Accident
Investigation
• Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
• Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah di-
tentukan.
• Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.
EHS Officer
PROSES INVESTIGASI
a) Perencanaan (Planning).
Team Investigasi
- Safety Personel.
- Health Personel.
- Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process
Engineer).
- Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).
Struktur Tim Investigasi
Ketua : Team Manajemen
Sekretaris : Pengawas (Supervisors).
Anggota.
Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.
MURPHY’S LAW :
What ?
Mengamankan situasi dan Mengumpulkan Menganalisa Mengidentifikasi
Lokasi kejadian informasi informasi kejadian
Menyelidiki
“Root Causes” Why ?
Prevent !
Mengidentifikasi temuan dan Menuliskan Mengimplementasikan
memberikan rekomendasi Laporan Rekomendasi
Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran
dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian, 3 terbaik diantaranya
adalah :
Lack of
TEORI DOMINO dari ILCI/DNV
Control
Basic
Causes
.Program yg salah
.Standar yg salah
.Pencapaian stan- Immediate
dar yg salah
causes
.Personal factor
.Job Factor
Incident /
Accident
Substandard
practices and
condition
Losses
Contact with
Energy or
.People
substance
.Property .
Process
Regret
Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment
Insiden (Incident)
Ya Tidak
Incident
1. Struck against (running or bumping Into) : Tersandung.
4. Fall on same level (slip and fall, trip over) : Jatuh pada level yang sama.
5. Caught in (pinch and nip points) : Tertarik di antara roda yang beputar.
Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment
Penyebab langsung atau Immediate cause atau Direct Causes adalah situasi
Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment
7. Improper Motivation
7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished BA
7.3. Lack of incentives. SIC
7.4. Excessive frustration. CA
7.5. Inappropriate aggression US
7.6. Improper attempt to save time or effort E SO
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
FL
7.9. Inadequate performance feedback OS
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior S
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.
3. Inadequate Purchasing
3.1. Inadequate specification on requisitions
3.2. Inadequate research on materials / equipments
3.3. Inadequate specification to vendors.
3.4. Inadequate mode or route of shipment.
3.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.
3.6. Inadequate communication of safety and health data.
3.7. Improper handling of materials.
3.8. Improper storage of materials.
3.9. Improper transporting of materials.
3.10. Inadequate identification of hazardous materials.
3.11. Improper salvage and/or waste disposal.
3.12. Inadequate contractor selection. BA
SIC
4. Inadequate Maintenance. CA
4.1. Inadequate preventive: US
- Assessment of needs. E SO
- Lubrication and servicing. FL
- Adjustment/ assembly. OS
- Cleaning or resurfacing. S
4.2. Inadequate reparative.
- Communication of needs
- Scheduling of work.
- Examination of units.
- Part substitution.
Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment
Threshold limit
Note: • Methodology: Loss Causation Model & SCAT Chart from DNV / ILCI
KESIMPULAN
1. Faktor penyebab Peledakan dan Kebakaran di PT.
Petrowidada cenderung karena kegagalan
manajemen, berupa tindakan yang dilakukan diluar
SOP yaitu :
a. Kenaikan temperatur pada vessel diatasi dengan menyiramkan air.
Justru hal ini bertentangan karena dapat lebih mempercepat
peledakan akibat makin getasnya material vessel
b. Tindakan manajemen (Direktur Operasi) tidak sesuai dengan SOP
ditandai dengan tidak adanya upaya kearah shutdown walaupun
segala parameter sudah menunjukkan kondisi bahaya
c. Pernah terjadi kasus yang sama, tidak ditindak lanjuti dengan
Review K3
Jembatan
Ambruk
MENGAPA ?
Agak gelap
Jembatan
Ada
Penyeberang
Cepat pulang
penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
SIM
1 Hujan deras
5 Ingin cepat pulang mau ikut kenduri Dilarang plg lebih cepat Besok Udi/Hr
9 Ingin cepat selesai, truk penuh Isi maks.disesuaikan dg Mulai sekarang Dept.
Kapasitas truk Transp
Kesimpulan
• Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah
pabrik
• Tiang penyanggahnya kurang kuat
• Tanah bergeser dan gembur
• Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
• Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada rambunya
• Mobil tangki terlalu berat
• Muatannya penuh
• Dikejar target maka kencang
• Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau menyeberang)
• Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
• Tidak bisa ikut kenduri
• Dibincangkan oleh tetangga
• Malu
Kerugian :
• Angkutan Limbah terlambat.
• Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
• Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
• Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
• Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
• Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
• Sopir dapat peringatan SP1.
• Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
• Pembuatan rambu LL.
• Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
• Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
• Biaya kunjungan karyawan Pusat.
• Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
• Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
• dll ?
1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-02-2006” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat subjek penyebab kecelakaan
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir
1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-01-2011” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat korban
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir
Pembuat
Laporan Analisa kecelakaan :
Tanggal :
_____________________
Nama, NRP,