat dalam insiden tersebut,

termasuk:
 Orang yang terlibat langsung dengan insiden
 Orang-orang yang terluka
 Pengawas area/kerja
 Saksi-saksi
 Orang–orang lain yang terlibat sebelum dan sesudah proses
pekerjaan (misalnya orang yang terlibat dalam sebelum dan
sesudah proses).
Selama tahap perencanaan, buat jadwal wawancara termasuk

menentukan waktu yang dibutuhkan untuk tiap wawancara. Selalu
wawancarai orang secara terpisah. Jangan mewawancarai orang
secara bersamaan karena pandangan seseorang dapat mempengaruhi
atau mengubah pandangan orang lainnya. Dan jika wawancara
dilakukan oleh lebih dari satu orang, disarankan untuk membandingkan
beberapa catatan hasil wawancara untuk mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dan masalah yang perlu menjadi fokus perhatian.
Tentukan siapa yang perlu hadir saat wawancara. Adanya saksi saat
wawancara akan bermanfaat untuk memperkuat hasil wawancara,
terutama jika ada kemungkinan bahwa orang yang diwawancarai
dituduh bersalah atas apa yang terjadi.
Anda juga harus menentukan bagaimana anda akan melakukan

wawancara. Hal ini akan tergantung pada apakah anda mengenal
orang yang diwawancarai, dan apakah anda berhubungan baik dengan
mereka. Dalam beberapa kasus, anda harus menjelaskan proses
wawancara dan investigasi. Anda juga harus memperhatikan
keberatan yang mungkin mereka punyai saat melakukan wawancara
dan investigasi.
Persiapkan bentuk pertanyaaan yang akan ditanyakan secara terarah

untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan. Berikan pertanyaan
terbuka yang diawali dengan apa, kapan, siapa, mengapa, kapan
dan bagaimana. Ini akan membantu menghindari pertanyaan yang
bersifat mengarahkan.
Langkah terakhir dalam proses perencanaan adalah menentukan

tempat akan dilakukan wawancara. Mungkin anda ingin melakukan
wawancara di tempat kejadian agar dapat dengan mudah
‘menunjukkan’dan ‘menggambarkan’ apa yang telah terjadi. Tetapi, jika
orang yang diwawancarai masih kesal atas kejadian tersebut, tempat
Page 11 of 31
Handout
kejadian adalah pilihan terakhir. Karena itu pilihlah tempat dimana

orang tersebut akan merasa nyaman, misalnya di kantor.
Hal-hal lain yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan wawancara:

 Pelihara kepercayaan sehubungan dengan informasi yang
didapatkan selama wawancara, terutama bila direkam.
 Anda secara etika berkewajiban menyerahkan ke penyidik lainnya
bila anda berkeyakinan bahwa hubungan pribadi anda akan
memberikan pengaruh positf atau negatif terhadap proses
wawancara. Anda harus memulai wawancara dengan menanyakan
apakah mereka merasa lebih senang diwawancarai oleh penyidik
lainnya.
b. Mengatur wawancara
Jika anda telah merencanakan bagaimana akan melakukan
wawancara, anda perlu untuk:
 Menghubungi orang-orang yang akan diwawancarai dan orang lain
yang akan dihadirkan saat wawancara.
 Memberitahukan waktu akan dilakukan wawancara dan berapa
lama waktu yang dibutuhkan.
 Memberitahukan tempat akan dilakukan wawancara.
c. Melakukan wawancara
Ada empat langkah utama untuk melakukan wawancara yang efektif:

i. Ciptakan suasana agar orang yang diwawancarai merasa
nyaman
Lakukan wawancara seperti yang telah direncanakan, pastikan
anda :
 Tekankan bahwa tujuan wawancara adalah untuk
mengidentifikasi fakta-fakta dan mencari tahu apa yang telah
terjadi, dan bukan ingin menyalahkan orang lain.
 Tanyakan apakah orang tersebut ada kekhawatiran atau ingin
bertanya tentang wawancara dan/atau proses investigasi.
 Jelaskan bahwa anda akan membuat catatan dan akan
meminta pernyataan tertulis. (dalam beberapa kasus anda perlu
meminta persetujuan untuk merekam wawancara – tetapi harus
diingat bahwa itu mungkin akan jadi lebih sulit untuk mengetahui
apa yang sebenarnya terjadi).
Page 12 of 31
Handout
Anda harus dapat membuat narasumber merasa senyaman

mungkin saat wawancara. Jangan membuat situasi wawancara
seperti halnya interogasi, misalnya, dengan menanyakan semua
pertanyaan sekaligus. Berempatilah pada orang yang
diwawancarai, bayangkan jika anda pada posisinya dan perlakukan
mereka sebagaimana anda ingin diperlakukan. Jika wawancara
dilakukan di dalam kantor/ruangan, aturlah situasi agar mereka
tidak merasa seperti diancam.
Poin-poin berikut ini mungkin akan membantu :
JANGAN LAKUKAN : LAKUKAN :

Bersembunyi dibalik meja Duduklah ditempat yang tidak
terlindung agar dapat berbicara &
mendengarkan dengan baik.
Merahasiakan catatan Tunjukkan catatan wawancara
anda dan gunakan bahasa tubuh
saat akan mendapatkan catatan
tersebut.
Duduk lebih tinggi daripada orang Duduklah sama rendah, gunakan
yang diwawancarai kursi dengan jenis yang sama.
Mengerubungi orang yang Berikan ruangan yang cukup.
diwawancarai Pilihlah tempat yang cukup luas.
Menggunakan bahasa tubuh yang Gunakan bahasa tubuh yang baik,
agresif / negatif (menunjuk-nunjuk, bersikaplah terbuka saat
menyilangkan tangan / kaki, berbicara, badan condong
melihat kebawah hidung, kedepan dan mengangguk,
menyilangkan tangan dibelakang menatap mata saat berbicara.
kepala)
Berbicara terlalu sedikit Ulangi kembali keterangannya
dengan kalimat yang berbeda,
saat ingin mengkonfirmasi
keterangan.
ii. Memulai wawancara
Jika anda telah menciptakan suasana yang nyaman, anda dapat

memulai wawancara. Jika orang tersebut adalah saksi mata,
tanyakan proses kejadian menurut versi mereka. Cara yang
paling mudah adalah dengan menanyakan ‘apa yang terjadi ?’.
Biarkan mereka menceritakan keseluruhan cerita dan jangan
diinterupsi. Jika mereka telah selesai bercerita, ulangi inti cerita
untuk memastikan anda menangkap informasi yang benar.
Catat semua informasi yang relevan.
Page 13 of 31
Handout
iii. Berikan pertanyaan yang sudah anda susun.

Tanyakan pertanyaan yang sudah anda persiapkan, dan
dengarkan baik-baik jawaban yang diberikan. Pahami apa yang
dikatakan sebelum membuat catatan, dan tegaskan
pemahaman anda dengan cara mengulangi apa yang
dimaksudkan. Ini yang disebut mem-paraphrase. Saat
seseorang memberikan penjelasan, ulangi penjelasan tersebut
didepan mereka dengan kalimat sendiri sebagaimana yang
anda pahami – seperti halnya menyimpulkan. Jika mereka
membenarkan pemahaman anda, berarti anda mendapatkan
pesan yang benar. Anda perlu membuat pertanyaan tambahan
untuk mencari tahu hal-hal yang belum jelas.
Selama wawancara, jangan memperdebatkan permasalahan,

karena ini bukan saatnya membantah informasi yang diberikan
– anda hanya perlu mengumpulkan informasi. Jika saatnya akan
menganalisa informasi, mungkin perlu menguji ulang fakta-fakta
yang ada dengan cara melakukan wawancara yang lebih
mendalam, mengumpulkan bukti-bukti ‘kuat’ atau mengunjungi
lokasi kembali.
Semua pernyataan harus dicrosscheck dengan pernyataan

lainnya dan fakta-fakta lain yang sudah didapat, untuk
memastikan kebenaran pernyataan. Mungkin perlu
mewawancarai orang-orang lebih dari satu kali jika investigasi
sudah dikembangkan dan ditemukan fakta-fakta.
iv. Mengakhiri wawancara

Ucapkan terima kasih atas waktu dan bantuan yang diberikan.
Akhiri wawancara dengan kesan yang baik dan pastikan anda
tetap dapat saling berkomunikasi. Misalnya, beritahukan
bagaimana mereka bisa menghubungi anda jika mereka
mengetahui informasi lainnya. Anda juga harus memberitahu
bahwa anda akan menghubungi mereka jika memerlukan
informasi lain.
Komentar Umum :
Harus diingat bahwa penyelidik bukanlah seorang petugas
kepolisian. Ada beberapa pertanyaan yang mungkin dapat
menyebabkan masalah legal dan industri. Jadi jangan bertanya
tentang kehidupan pribadi orang, atau pertanyaan yang
memberi kesan bahwa seseorang telah melanggar hukum atau
dalam masalah besar.
Page 14 of 31
Handout
Jika tim investigasi menemukan bahwa ada kecurigaan

seseorang telah melanggar hukum, segera hubungi kepolisian
atau pihak lain yang berwenang, karena insiden mungkin saja
disengaja.
Ingatan seseorang memang tidak sempurna. Orang akan

mengingat apa yang mereka pikir telah mereka lihat, dan bukan
yang mereka lihat. Orang juga cenderung untuk
menyembunyikan sesuatu. Mungkin ingin melindungi teman,
menyalahkan orang lain yang dianggap musuh atau untuk
melindungi reputasi mereka sendiri.
Semua pernyataan harus dicrosscheck dengan pernyataan
lainnya dan fakta-fakta lain yang sudah didapat, untuk
mendapatkan laporan yang benar. Mungkin perlu
mewawancarai orang-orang lebih dari satu kali jika investigasi
sudah dikembangkan dan ditemukan fakta-fakta lainnya.
Catat semua hasil wawancara pada Format Interview Insiden.
2. Peralatan :
Selidiki semua plant atau peralatan yang terlibat dalam insiden,
perhatikan kondisi peralatan tersebut, semua hal yang mungkin sudah
berubah atau menunjukkan tanda-tanda kerusakan, misalnya
kerusakan yang sudah lama dan yang masih baru dan sebagainya.
Lihat juga kerusakan pada design dan label atau merk, yang mungkin
memicu terjadinya insiden atau akibat dari insiden.
Periksa atau uji kondisi parts seperti rem, ban dan lainnya, yang
kondisinya mungkin mendukung terjadinya insiden.
Informasi lainnya termasuk:
 Apa yang terlibat  Tipe pekerjaan yang  Plant / peralatan

sedang dilakukan ON /OFF
 Pre start
 Isolasi / Label  Rating /
 Maintenance history
spesifikasi
 Kerusakan yang
 JSEA / SOP
dilaporkan /  Sesuai dengan
 Statury inspection diperbaiki kegunaan
 Tanggal inspeksi  Desain mesin  Komunikasi
antar alat
 Usia / kondisi pengaman  modifikasi
dll
3. Lingkungan / lokasi :
Cari informasi tentang tempat kejadian untuk membantu memahami
pekerjaan yang sedang dilakukan dan kemungkinan pengaruh dari
kondisi lingkungan setempat. Selidiki semua kondisi fisik yang ada
Page 15 of 31
Handout
disekitar tempat kejadian khususnya perubahan mendadak terhadap

kondisi lingkungan.
Hal yang paling penting adalah situasi pada saat kejadian dan bukan
kondisi yang ‘biasanya’. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan termasuk:
 Waktu insiden  Panas / dingin  Kepadatan /

house keeping
 Kondisi tanah  Jejak / track
 Gas-gas beracun
 Pencahayaan  Ventilasi
 Jarak pandang /
 Siang / malam  Kebisingan
debu
 Basah / kering  Perubahan terbaru
 Rambu-rambu
Gunakan photo, sketsa dan sebagainya untuk menunjukkan lay out

lokasi, posisi orang-orang dan peralatan sebelum dan sesudah insiden
dan kondisi disekitarnya. Catat jika ada sesuatu yang terjadi (seperti
hujan) antara waktu insiden dan waktu inspeksi yang mungkin telah
mengubah situasi.
Inspeksi umum terhadap lokasi insiden dapat memberikan beberapa
indikasi apakah insiden tersebut adalah akibat dari keadaan yang tidak
biasa pada site yang ditata dengan baik, atau gejala dari
permasalahan yang lebih luas. Inspeksi umum yang dilakukan juga
dapat mengidentifikasi permasalahan lain yang memerlukan tindakan
perbaikan dan hal ini akan membuat mereka lebih meningkatkan
safety.
4. Sistem :
Selidiki secara menyeluruh sistem manajemen mana yang tidak
berjalan sehingga mungkin menyebabkan terjadinya insiden.
Permasalahan sistem misalnya:
 Tidak adanya sistem  Hasil inspeksi /  Kurangnya,

yang sesuai audit lemahnya atau
tidak sesuainya
 Kegagalan dalam  Teknik monitoring
training
menerapkan sistem dan pengukuran
secara baik  Printout kontrol
 Lemahnya
sistem
 Lemahnya sistem majemen hazard
pemeliharaan  Surat izin kerja
 Kurangnya/tdk
 Kurangnya pengawasan sesuainya prosedur
Tim investigasi perlu mempertimbangkan seberapa sulit suatu sistem
untuk dimengerti dan dijalankan.
Budaya :
Page 16 of 31
Handout
Sebagian tambahan dari yang di atas, tim investigasi perlu melihat

bagaimana budaya suatu daerah dapat mempengaruhi prestasi safety,
termasuk:
 Apa kondisi dan perilaku dibawah standar yang berlaku?
 Bagaimana mereka memandang suatu masalah dan insiden. Ada
orang-orang yang biasa menyalahkan seseorang atau sekumpulan
orang untuk kemudian dihukum. Tapi ada juga orang-orang yang
biasa bekerja sama untuk memecahkan suatu masalah.
 Berprasangka dalam menilai penyebab dan menyarankan tindakan.

Beberapa orang akan menyalahkan sistem, penggunaan peralatan
pelindung, dan perilaku seseorang.
 Sikap yang bertanggung jawab. Ada kebiasaan orang yang dapat

menerima beban tanggung jawab dan ada juga orang yang biasa
menimpakan tanggung jawab pada orang lain.
Data yang dapat diandalkan
Tim penyelidik harus mengerti bahwa data-data yang dikumpulkan harus

dapat dipercaya. Periksa ulang data-data jika ada terdapat keraguan.
Validitas data
Data yang dikumpulkan selama investigasi harus valid, yang langsung

berhubungan dengan insiden dan investigasi. Tim mungkin belum
mengetahui apakah suatu data valid pada tahap awal investigasi.
Bagaimanapun juga pada tahap tertentu keputusan harus diambil.
Tahap 4 : MENGANALISA “SEQUENCE OF EVENT” & “WHY TREE”
Gambaran Insiden - Sequence of Event
Setelah informasi yang relevan terkumpul (dari interview, kunjungan ke

lokasi), saatnya untuk:
 Menyusun informasi yang sudah dikumpulkan sejauh ini
 Melihat kembali hal lain yang perlu diselidiki
 Mulailah memikirkan hal-hal yang menyebabkan insiden
“Sequence of Event” adalah pernyataan atau diagram yang

menunjukkan urutan bagaimana peristiwa itu terjadi. Ini satu cara yang
penting untuk menyusun fakta-fakta dan mengembangkan gambaran apa
yang telah terjadi untuk kemudian merencanakan langkah-langkah
investigasi selanjutnya (bila diperlukan) dan menentukan faktor
Page 17 of 31
Handout
pendukung. Umumnya sequence of event dipertimbangkan sebagai

langkah awal menganalisa insiden.
“Sequence of Event” dibuat dengan menulis secara persis tentang apa

yang terjadi sebelum insiden. Sebuah penjelasan yang logis, dan secara
berurutan tentang apa yang terjadi. Tim investigasi akan menentukan
‘seberapa jauh mundur’ dari waktu kejadian dan kemudian menulis apa
yang terjadi setelah itu.
Untuk kejadian yang lebih kompleks, tuliskan kejadian-kejadian pada ‘post

its’ agar mudah dipindahkan pada saat mengembangkan “sequence of
event”.
Jika sequence awal sudah dikembangkan, “sequence of event” tersebut

dapat digunakan dalam mengembangkan “Y” tree. Dan jika terkumpul
informasi tambahan, sequence tersebut harus direvisi ulang dan
diperbarui. Squence awal mungkin akan menimbulkan pertanyaan-
pertanyaan yang dapat membantu menentukan arah investigasi
selanjutnya. “Sequence of event” ini dapat dimasukkan dalam laporan
akhir untuk menjelaskan kepada orang-orang apa yang sebenarnya
terjadi.
Mengembangkan “Why” Tree (“Y” Tree)
“Y” Tree adalah cara yang tepat untuk menampilkan data yang telah
dikumpulkan, dan sebagai acuan untuk merencanakan tahap
pengumpulan data selanjutnya. Untuk membuat “Y” tree, mulai dengan
gambaran persis insiden (diambil dari “sequence of event”) dan bertanya
MENGAPA hal itu bisa terjadi.
Kita terus bertanya MENGAPA sampai menemukan jawabannya atau jika

mencapai titik dimana pertanyaan tersebut tidak perlu dilanjutkan lagi.
Pengembangan “Y” Tree dapat melalui curah pendapat untuk
mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan hal-hal yang mungkin
memerlukan investigasi lebih jauh.
Kita dapat menjawab pertanyaan MENGAPA berdasarkan data yang
sudah dikumpulkan. Tapi jika tidak dapat menjawab pertanyaan tersebut,
mungkin kita punya area yang perlu investigasi lebih lanjut. Berikut ini
adalah contoh pengembangan “Y” Tree.
Page 18 of 31
Handout
Contoh Pengembangan “Y” Tree
KAKI PATAH
Mengap
a
TERTABRAK OLEH L/V
Mengap
a
L/V MELUNCUR KEDEPAN
Mengap
a
Tidak Terparkir Dengan Aman PERMUKAAN DAMPAK DARI DOZER BLADE

TIDAK RATA LIFTING DAN DROPPING
Mengap
a Mengap
a
Tidak Menggunakan Rem Tangan Gigi Tidak Masuk

ganjal Tidak Terpasang
Mengap Mengap Mengap

a a a
Mekanik Tidak Rem Tangan Mesin dihidupkan untuk

Mempertimbangkan Rusak Menyalakan Lampu
Resiko
Mengap
Mengap a
a
Dozer Tidak Diparkir
Didekat Lighting Plant
Mengap
a Parts belum datang Inspeksi Pre-Start Mengap
Tidak Lengkap a
Perkerjaan singkat,
tidak perlu waktu
Mengap Mengap yang panjang
a a
Page 19 of 31
Handout
“Y” tree dan “sequence of event”, adalah cara yang dapat digunakan
untuk membantu penyelidik mendokumentasikan apa yang mereka
ketahui, dan menyusun rencana untuk menyelidiki lebih jauh apa yang
belum diketahui.
Pemimpin tim investigasi harus dapat mempertimbangkan dengan tepat

seberapa jauh tiap investigasi akan dikembangkan.
Pengumpulan data lebih jauh dapat saja dihentikan, karena alasan-alasan

berikut:
 Tidak terlalu penting atau tidak bermanfaat untuk diselidiki lebih jauh
(misalnya, penyelidikan tentang pengaruh struktur tanah)
 Investigasi diluar ruang lingkup / terlalu jauh dari proses kejadian.
Misalnya, investigasi tentang alasan-alasan design yang tidak baik,
sudah keluar jauh dari proses kejadian.
 Waktu / biaya tidak lagi mencukupi
 Tidak mengarah pada tindakan yang nyata.
 Sudah melangkah terlalu jauh untuk membuat rekomendasi yang
beralasan. Follow-up inspeksi supaya ditingkatkan dapat saja
direkomendasikan tanpa harus menjelaskan lebih mendalam.
Hasil pengembangan “Y” tree adalah sekumpulan ‘penyebab-penyebab

insiden’ (jawaban atas pertanyaan MENGAPA). Kita harus meninjau ulang
daftar kemungkinan penyebab, karena mungkin saja ada faktor penyebab
yang tertinggal dari pendekatan ini. Pertimbangkan daftar penyebab-
penyebab ini dan lihat apakah ada yang dapat ditambahkan ke “Y” tree.
Kemungkinan Penyebab yang akan ditinjau ulang
Orang : Perilaku; Peralatan yang digunakan (pemilihan dan

penggunaan peralatan yang tepat); Komunikasi; Kompetensi
/ Training; Kondisi kesehatan / Kesiapan bekerja / Kelelahan
(harus ada bukti-bukti yang nyata)
Peralatan : Desain; Kegagalan (kerusakan pada komponen);

Pemeliharaan (kerusakan, tidak dipelihara sesuai yang telah
ditentukan); Pengoperasian (terhalang/tersumbat dll, untuk
peralatan fixed plant);
Page 20 of 31
Handout
Lingkungan : Alam (cuaca, panas, hujan, kabut, tanah longsor);

Pencahayaan / Pandangan; Ruang Terbatas; Debu dan
Asap; Gangguan; Kondisi Umum Tempat Kerja;
Lingkungan sosial / Komunitas / Adat Kebiasaan; Kondisi
Jalanan; Daerah yang sangat padat
Sistem: Perencanaan yang tidak matang; Tidak terdapat Prosedur-

prosedur Tertulis; Tidak mengikuti Prosedur yang Tertulis;
Training atau Assessment yang lengkap; Kurangnya
Petunjuk Yang Diberikan; Kurangnya Pengawasan;
Kurangnya Konsultasi / Komunikasi; Penerapan yang Tidak
Benar (plant dan peralatan tidak digunakan dengan benar)
Panduan prosedur diagram “Y” Tree
 Semua anggota tim penyelidik harus berperan aktif (dengan catatan

masing-masing dan bukti-bukti yang didapat)
 Pemimpin tim harus bersikap terbuka (tidak berprasangka atau
membentuk opini identifikasi penyebab lebih dulu)
 Mulailah dengan mendokumentasikan Insiden dan penyebab
utamanya, serta tanyakan ‘Mengapa’
 Setiap Jawaban dari pertanyaan ‘Mengapa’, cari bukti-bukti
kemungkinan penyebab.
 Saat mengembangkan “Y” Tree, beberapa kemungkinan penyebab
dapat saja tersingkirkan (karena fakta-fakta tidak mendukung) dan
beberapa yang lain memerlukan investigasi lebih jauh (untuk
menemukan fakta-fakta).
 Saat membuktikan penyebab, buat dengan spesifik agar tidak
menemui kesulitan saat mengembangkan tindakan perbaikan.
 Putuskan penyebab-penyebab yang lebih jelas dan lebih mungkin
karena jika tidak diputuskan, “Y” Tree akan menjadi tidak terarah dan
tidak efektif.
 Hubungkan, posisikan atau kelompokkan penyebab-penyebab tersebut
untuk mempermudah diagram dan alokasi tindakan perbaikan.
 Lihat kembali lembar inspeksi sistem dan perilaku untuk memastikan
anda tidak kehilangan kemungkinan penyebab.
Tahap 5: RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH
“Y” Tree dan “sequence of event” adalah dua cara untuk membantu
merencanakan investigasi selanjutnya. Pada tahap ini, tim penyelidik
harus meninjau kembali untuk memastikan mereka mempunyai bukti-bukti
nyata yang cukup untuk dapat menentukan penyebab insiden. Tapi jika
bukti tidak cukup, mereka dapat kembali melakukan wawancara dan
Page 21 of 31
Handout
menyelidiki sumber-sumber informasi. Langkah ini dapat diulang beberapa

kali.
Memperbarui “sequence of event” dan “Y” Tree

“Y” Tree dan “sequence of event” dapat diperbarui jika mendapatkan
informasi lebih banyak. Mungkin perlu sejumlah siklus untuk memperbarui
“Sequence” dan “Y” Tree, review rencana dan dapatkan informasi lebih
jauh sebelum akhirnya menyelesaikan investigasi.
Tahap 6: MENENTUKAN FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB INSIDEN
Pada tahap ini ‘“sequence of event”’ dan “Y” Tree sudah selesai. Faktor-
faktor pendukung sudah dapat diambil dari “Y” Tree.
Petunjuk Untuk Mendapatkan Faktor-faktor penyebab dari “Y” Tree.

Semua jawaban yang ada pada “Y” Tree adalah faktor-faktor penyebab.
Kali ini penyelidik harus memisahkan mana faktor yang akan dimasukkan
dalam laporan, dan tindakan yang akan dilakukan terhadap faktor-faktor
tersebut. Secara umum, ‘faktor-faktor penyebab’ dipilih berdasarkan
pertimbangan berikut:
 Insiden tidak akan terjadi jika faktor tersebut tidak ada (Penyebab
langsung)
 Insiden mungkin tidak akan terjadi jika faktor tersebut tidak ada
(Penyebab pendukung)
 Ada beberapa tindakan praktis untuk mencegah berulangnya kejadian
yang serupa
Tahap 7: MENENTUKAN TINDAKAN TERHADAP FAKTOR-FAKTOR

PENYEBAB INSIDEN
Jika ingin menghentikan insiden, kita harus mempunyai tindakan-tindakan
pencegah untuk tiap faktor penyebab insiden. Untuk menentukan tindakan
yang akan dilakukan untuk setiap faktor penyebab :
 Curah pendapat
 Dapatkan saran dari orang yang relevan
 Tentukan apakah perbaikan segera untuk mengurangi tingkat resiko
diperlukan juga sebagai tambahan untuk perbaikan jangka panjang yang
akan menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko ke tingkat yang
dapat diterima.
Page 22 of 31
Handout
 Uji tiap tindakan dengan ke 6 faktor berikut:

1. Kritikal
Tindakan apa yang akan sangat berpengaruh untuk mencegah
berulangnya insiden?
2. Waktu
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil
(semakin lama didapatkan jalan keluar selama itu pula masalah akan
tetap ada)
3. Biaya
Suatu tindakan yang membutuhkan biaya besar mungkin tidak dapat
dilaksanakan.
4. Jangkauan
Seberapa jauh jangkauan tindakan ini dalam mencegah berulangnya
kejadian yang serupa? (pada site/alat/truck/pabrik ini dan yang
lainnya)
5. Tanggung jawab
Siapa yang akan menyelesaikan tindakan ini dengan efektif ?
6. Pilihan lain
Apakah ada pilihan yang lebih baik?
Saran yang diberikan harus realistis dan mempunyai porsi yang sama
besar dengan masalah yang ada. Misalnya, anda mengajukan sistem
sprinkler seharga setengah juta dolar, sedangkan memasang pemadam
api akan memberikan hasil yang sama, ini hanya akan membuang biaya
yang mungkin dapat digunakan untuk hal lain.
Saat merencanakan tindakan perbaikan juga harus menentukan waktu

yang realistis. Berikan pekerjaan ini pada masing-masing orang yang
akan bertanggung jawab penuh untuk melakukan tiap-tiap tindakan
perbaikan. Tulis penanggung jawab dengan nama bukan jabatan dan
beritahukan/minta persetujuan pada orang tersebut.
Tindakan akan lebih baik jika mengikuti tingkatan berikut ini :

1. Menghilangkan potensi bahaya (selalu efektif)
2. Mengganti dengan peralatan, material atau proses yang kurang
berbahaya
3. Memodifikasi peralatan, material atau proses
4. Memisahkan orang/peralatan yang dapat terkena bahaya (mis, traffic
light) atau jarak (pelindung alat)
5. Kebijaksanaan, sistem, prosedur, training untuk mengendalikan
bahaya (mudah untuk diabaikan atau gagal)
Page 23 of 31
Handout
6. Alat Pelindung Diri
Selalu pastikan bahwa tindakan yang diambil tidak menimbulkan resiko

baru.
Tahap 8: KAJI ULANG
Lakukan kaji ulang untuk memastikan semua fakta benar, dan semua
orang setuju dengan temuan dan rencana tindakan perbaikan.
Dokumentasikan semua orang yang terlibat dalam kaji ulang.
Tahap 9: MENYIAPKAN LAPORAN
Setiap insiden harus dicatat pada lembar incident investigation report

form (Kelas 1, 2 dan 3). Untuk insiden kelas 1 dan potensial kelas 1 akan
memerlukan laporan tertulis lengkap.
Hal lainnya yang berhubungan dengan masalah safety, yang mungkin
ditemui selama investigasi juga harus dilaporkan secara terpisah.
Saat membuat laporan, selalu pertimbangkan target audiens yang akan

membaca laporan tersebut, dan harus diingat bahwa laporan tersebut :
 Akan menjadi dokumen yang sah / legal
 Dapat saja dibaca oleh orang yang tidak diharapkan membacanya atau
orang yang tidak suka pada Thiess.
 Mungkin perlu dimengerti beberapa tahun yang akan datang.
Jangan lupa :
 Jelaskan siapa saja orang yang ada dalam laporan tersebut dan
peran mereka dalam insiden dan tim investigasi.
 Tetaplah bersikap objektif
 Hindari kesan atau keputusan yang tidak berdasar.
 Pastikan bahwa orang yang dikritik dalam laporan tersebut
mendapat kesempatan untuk memberikan pendapatnya.
 Tentukan siapa saja yang akan menerima salinan laporan
tersebut.
 Tentukan apa saja yang perlu disampaikan kepada karyawan
dan bagaimana caranya
 Tentukan informasi apa yang ada dalam laporan yang mungkin
bermanfaat untuk site lain.
 Putuskan apakah HSE Alert perlu dibuat?
Page 24 of 31
Handout
Follow up/Tindak lanjut

Rencanakan kapan tindakan akan dievaluasi untuk memastikan apakah
sudah dilakukan dan efektif. Pemimpin Tim investigasi bertanggung jawab
untuk mengevaluasinya semua tindakan perbaikan. Kasus insiden
dinyatakan ditutup/close jika notifikasi insiden (internal/external) yang
diperlukan telah dilaksanakan; proses investigasi insiden sudah selesai;
Laporan investigasi sudah dibuat dan didistribusikan sesuai keperluan;
Tindakan rekomendasi sedang dilakukan; Pemeriksaan dan
penandatanganan pada semua tindakan perbaikan telah lengkap.
Page 25 of 31
Handout
2.0 PETUNJUK PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI

Bagian ini menjelaskan format yang akan digunakan dalam menulis
laporan insiden cidera kelas 1 atau potensial cidera kelas 1.
FULL INVESTIGATION REPORT

INCIDENT/INSIDEN:
PROJECT /
WORKPLACE/PROYEK/LOKASI KERJA
DATE OF DATE OF
INCIDENT/TANGGAL INSIDEN REPORT/TANGGAL PELAPORAN
INCIDENT INCIDENT
CLASS / KELAS INSIDEN RECORD No/No.INSIDEN RECORD
INCIDENT INVESTIGATION
TEAM LEADER / PEMIMPIN TIM INVESTIGASI INSIDEN
DISTRIBUTION / DITRIBUSI
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
COMMENTS/KOMENTAR:
AUTHORISED DATE/TANGGAL
BY/DISAHKAN OLEH:
INCIDENT INVESTIGATION REPORT – LIST OF CONTENTS/DAFTAR ISI
1. Executive Summary/Ringkasan Eksekutif 6. Investigation/Investigasi
2. Key Recommendations/Rekomendasi Utama 7. Incident Causes/Penyebab Insiden
3. Investigation Team/Tim Investigasi 8. What Control Were In Place/Kontrol yang sudah ada
dilokasi kerja.
4. Background/Latar Belakang 9. Action Plan/Tindakan Perbaikan
5. Incident Description/Deskripsi Insiden 10. Attachments/Lampiran
Page 26 of 31
Handout
FORMAT LAPORAN UNTUK INSIDEN CIDERA KELAS 1 DAN POTENSIAL

CIDERA KELAS 1
2.1. Halaman Depan

Berisi judul kejadian, waktu kejadian, kelas insiden, unit bisnis, proyek/tempat kerja,
daftar distribusi, pemimpin investigasi, persetujuan manajer proyek/tempat kerja.
2.2. Ringkasan Eksekutif

Gambaran Kejadian
 Urutan kerusakan / cedera / siapa / apa / kapan / dimana /
 2-3 paragrap
 Sebutkan Kelas Insiden
2.3. Rekomendasi Utama

Siapkan ringkasan rekomendasi utama yang memerlukan perhatian dari manajemen
senior.
Ringkasan tersebut harus memasukkan :
 Tindakan yang akan diterapkan diatas level site dengan implikasi yang lebih luas
untuk unit atau kelompok bisnis.
 Tindakan yang memerlukan sumber-sumber eksternal tambahan
 Rekomendasi yang memerlukan keputusan senior manajemen untuk
pelaksanaanya.
2.4. Tim Investigasi

Pemimpin tim dan anggota
Nama lengkap, Jabatan, Departemen
2.5. Latar Belakang

 Gambaran informasi yang berhubungan, misalnya:
 Pengoperasian / Pengaturan
 Tempat kerja
 Pekerjaan yang sedang dilakukan
 Kondisi Lingkungan
 Hubungan kerja
2.6. Deskripsi Insiden

Gambaran insiden dapat berupa:
 “sequence of event”
 Akibat dan kerusakan
Page 27 of 31
Handout
2.7. Investigasi
Menyediakan informasi hasil investigasi yang mencakup:
 Orang
 Peralatan
 Lingkungan
 Sistem
2.8. Penyebab-Penyebab Insiden

 Penyebab Langsung
Identifikasi dan tulis semua tindakan atau kondisi yang secara langsung menjadi
penyebab insiden
 Faktor Pendukung
Pertimbangkan faktor-faktor penyebab dari kategori berikut:
 Orang
 Peralatan
 Lingkungan
 Sistem
Laporan harus memasukkan diagram factor-faktor penyebab insiden, seperti, “Y”

Tree untuk insiden kelas I dan kelas II.
2.9. Kontrol yang Sudah Ada / Berjalan dilokasi Kerja

Identifikasi dan tulis semua kontrol yang sudah berjalan dan sudah efektif (misalnya,
peralatan sudah dirawat dan disservice sesuai spsifikasi, atau assessment training
sudah dilakukan, atau safety berm sudah dibuat)
2.10. Rencana Tindakan Yang Akan Dilakukan

Tindakan apa yang perlu dilakukan untuk mencegah berulangnya kejadian yang
serupa?
Buat rencana tindakan untuk tiap-tiap faktor penyebab
Page 28 of 31
Handout
2.11. Lampiran
Lampirkan hal-hal berikut ini jika memungkinkan:
 Insiden Record Form
 Record Interview/wawancara (termasuk waktu, tanggal dan siapa yang hadir saat
pernyataan tersebut dibuat). Pernyataan tulisan tangan sebaiknya ditulis,
diperiksa dan ditandatangani oleh orang yang membuat pernyataan jika hal itu
memungkinkan.; Record interview harus ditranslet kedalam bahasa Inggris
 Photo-photo (junlah terbatas)
 Gambar-gambar dan diagram
 Catatan harian sistem kontrol dan printout
 Pemeriksaan yang dilakukan (termasuk inspeksi dimana tidak ditemukan
masalah)
 Detail rencana tindakan
 “Sequence of event”
 Diagram “Y” tree
Page 29 of 31
Handout
3.0 INVESTIGASI & PELAPORAN INSIDEN – CHECKLIST

PERTANYAAN
Daftar-daftar dibawah ini disiapkan untuk membantu dalam melakukan investigasi
dan membuat laporan.
PELAPORAN INSIDEN – CHECKLIST PERTANYAAN

PERSIAPAN Kemungkinan Penyebab – Orang (sambungan)
Apakah Orang/Lokasi/Peralatan Aman? Terlalu memaksakan diri, Terburu-buru
Seberapa serius/potensial keseriusan insiden Terjatuh, tergelincir
tersebut?
Siapa yang harus diberi tahu/terlibat? Penggunaan peralatan (Pemilihan dan penggunaan
alat yang benar)
Pembatasan – Gangguan / ijin memasuki lokasi? Komunikasi
Perlindungan segera/pengumpulan bukti-bukti Kompetensi / Training
Seberapa besar usaha yang dibolehkan? Sehat/kesiapan bekerja/kelelahan (Mesti didukung
data faktual)
Keparahan / akibat jangka panjang? Gagal mengontrol (kehilangan control mobil kecil)
Kejadian yang serupa lainnya? Mundur
Tindakan jangka pendek yang nyata (perbaikan Mengemudi sesuai kondisi (mempertimbangkan
segera)? permukaan jalan, kecepatan)
Diperlukan Laporan awal? Kemungkinan Penyebab -Peralatan
INVESTIGASI Desain
Siapa /Apa / Kapan / Dimana Kegagalan (kegagalan komponen)
“Sequence of event”? Perawatan (kerusakan, tidak dirawat sesuai standar)
Kunjungi lokasi insiden secara menyeluruh? Pengoperasian (tersumbat dll, untuk fixed plant)
Wawancarai Orang-orang yang terlibat? Kemungkinan Penyebab – Lingkungan
Apa saja yang telah berubah? Kondisi alam (cuaca, panas, hujan, kabut,
kelongsoran)
Pekerjaan yang sedang dilakukan : Pencahayaan / pandangan
Apa? Ruang terbatas
Mengapa itu dilakukan? Debu dan asap
Waktu yang tepat untuk melakukannya? Gangguan
Alternatif cara / waktu lainnya? Kondisi tempat kerja secara umum
Informasi – Lampiran/kumpulkan jika Lingkungan sosial / komunitas/ Adat budaya
diperlukan
Pernyataan Kondisi jalan
Photo-photo Daerah yang padat
Gambar / sketsa Kemungkinan Penyebab - Sistem
Prosedur yang terbaru Kurang Perencanaan
Pengukuran Prosedur tertulis tidak ada
Inspeksi dan test Prosedur tertulis tidak diikuti
Data sistem kontrol Kurang training / testing
Kalkulasi desain Perintah tidak jelas
Manual pengoperasian Kurang pengawasan
Catatan inspeksi Kurang konsultasi / komunikasi
Follow up inspeksi Kesalahan aplikasi (plant dan peralatan tidak
digunakan dengan benar)
Laporan audit terbaru Penyebab dari Penyebab?
Kemungkinan Penyebab – Orang Ringkasan Penyebab
Menabrak Hal ini tidak akan terjadi jika ………
Line of fire (posisi badan, terpukul, ditabrak oleh) Hal ini mungkin tidak akan terjadi jika ….
Memperhatikan jalan (tidak melihat bahaya di depan) Hal ini mungkin tidak terlalu parah jika …..
Memperhatikan tangan Ada yang ketinggalan?
Lihat sebelum bergerak (memeriksa sekitar sebelum Hal lain yang ditemukan selama investigasi?
bergerak)
Page 30 of 31
Handout
PELAPORAN INSIDEN – CHECKLIST PERTANYAAN (SAMBUNGAN)
MENGEMBANGKAN RENCANA TINDAKAN MENGAKHIRI RENCANA TINDAKAN

PENCEGAHAN
Buat tindakan pencegahan untuk semua Seberapa efektif tindakan tersebut dalam
penyebab insiden dan Faktor-faktor mengurangi:
Pendukung
Strategi Umum: Kemungkinan berulangnya insiden serupa
Menghilangkan bahaya Kemungkinan terjadinya insiden yang serupa
baik disini maupun ditempat lain.
Menghentikan berkembangnya bahaya Kemungkinan terjadinya insiden dengan
(seperti: meningkatkan pemeliharaan) penyebab yang serupa
Menghentikan terjadinya bahaya Biaya / keparahan insiden yang lain
(seperti: menjauhkan api dari bahan bakar)
Mengurangi potensi bahaya (seperti: Apakah biaya /usaha tindakan tersebut
mengurangi kecepatan) disetujui?
Pisahkan orang / peralatan / struktur / Apakah tindakan yang dilakukan menimbulkan
lingkungan yang rentan / semua yang sensitif bahaya baru?
dari bahaya:
Dengan ruangan: seperti peralatan pelindung REVIEW
Dengan waktu itu: prosedur dan traffic light Usaha / dokumentasi yang sesuai
Kurangi intensitas kontak antara bahaya dan Rekomendasi yang realistis
orang / peralatan / struktur yang rentan
dengan bahaya (misalnya: mengurangi
kecepatan)
Rubah perilaku orang / peralatan / struktur Termasuk tindakan jangka pendek (segera)
yang rentan dengan bahaya (misalnya latihan
peregangan otot)
Rubah permukaan dasar yang terlibat Laporan baru akan dimengerti beberapa tahun
(misalnya: permukaan /sudut yang tajam yang akan datang
ditumpulkan)
Tingkatkan perbaikan/rehabilitasi Tujuan yang ingin dicapai:
Cari cara lain untuk mencapai tujuan yang Keparahan Insiden berkurang
diinginkan
Putuskan pekerjaan yang tidak perlu dilakukan Identifikasi masalah lain
Target tindakan : Tambahan ke data base
Kemungkinan penyebab – Orang Legal / Asuransi / Pemerintah / Thiess
Kemungkinan penyebab – Peralatan Hubungan kerja
Kemungkinan penyebab – Lingkungan Reputasi internal / eksternal
Kemungkinan penyebab – Sistem Siapa yang perlu mengetahui hasil /
rekomendasi
Penyebab yang menyebabkan Lokasi kerja lain yang melakukan pekerjaan
yang serupa
Apakah semua tindakan sudah Lokasi kerja lain yang menggunakan peralatan
dipertimbangkan sehingga dapat yang sama
memperbaiki semua penyebab
Hal lain yang dapat dilakukan untuk Persyaratan internal / asuransi / legal Thiess
mengurangi jumlah dan keparahan insiden
dengan faktor-faktor penyebab yang ada?
Page 31 of 31

Z. ERP Handout Tambahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Z. ERP Handout Tambahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Handout

Incident Investigation & Reporting

INCIDENT INVESTIGATION &

INVESTIGASI DAN PELAPORAN

1.0 INVESTIGASI INSIDEN

1.2 Tujuan Melakukan Investigasi Insiden

Training & Development Page 3 of 31 IOHIITS502/2007-03

Investigasi insiden berfokus kepada kejadian sesudahnya atau setelah

Organisational Failures Outcomes

Pre-Event Event Post-Event

Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara terencana

Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara terencana

 Perbaikan dalam prestasi HSE, dengan cara:

 Meningkatkan hubungan kerja.

1.3 Proses Investigasi

1.4 Rincian Tahap-Tahap Investigasi

Tahap 1 : INVESTIGASI PENDAHULUAN

Mengunjungi Tempat Kejadian

Idealnya, akan lebih baik bila mengunjungi lokasi insiden sesegera

 Agar dapat mengetahui apa yang sedang mereka selidiki

Keselamatan saat melakukan pemeriksaan lokasi insiden

Lakukan pemeriksaan bahaya (inspeksi safety) sebelum memasuki lokasi

Perlengkapan yang diperlukan untuk melakukan investigasi

Beragam sumber daya mungkin diperlukan selama investigasi termasuk:

Mengumpulkan/Melindungi Informasi yang bisa Didapatkan

Kumpulkan informasi yang mungkin mudah hilang (yang dikarenakan

Informasi yang dikumpulkan dapat berupa video, photo-photo, pernyataan,

Tahap 2 : MEMBENTUK TIM INVESTIGASI

Pembentukan/Pemilihan tim investigasi tergantung kepada Manajer dan

Frekwensi dan lokasi pertemuan anggota tim.

Tahap 3 : MENGUMPULKAN INFORMASI

Informasi-informasi yang akan dikumpulkan

Pertimbangkan hal-hal berikut ini :

Pertimbangkan juga yang berikut ini :

a.) Apa saja yang telah berubah ?

Tetapkan siapa yang akan mengumpulkan informasi tertentu

Tentukan format untuk mengumpulkan data

 Pikirkan tindakan yang akan dilakukan bersamaan dengan penyebab

 Lakukan pemeriksaan silang untuk meyakinkan bahwa informasi yang

Panduan tambahan untuk mengetahui informasi apa yang akan

 Sudah berapa lama  Kapan terakhir  Kompetensi dan

a. Buat rencana wawancara

Wawancarai semua orang yang terlibat dalam insiden tersebut,

Selama tahap perencanaan, buat jadwal wawancara termasuk

Anda juga harus menentukan bagaimana anda akan melakukan

Persiapkan bentuk pertanyaaan yang akan ditanyakan secara terarah

Langkah terakhir dalam proses perencanaan adalah menentukan

kejadian adalah pilihan terakhir. Karena itu pilihlah tempat dimana

Hal-hal lain yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan wawancara:

Ada empat langkah utama untuk melakukan wawancara yang efektif:

Anda harus dapat membuat narasumber merasa senyaman

JANGAN LAKUKAN : LAKUKAN :

ii. Memulai wawancara

Jika anda telah menciptakan suasana yang nyaman, anda dapat

iii. Berikan pertanyaan yang sudah anda susun.

Selama wawancara, jangan memperdebatkan permasalahan,

Semua pernyataan harus dicrosscheck dengan pernyataan

iv. Mengakhiri wawancara

Jika tim investigasi menemukan bahwa ada kecurigaan

Ingatan seseorang memang tidak sempurna. Orang akan

 Apa yang terlibat  Tipe pekerjaan yang  Plant / peralatan

disekitar tempat kejadian khususnya perubahan mendadak terhadap

 Waktu insiden  Panas / dingin  Kepadatan /