Teknik Investigasi

BAB VIII TEKNIK INVESTIGASI

I. PENDAHULUAN

Perusahaan akan mengalami kerugian yang sangat besar bila sering terjadinya insiden, baik yang menyebabkan kematian karyawan, cedera, kerusakan peralatan, kerusakan harta benda, kerusakan lingkungan, dan penyakit akibat kerja. Kerugian dari semuanya ini, tanpa kita sadari nilainya sangat besar. Belum lagi kerugian non material yang nilainya tidak kalah besar, seperti turunnya daya saing perusahaan, turunnya citra baik perusahaan, turunnya nilai kepercayaan dari customer, dan lain-lain. Jika kondisi seperti ini terjadi, dan kita tidak mau mengendalikannya, ancaman terbesar yang kita hadapi adalah kelangsungan hidup perusahaan dan seluruh karyawan yang bernaung dibawahnya. entunya kita semua tidak menginginkan hal itu terjadi dan menimpa kita semua, kita harus mengendalikan semua bahaya, resiko, kerugian dan insiden di semua lokasi kerja. Kita semua tidak menginginkan keluarnya biaya-biaya akibat insiden. !gar biaya-biaya tersebut dapat digunakan untuk menaikkan keuntungan perusahaan, meningkatkan kesejahteraan karyawan, dan menaikkan daya saing perusahaan di mata dunia pertambangan nasional maupun internasional. "alah satu usaha kita dalam mengendalikan kerugian, bahaya, dan resiko adalah dengan mengambil pelajaran dari kasus insiden yang terjadi. erjadinya insiden-insiden kecil dalam kegiatan kita sehari-hari merupakan pertanda adanya kemungkinan terjadinya insiden serius dimasa yang akan datang. #leh sebab itu, kita harus menyelidiki semua kasus insiden dan melakukan tindakan perbaikan, agar kejadian insiden serupa tidak terjadi lagi. II. REFERENSI !ccident Pre$ention %anual &or 'ndustrial #peration, (ational "a&ety )ouncil, *+,,. Keputusan %enteri Pertambangan dan -nergi (o. . ///.K 0 12 0 %.P- 0 *++/, 3irektorat Jenderal Pertambangan 4mum, *++/

BAB VIII 1 of 17

Teknik Investigasi

III. A.

ISI DEFINISI INSIDEN

"ecara arti hara&iah yang dimaksud insiden kita artikan sebagai kejadian, baik itu kejadian yang telah menimbulkan kerusakan atau luka-luka maupun kejadian yang belum sampai menimbulkan kerusakan atau luka - luka. Kejadian dalam arti umum yang telah menimbulkan kerusakan atau luka-luka, biasanya disebut sebagai kecelakaan 5accident6. 3an kejadian yang belum sampai menimbulkan kerusakan atau luka-luka, kita sebut hampir celaka 5near-miss6. 'nsiden adalah kejadian yang tidak direncanakan, tidak diinginkan, dimana dua atau e!i" !a"a#a !e$te%u dan menyebabkan kerusakan bangunan, material, peralatan, lingkungan atau luka pada orang pada derajat apapun. B. TE&RI PEN'EBAB INSIDEN

4ntuk menjelaskan penyebab dari insiden, kita dapat menggunakan %odel Penyebab dari (#"! 5(ational #ccupational "a&ety !ssosiation6 atau yang lebih kita kenal dengan nama Te($i E)ek D(%in(. 4raian dibawah ini menjelaskan secara rinci dari teori ini. !kan tetapi, cermati dan perhatikan dengan seksama gambar dibawah ini terlebih dahulu.

Menjadi aman
KURANGNYA PENGAWASAN

CEDERA / KERUSAKAN

FAKTOR PEKERJAAN & FAKTOR PRIBADI

KONDISI & TINDAKAN TIDAK STANDAR

INSIDEN

BAB VIII 2 of 17

BIAYA

Teknik Investigasi

Domino 1 Kurangnya Pengawasan 7rank -. Bird dan 8eorge 8ermain menjelaskan pengertian dari kurangnya pengawasan sebagai berikut . Pengawasan adalah satu dari empat &ungsi penting manajemen, yaitu . perencanaan, pengorganisasian, kepemimpinan, dan pengawasan. Keempat &ungsi tersebut di atas berhubungan dengan semua orang yang memiliki tanggung jawab sebagai anggota manajemen, dengan tidak memandang jenis dan macam jabatannya. %asalah yang paling umum dari penyebab kurangnya pengawasan di bidang K9 adalah . "istem K9 yang tidak memadai, "tandar dari sistem K9 yang tidak memadai, Pemenuhan 5implementasi6 dari standar K9 yang tidak memadai. Pada dasarnya, pengawasan K9 dikelompokkan menjadi tiga, yaitu . a* Pen+enda ian Se!e u% K(ntak, Pengendalian ini bertujuan untuk mencegah terjadinya insiden 5kontak6. "ecara umum, perusahaan dalam melakukan pengendalian sebelum kontak dengan cara seperti dibawah ini . - Penerapan sistem K9 yang terpadu, - %embuat standar K9, - %engelola pemenuhan standar K9, - "osialisasi dan implementasi sistem K9 yang memadai. !* Pen+enda ian Se-aktu K(ntak, Pengendalian ini bertujuan mengurangi 0 menekan keparahan yang ditimbulkan dari suatu insiden, dengan cara mengurangi jumlah energi dan interaksi yang berbahaya. "ecara umum, pengendalian sewaktu kontak dikelompokkan menjadi . - %engganti bahan yang memiliki resiko lebih kecil, - %engurangi jumlah energi yang keluar, - %emberi batas 0 barikade di antara sumber bahaya, - %emodi&ikasi permukaan kontak, - %enambah kekuatan bahan, - %elindungi dengan alat pelindung diri .* Pen+enda ian Sesuda" K(ntak,

BAB VIII 3 of 17

Teknik Investigasi

Pengendalian ini bertujuan untuk membatasi kerugian yang lebih jauh 5meluasnya kerugian6 dari insiden yang terjadi. )ontoh dari pengendalian sesudah kontak ini antara lain . - Prosedur keadaan darurat, - im -mergency, - raining pertolongan pertama, - 'n$estigasi insiden, dan lain-lain. Domino 2 Faktor Pribadi dan Pekerjaan Fakt($ /$i!adi dan )akt($ /eke$jaan biasanya disebut /en#e!a! dasa$ terjadinya insiden. Pada saat kita melakukan in$estigasi, semua &aktor&aktor ini harus kita gali dan kupas sampai detail. "ebab dari sinilah kita akan menemukan penyebab yang paling mendasar mengapa terjadi insiden. )ontoh-contoh dari &aktor pribadi yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden 0 kecelakaan adalah . Ketidakmampuan &isik Ketidakmampuan mental 0 psikologi Kurangnya pengetahuan Kurangnya keterampilan "tress &isik "tress psikologis Kurangnya moti$asi )ontoh-contoh dari &aktor pekerjaan yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden 0 kecelakaan adalah . Kurangnya pengawasan 0 super$isi 3esain rancangan yang tidak memadai "pesi&ikasi pembelian yang tidak memadai Pemeliharaan yang tidak memadai Perkakas 0 peralatan yang tidak memadai "tandar 0 prosedur kerja yang tidak memadai !us dan rusak normal Kerusakan akibat kecelakaan Penyalahgunaan 0 pemaksaan peralatan Domino 3 Kondisi dan Tindakan Tidak Standar Kedua &aktor tersebut dinamakan juga dengan /en#e!a! an+sun+ terjadinya insiden 0 kecelakaan, artinya &aktor-&aktor yang secara langsung berhubungan dengan terciptanya kondisi tertentu yang menyebabkan terjadinya insiden 0 kecelakaan.

BAB VIII 4 of 17

Teknik Investigasi

im in$estigasi jangan sampai terjebak dalam penyelidikannya, sehingga tidak menelusuri lebih lanjut dari kondisi 0 tindakan tidak standar yang teridenti&ikasi. "etiap kondisi 0 tidak aman yang teridenti&ikasi, harus dikupas dan ditelusuri, sampai benar-benar didapatkan akar permasalahan kenapa kondisi 0 tindakan tidak standar tersebut muncul. 7rank -. Bird dan 8eorge 8ermain menyarankan dalam suatu re&erensi bahwa penyelidikan insiden 0kecelakaan sebaiknya dibuat secara spesi&ik sebagai kondisi 0 tindakan yang tidak standar, daripada kondisi 0 tindakan tidak aman, dengan alasan . hal ini berhubungan dengan prosedur dan syarat-syarat suatu standar keselamatan. )ontoh-contoh dari kondisi tidak standar yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden 0 kecelakaan adalah . Pelindung pada alat tidak memadai !P3 tidak memadai !lat 0 material tidak memadai :uang gerak yang terbatas "istem peringatan yang tidak memadai Bahaya ledakan 0 kebakaran ata rumah tangga yang buruk Kondisi lingkungan yang berbahaya erpapar kebisingan tinggi erpapar radiasi "uhu ekstrim Penerangan kurang 0 berlebihan ;entilasi kurang

)ontoh-contoh dari tindakan tidak standar yang dapat menjadi penyebab timbulnya insiden adalah . %engoperasikan alat yang bukan wewenangnya 8agal memberi peringatan 8agal mengamankan 0 mengencangkan Beroperasi pada kecepatan yang salah %embuat alat pengaman tidak ber&ungsi %enghilangkan 0 merusak alat pengaman %emakai peralatan yang rusak idak memakai 0 salah memakai !P3 Pemuatan 0 penyimpanan tidak memadai Posisi 0 penempatan tidak memadai

BAB VIII 5 of 17

Teknik Investigasi

Pengangkatan tidak sesuai %enggunakan alat secara tidak benar Berada pada posisi yang salah %emperbaiki alat yang sedang bekerja 0 tidak dikunci Bermain-main 0 bercanda 3i bawah pengaruh obat 0 alkohol

Domino 4 INSID N 'nsiden adalah peristiwa bertemunya dua bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerugian, baik berupa cedera, kerusakan, atau kerugian lainnya. 3engan mengetahui jenis-jenis dari bahaya yang bertemu, mengapa bahaya tersebut sampai bertemu, dan bagaimana proses bertemunya, kita dapat mengidenti&ikasi &aktor-&aktor yang menjadi penyebab insiden 5penyebab langsung dan penyebab tidak langsung6. "ebagai contoh . dari insiden seseorang yang terkena aliran listrik. Kita dapat mengembangkan pertanyaan kita menjadi . !pa yang tersentuh < !pa yang sedang dilakukan < Bagaimana cara melakukannya < Bagaimana kondisi peralatan listriknya < 3an lain-lain. Domino ! "edera atau Kerusakan !kibat yang ditimbulkan dari suatu insiden dapat berupa cedera ringan, cedera kehilangan hari, maupun kematian 5&atal6. 3apat juga berupa kerusakan alat, bangunan, harta benda, ekosistem, lingkungan, dan lainlain. 7rank -. Bird pernah melakukan sur$ey terhadap semua kasus insiden yang terjadi di kelompok perusahaannya. 3ia mengklasi&ikasikan insiden menjadi = kelompok . cedera serius 0 &atal, cedera sedang 0 lost time injury, cedera ringan 0 kerusakan harta benda, insiden tanpa cedera 0 kerusakan 5nearmiss6. 3ari sur$ey yang dilakukannya, dia menyimpulkan bahwa kejadian insiden seperti piramida dibawah ini .

1 1

Cedera Serius Cedera Ringan LTI

BAB VIII 6 of 17

Teknik Investigasi

" !

Property Damage ear!"iss

Kalau kita lihat dari piramida diatas, bahwa satu insiden 0 kecelakaan serius atau sampai kematian, pasti didahului oleh sekitar *> insiden 0 kecelakaan berakibat cedera ringan atau ? '. 3an *> icedera ringan 0 ? ', pasti didahului oleh adanya sekitar 9> property damage. 3an 9> cedera ringan 0 property damage, pasti didahului oleh sekitar 2>> kejadian hampir celaka 5near-miss6. Domino # $I%&% !kibat akhir dari suatu insiden adalah timbulnya biaya atau kerugian. Biaya 0 kerugian akibat insiden diklasi&ikasikan menjadi dua, yaitu . Bia#a an+sun+ 5biaya yang diasuransikan6, misalnya biaya pengeluaran medis 0 pengobatan, kompensasi untuk karyawan. Bia#a tidak an+sun+ 5biaya yang tidak diasuransikan6, misalnya biaya pelatihan karyawan baru, turunnya citra perusahaan, kerusakan peralatan, material, bangunan, terhentinya proses produksi, turunnya produkti&itas alat, turunnya daya saing, turunnya kepercayaan customer, hilangnya waktu untuk penyelidikan insiden, dan lain-lain.

3alam eori 8unung -s 5'ce Berg eory6, biaya tidak langsung yang dikeluarkan akibat insiden 0 kecelakaan adalah adalah 2 @ /9 kali biaya langsung. !rtinya, jika kerugian langsung dari suatu insiden 0 kecelakaan adalah * juta rupiah, maka kerugian tidak langsungnya adalah antara 2 juta @ /9 juta rupiah.

0.

PELAP&RAN INSIDEN 1 KE0ELAKAAN

BAB VIII 7 of 17

Teknik Investigasi

Pelaporan awal terjadinya suatu insiden 0 kecelakaan sangatlah penting. Beberapa maksud dan tujuan dari pelaporan awal suatu insiden 0 kecelakaan, antara lain . 3apat melakukan tindakan pertolongan pertama, %encegah terjadinya insiden susulan, akibat dari insiden pertama, %engamankan data-data dan in&ormasi untuk mendukung in$estigasi, 3apat menentukan tindakan pre$enti$e awal, untuk mencegah terjadinya insiden yang lebih serius, 4ntuk melengkapi data pendukung klaim asuransi, jika insiden tersebut adalah claimable. "egera melakukan in$estigasi, dan menentukan langkah-langkah tindakan perbaikan.

Aal-hal yang harus diperhatikan dalam pelaporan awal insiden adalah . Jika insiden berakibat injury dan memerlukan pertolongan pertama, segera hubungi bantuan 0 medis dengan alat komunikasi yang ada 5misalnya . radio, telepon, dll6. ?aporkan segera kepada pengawas, jika terjadi insiden, meskipun insiden tersebut kecil 0 ringan. "egera ambil data-data untuk pendukung in$estigasi dan data-data untuk klaim asuransi. Pengawas segera mengisi &orm laporan in$estigasi , diketahui kepala bagian dan diserahkan ke sa&ety departemen sebelum 1 B 1= jam dari waktu insiden.

D. 2ENGAPA INSIDEN TIDAK DILAP&RKAN 3 Beberapa hal yang menjadi alasan mengapa suatu insiden tidak dilaporkan, antara lain . 1) Kurang memahami manfaat investigasi, idak semua karyawan mengetahui tujuan dan man&aat dari melaporkan dan in$estigasi insiden. !kibatnya moti$asi karyawan untuk melaporkan insiden, terutama insiden-insiden kecil, sangat rendah. 2) Kurang bertanggung jawab, idak dilaporkannya suatu insiden dapat juga disebabkan karena kurangnya tanggung jawab karyawan 0 pengawas. %anajemen harus memberi wewenang dan kewajiban kepada semua karyawan untuk melaporkan semua jenis insiden.

BAB VIII # of 17

Teknik Investigasi

!pa yang harus dilakukan untuk memperbaiki kondisi tersebut < 3) Takut tindakan disiplin, Ketidakpahaman akan man&aat dari in$estigasi, dan proses in$estigasi masa lalu yang salah 5hanya mencari kesalahan belaka6, akan berakibat karyawan merasa takut mendapat tindakan disiplin dari kejadian insiden yang dialaminya, sehingga mereka tidak melaporkan insiden tersebut. 4) Peran staff medis, Kalangan karyawan tertentu merasa enggan untuk melakukan pengobatan di klinik site dengan alasan . - %erasa luka yang dialami adalah ringan, - Kurang percaya dengan kemampuan sta&& medis, - ?ebih percaya dengan dokter luar site Karyawan harus diberi pengertian dan pemahaman tentang dampakdampak dari luka yang tidak ditangani dengan segera. Juga harus dijelaskan &ungsi dan peran sta&& medis di site. 5) Pita merah, rauma yang pernah dialami seorang karyawan dalam proses in$estigasi pada masa lalu, akan menciptakan kecenderungan karyawan tidak melaporkan suatu insiden. Kesan-kesan negati& yang harus dihilangkan dari kasus in$estigasi adalah . - 'n$estigasi bukanlah suatu persidangan, yang menentukan seseorang benar atau salah, - 'n$estigasi cenderung mencari kesalahan dan memojokkan seseorang, - 'n$estigasi terlalu bertele-tele dan menghabiskan waktu saja, - 7ormulir yang harus diisi sangat banyak dan menyulitkan, - Aasil in$estigasi tidak dilaksanakan 5hanya sekedar &ormalitas6. ) Takut penilaian diri menjadi buruk, !nggapan sebagian besar karyawan bahwa dengan melaporkan insiden yang dialaminya, akan berdampak pada negati&nya pandangan 0 penilaian rekan-rekannya dan atasannya. Aal ini erat kaitannya dengan pita merah, karyawan takut dengan sanksi yang akan diberikan kepadanya sehubungan dengan kasus insiden tersebut. %ereka tidak menyadari bahwa dengan melaporkan insiden yang terjadi, berarti dia ikut andil dalam pencegahan insiden lainnya. E. PR&SES INVESTIGASI

BAB VIII $ of 17

Teknik Investigasi

4.

Pen+a%!i an Data di La/an+an

"esudah terjadinya insiden, pengawas 0 super$isor 0 kepala bagian harus sesegera mungkin mendatangi lokasi kejadian. 3ari pengalaman menunjukkan bahwa data-data pendukung yang berharga akan berubah atau berpindah, bahkan hilang sesudah 9> menit dari kejadian. 3ata otentik di lapangan sangat penting dalam proses in$estigasi. "etiap kejadian insiden, diharapkan lokasi kejadian dan semua peralatan yang terlibat tidak digeser atau diubah, sebelum semua data diambil. Kecuali karena alasan menyelamatkan korban, atau jika tidak dirubah akan mengakibatkan insiden berikutnya. 4ntuk itu in&ormasi awal yang cepat dan tepat sangatlah diperlukan. Pihakpihak yang harus segera dihubungi, jika terjadi insiden adalah .

"ta&& medis 5jika berakibat cedera dan memerlukan pertolongan pertama6, Pengawas . &oreman, super$isor, kepala bagian, "a&ety #&&icer,

?angkah-langkah yang harus dilakukan oleh pengawas, super$isor, kepala bagian dan dibantu sa&ety o&&icer, di lokasi kejadian insiden . a. %engamankan area 0 lokasi kejadian dengan memberi garis 0 pita demarkasi, mengontrol orang lain yang masuk ke lokasi kejadian, mengatur lalu lintas kendaraan lain. %engidenti&ikasi semua saksi-saksi yang melihat 0 mengetahui kejadian, %engumpulkan data-data yang ada di lokasi kejadian 5misalnya . posisi speed, &orm P1A, lebar jalan, kondisi &isik komponen alat, dan lain-lain6. )atat semua in&ormasi dan data yang berhubungan dengan kasus insiden 0 kecelakaan CC %embuat sketsa kejadian, %embuat kesimpulan awal bagaimana insiden 0 kecelakaan tersebut terjadi. 2en+u%/u kan Data Pendukun+ Lainn#a

b. c.

d. e. 5.

BAB VIII 1% of 17

Teknik Investigasi

Kelengkapan data sangat menentukan ketajaman kita dalam mengidenti&ikasi akar dari penyebab suatu insiden. #leh sebab itu, kita harus mengumpulkan data-data lainnya, selain data hasil dari lapangan. 3ata-data pendukung tersebut dapat berupa . 6. )atatan training si korban 0 orang yang terlibat, )atatan pembelian dari komponen peralatan, "pesi&ikasi dari peralatan, )atatan perawatan dari peralatan, )atatan dari hasil inspeksi terencana, 'n&ormasi-in&ormasi dari saksi dan pakar ahli. 2enentukan Ti% In7esti+asi

"esungguhnya tidak ada aturan yang pasti mengenai susunan atau aturan membuat tim penyelidik 0 in$estigasi, tiap kasus harus ditinjau dari keadaannya masing-masing 57rank -. Bird dan 8eorge 8ermain6. Pada dasarnya tim in$estigasi insiden terdiri dari . a! Ketua Tim "Team #eader) Ketua tim in$estigasi tergantung dari jenis dan keparahan suatu insiden. Ketua tim in$estigasi mungkin project manager, kepala bagian, super$isor, atau cukup pengawas saja. "ecara umum &ungsi ketua tim in$estigasi adalah .

%emastikan semua data 0 dokumen yang berkaitan dengan insiden tersedia, "ebagai koordinator semua kegiatan yang berkaitan dengan in$estigasi, %enentukan prioritas, alokasi dan menilai sumber penyelidikan, %engkoordinir berbagai masukan dari anggota tim lainnya, %emberikan laporan status akhir proses in$estigasi kepada manajemen.

%engingat &ungsi dari ketua tim in$estigasi seperti tersebut di atas, maka ketua tim in$estigasi harus mempunyai keahlian dalam . *. %engelola dan menganalisa semua masukan 0 in&ormasi, 1. Kemampuan wawancara yang baik, 9. %emiliki pengertian dan wawasan yang luas dari semua &ungsional yang terlibat dalam suatu insiden,

BAB VIII 11 of 17

Teknik Investigasi

=. 3apat memberikan laporan yang obyekti& dari hal-hal yang ditemui, tanpa mendiskreditkan 0 menyudutkan orang-orang yang terlibat. b! $hli K3 Peran ahli K9 di site digantikan oleh sa&ety o&&icer atau kepala bagian sa&ety. 7ungsi utama ahli K9 dalam proses in$estigasi insiden adalah . - %emberi arahan teknik selama proses in$estigasi, - %emberi masukan cara terbaik dalam meman&aatkan sumber-sumber in&ormasi 0 data, - %emonitor dan menge$aluasi kemajuan in$estigasi insiden, - %emberi saran kepada ketua tim in$estigasi dalam menentukan langkah-langkah pada proses in$estigasi. - Bersama dengan ketua tim membentuk anggota tim in$estigasi yang tepat. %! $ngg&ta "alah satu kunci sukses proses in$estigasi insiden adalah partisipasi semua anggota tim 5pengawas, super$isor, kepala bagian6 dalam mengidenti&ikasi semua &aktor bahaya yang berkontribusi terhadap terjadinya insiden. "ecara teori, mereka adalah anggota tim yang mempunyai pengetahuan, pengalaman, dan tahu banyak tentang &aktor-&aktor bahaya tersebut, sebab mereka adalah orang yang terlibat langsung dalam pengawasan terhadap proses 0 alat 0 lingkungan dimana insiden terjadi. "emua &aktor 0 penyebab insiden harus di kumpulkan, di cross check dengan data-data lainnya, dan dianalisa. 3alam proses ini, tim dapat menggunakan metoda / @ why. d! Pakar ' $hli 3iperlukannya pakar 0 ahli di bidang khusus, didasari keterbatasan pengetahuan tim in$estigasi terhadap bidang tertentu, sehingga tim memerlukan pertimbangan, nasehat dan bimbingan dari pakar atau ahli khusus. )ontoh dari pakar 0 ahli khusus ini adalah ahli medis 0 dokter, ahli hukum, ahli enginering, dan lain-lain. e! (aksi)saksi Kehadiran saksi dalam tim in$estigasi bukan sebagai anggota tim, tetapi lebih banyak berperan sebagai sumber in&ormasi. !nggota tim in$estigasi dalam mengumpulkan in&ormasi, melakukan cross check,

BAB VIII 12 of 17

Teknik Investigasi

dan $eri&ikasi data, salah satunya berdasarkan in&ormasi dari saksisaksi. 8. Inte$7ie- Saksi

Pernyataan saksi-saksi sangatlah penting dalam mendukung ketajaman analisa dan kelengkapan identi&ikasi &aktor penyebab insiden. #leh sebab itu, tim in$estigasi harus meman&aatkan sebaik mungkin kehadiran saksisaksi, sehingga in&ormasi yang di dapat lengkap dan aktual. Aal-hal yang harus diperhatikan dalam mewawancarai saksi-saksi, sehingga mereka dapat memberikan in&ormasi yang benar dan aktual . empat 0 ruangan yang nyaman, suasana santai 0 rileks, sehingga pertanyaan dan jawaban lebih berkembang. Beri penjelasan kepada saksi tentang maksud dan tujuan dari in$estigasi insiden. Dakinkan kepada mereka bahwa in&ormasi yang benar, akan membantu dalam menentukan tindakan perbaikan yang tepat. Perlakukan saksi sebagai subyek, beri kesempatan kepada saksi untuk menjelaskan semua in&ormasi yang dia ketahui. Aindari pertanyaan yang memungkinkan saksi memberi jawaban ya 0 tidak. Berikan pertanyaan yang memungkinkan saksi memberi penjelasan yang panjang dan detail. Aindari pertanyaan yang menyudutkan saksi. Aindari kesan seperti seorang polisi sedang mengintrogasi atau seorang hakim sedang mengadili terdakwa. IDENTIFIKASI FAKT&R PEN'EBAB DAN ANALISA DATA

F.

Kelengkapan data pendukung yang didapat dari lapangan, saksi, atau sumber lainnya, sangat menentukan ketajaman dan keanekaragaman dari &aktor penyebab yang teridenti&ikasi. #leh karena itu, masing-masing anggota tim dapat mengumpulkan data dan in&ormasi, untuk selanjutnya di-cross check, didiskusikan, dan dianalisa oleh tim in$estigasi. 3ari data 0 in&ormasi yang ditemukan, tim in$estigasi dapat memasukkan &aktor penyebab insiden ke dalam kelompoknya masing-masing. "ebagai contoh . tidak adanya prosedur kerja, masuk ke dalam kelompok &aktor pekerjaan. "etiap &aktor penyebab yang teridenti&ikasi harus dianalisa untuk menemukan akar penyebab yang sebenarnya. 3alam menganalisa, dapat menggunakan teknik / @ E .

BAB VIII 13 of 17

Teknik Investigasi

Ketajaman dalam menganalisa &aktor penyebab insiden harus benar-benar sampai menemukan akar permasalahan yang mendasar. !nalisa yang tepat, akan membantu tim in$estigasi dalam menentukan tindakan perbaikan. !nalisa seperti halnya seorang dokter dalam mendiagnosa suatu penyakit. Kesalahan diagnosa akan berakibat pada kesalahan dalam memberikan obat. Kesalahan pemberian obat, tidak akan menyembuhkan penyakit. Sebagai 'onto( . 3ari data disimpulkan, bahwa salah satu &aktor teridenti&ikasi adalah . %enggunakan kecepatan tinggi. penyebab yang

3ari pertanyaan -"# 9 4 5mengapa menggunakan kecepatan tinggi <6, didapat in&ormasi . tidak tahu batas kecepatan yang diiFinkan. 3ari pertanyaan -"# 9 5 5mengapa tidak tahu batas kecepatan yang diiFinkan <6 didapat in&ormasi . dri$er belum mendapatkan induksi, dri$er buta huru&. 3ari pertanyaan -"# 9 6 5mengapa dri$er belum mendapatkan induksi <6 dan 5mengapa dri$er buta huru& <6, didapat in&ormasi . sistem seleksi 0 penerimaan karyawan belum ada. 3an seterusnyaGG.. G. 2ENENTUKAN TINDAKAN PERBAIKAN

ahap yang paling menentukan dari proses in$estigasi yang e&ekti& adalah saat tim berdiskusi untuk menentukan tindakan perbaikan apa yang akan dilakukan dari tiap-tiap &aktor penyebab insiden yang teridenti&ikasi. indakan perbaikan yang tepat, dan dilaksanakan dengan baik akan dapat mencegah insiden serupa terulang lagi. ahapan ini seperti halnya seorang dokter sedang menentukan obat apa yang harus diberikan kepada seorang pasien. Kesalahan atau kurang tepatnya dalam menentukan obat, akan berpengaruh pada e&ekti&itas dari tindakan perbaikan yang kita laksanakan. 3alam menentukan tindakan perbaikan, tim in$estigasi harus berpedoman pada hierarki pengendalian resiko, dari tindakan perbaikan yang mempunyai nilai e&ekti&itas tinggi, berurutan sampai tindakan perbaikan yang mempunyai nilai e&ekti&itas rendah. im in$estigasi harus berusaha untuk menentukan tindakan perbaikan lebih dari satu dari setiap akar permasalahan yang teridenti&ikasi. Aal ini bertujuan untuk mencapai

BAB VIII 14 of 17

Teknik Investigasi

tingkat e&ekti&itas yang tinggi dalam mengendalikan resiko 0 bahaya yang ada. Aierarki pengendalian resiko yang harus dijadikan pedoman dalam menentukan tindakan perbaikan, adalah . a* E i%inasi Ba"a#a :2en+"i an+kan Ba"a#a* ?angkah ini bertujuan menghilangkan bahaya sehingga nilai resikonya menjadi nol atau mendekati nol. indakan yang bersi&at eliminati& biasanya diikuti dengan tindakan subtituti&, sebab jika kita menghilangkan saja tanpa mengganti, maka proses akan terhenti, kecuali kita akan menghilangkan proses secara keseluruhan. %isalnya, detonator listrik mempunyai tingkat resiko yang tinggi, sehingga sebagian besar industri tambang tidak menggunakan lagi detonator listrik. !* Penan++u an+an %e a ui $eka#asa 5-ngineering !way Problem6 ?angkah ini bertujuan untuk mengurangi nilai resiko dengan cara merubah atau memodi&ikasi alat 0 lingkungan 0 proses 0 metode. 3ari kondisi awal yang mempunyai nilai resiko tinggi, menjadi bentuk baru yang mempunyai nilai resiko rendah. %isalnya, modi&ikasi dump truck bentuk rigid menjadi articulated untuk bekerja di medan basah 0 berlumpur. .* Su!titusi :2en++anti* ujuan dari langkah subtitusi adalah mengganti suatu alat 0 proses 0 metode dengan alat 0 proses 0 metode yang mempunyai nilai resiko lebih rendah. %isalnya, detonator listrik diganti dengan non-elektik detonator. d* K(nt$( Ad%inist$asi ?angkah ini bertujuan memberi pedoman dan tuntunan kepada pelaku proses, sehingga pelaku proses dapat menjalankan tugasnya dengan aman. %isalnya . pembuatan "#P, pemberian surat peringatan, memorandum. e* Pe ati"an Pelatihan bertujuan memberi bekal pengetahuan kepada pelaku proses, sehingga mereka dapat melaksanakan tugasnya dengan aman. )* A at Pe indun+ Di$i Pemberian alat pelindung diri adalah langkah terakhir dalam menentukan tindakan perbaikan. !lat pelindung diri hanya dapat

BAB VIII 15 of 17

Teknik Investigasi

mengurangi keparahan jika mencegah terjadinya insiden.

terjadi

insiden,

tetapi

tidak

mampu

4ntuk mendapatkan tingkat e&ekti&itas yang tinggi dalam usaha menekan tingkat resiko serendah mungkin, kita dapat menggabungkan beberapa kelompok tersebut menjadi satu kesatuan. %isalnya, disamping kita menggunakan tindakan perbaikan yang bersi&at subtitusi, kita juga dapat memadukan dengan tindakan perbaikan yang bersi&at kontrol administrasi dan pelatihan. Sebagai 'onto( * !kar permasalahan yang teridenti&ikasi indakan perbaikan yang diambil -liminasi Perancangan 0 rekayasa "ubtitusi 'solasi Kontrol !dministrasi Pelatihan !lat Pelindung 3iri H. EVALUASI PAS0A INVESTIGASI

'nsiden serupa dapat dicegah apabila tindakan perbaikan yang telah ditentukan oleh tim in$estigasi ditindaklanjuti. 3an untuk memastikan semua tindakan perbaikan telah dilaksanakan, diperlukan e$aluasi pasca in$estigasi. "a&ety departemen dapat melakukan e$aluasi dengan cara . %embuat list 0 da&tar 0 summary semua tindakan perbaikan dari hasil in$estigasi. %elakukan $eri&ikasi di lapangan, untuk memastikan semua tindakan perbaikan telah dilakukan. %endiskusikan dalam pertemuan komite K9?A, semua tindakan perbaikan yang belum dilaksanakan. %endatangi person in charge masing-masing, dan memastikan mereka telah melakukan tindakan perbaikan sesuai persyaratan.

"elain memastikan semua tindakan perbaikan telah ditindaklanjuti, e$aluasi pasca in$estigasi bertujuan untuk mengetahui kecenderungan dari suatu insiden dalam periode waktu tertentu. "ebagai alat bantu, departemen K9?A dapat mengumpulkan semua in&ormasi dari insiden dan merumuskannya dalam gra&ik untuk memudahkan dalam menganalisa I. PELATIHAN BAGI TI2 INVESTIGASI

BAB VIII 16 of 17

Teknik Investigasi

Pelatihan &ormal sangat diperlukan bagi tim in$estigasi untuk mendapatkan hasil in$estigasi yang baik. im in$estigasi harus mengetahui dan menguasai beberapa hal dibawah ini . %an&aat dan tujuan in$estigasi insiden. "tandar pelaporan dan in$estigasi insiden yang digunakan. %ampu mengumpulkan semua data dan sumber in&ormasi. eknik inter$iew yang baik. %enganalisa semua &aktor penyebab insiden. epat dalam menentukan tindakan perbaikan.

Pelatihan teknik in$estigasi bagi tim, akan lebih baik dan tepat sasaran dengan teknik simulasi. "imulasi adalah rekayasa buatan dari contoh sebuah in$estigasi insiden, dari proses awal sampai proses akhir tahapan dalam in$estigasi. Keuntungan dari teknik simulasi ini adalah . Peserta lebih mudah dalam memahami langkah-langkah yang sistematis dalam proses in$estigasi. Peserta dapat langsung memperagakan proses in$estigasi yang benar. Kesalahan dalam proses in$estigasi dapat langsung diketahui dan dikoreksi.

BAB VIII 17 of 17