TEKNIK PENYELIDIKAN KECELAKAAN

DALAM INDUSTRI

BY : Faaris Abdi Rahman S.KM

 Memperkenalkan :

 Prinsip penyelidikan
kecelakaan
 Teknik penyelidikan
 Metoda Analisis penyebab
kecelakaan dan membuat
rekomendasi
 Teknik membuat laporan
penyelidikan & statistik
 Materi Bahasan :
1. Bagaimana menggalakkan & melakukan penyelidikan
kecelakaan secara efektif

2. Proses penyelidikan kecelakaan

Melaporkan tindakan darurat, membentuk tim penyelidik,
persiapan penyelidikan, mencari fakta & temuan, dan
wawancara.
3. Analisis Penyebab & rekomendasi
Accident event tree, perumusan butir & prioritas rekomendasi.
4. Laporan Penyelidikan
Format, Kaji ulang, persetujuan laporan penyelidikan,
implementasi rekomendasi, distribusi & dokumentasi.
5. Statistik
Frequency & severity rates, trend, umpan balik untuk
manajemen, target.
Tujuan Penyelidikan
Kecelakaan :

1. Mengenali apa yang sebenarnya

telah terjadi
 Mengenali kelemahan sistem
pengawasan
2. Menentukan tindakan yang tepat
untuk mencegah berulangnya
kecelakaan serupa dengan cara :
 Melakukan perubahan &
penyempurnaan kondisi lingkungan,
prosedur atau praktek kerja yang ada.
 Membuat rekomendasi, tindakan
penyehatan & pemulihan.
 Penyelidikan Kecelakaan Bukan :

 Untuk mencari kesalahan individu atau

menemukan “ Kambing hitam”
 Sekedar mengisi bentuk laporan
kecelakaan kerja sesuai dengan syarat
asuransi & permintaan pemerintah.

Penyelidikan kecelakaan harus bersifat

mendorong program keselamatan kerja
yang sedang berjalan”.
Seorang penyelidik perlu :

1. Faham akan tujuan dan

perlunya penyelidikan
kecelakaan.
2. Memiliki pola pikir yang positif,
analitis & dinamis.
3. Ingat bahwa : “ Kecelakaan
jarang karena sebab tunggal –
kebanyakan karena sebab
ganda “.
 Definisi

 Accident : An undesired event that

results in harm to people, damage to
property or loss to process.

Kejadian tak di inginkan yang

berakibat cedera, sakit, kematian,
kerusakan harta atau penurunan
produktivitas.
Contoh :

 Pinggang terkilir karena mengangkat pipa

wireline
 Kepala luka tersebat kawat yang putus
pada saat mengangkat jangkar.
 Keracunan gas beracun saat memasuki
tanki
 Kran jatuh ke sungai ketika mengangkat
beban dari tongkang
 Kaki patah terkena pipa yang lepas pada
saat dilakukan uji tekan.
 INCIDENT :

An undesired event which under slightly

different circumstances, could have resulted
in harm to people, damage to property or
loss to process.
„Kejadian tak di inginkan yang belum
menimbulkan kerugian tetapi berpotensi
menimbulkan kerugian‟.
 Contoh :

 Mengelas dalam ruang

tanggul tanki minyak
tanpa pengujian kadar
gas dan ijin kerja.
 Emergency power
generator tidak segera
bekerja saat terjadi
power failure.
 Mengapa kecelakaan harus
segera dilaporkan :
• Kecelakaan adalah pertanda adanya :

1. Ketimpangan atau kesalahan program

keselamatan kerja perusahaan.
2.Masalah yang harus diperbaiki
Konsekuensi yang timbul bila
kecelakaan tidak segera dilaporkan :
1. Kerugian menjadi serius karena tidak ditangani
secara tepat & cepat.
2. Pekerja lain akan mengalami hal yang sama
atau lebih serius karena tidak ada tindakan
yang diambil untuk menghilangkan bahaya
3. Kecelakaan atau insiden yang tidak
dilaporkan tidak dapat diselidiki.
Penyelidikan harus segera dilakukan karena

 Lingkungan kejadian dapat berubah : kondisi

operasi, cuaca, petugas, dll.
 Saksi mata pergi : Sakit, kerja shift, cuti, dll.
 Insiden telah mendiskusikan dengan berbagai
versi yang dapat menyesatkan penyelidik.
 Orang yang terlibat kecelakaan mungkin telah
lupa hal-hal rinci / substansi dan sulit
membedakan antara opini & fakta
 Ada orang yang sengaja mengarang cerita fiktif
untuk menyembunyikan tindakan tidak
amannya.
Karyawan enggan melaporkan kecelakaan
umumnya karena :

 Takut tindakan disiplin

 Khawatir tentang catatan pribadinya,
reputasinya atau atas bujukan orang lain.
 Takut / Enggan dengan perawatan
kesehatan .
 Ingin menghindari terhentinya pekerjaan.
 Tidak faham pentingnya laporan
kecelakaan.
 Agar karyawan lebih berani melaporkan
insiden / kecelakaan :
 Diskusikan perlunya melaporkan semua kecelakaan /
insiden melalui penyuluhan rapat keselamatan.
 Bereaksi positif
 Segera selidiki laporan insiden tanpa menyalahkan siapapun
selama proses penyelidikan.
 Ambil tindakan antara sebelum mampu mengoreksi semua
kelemahan.
 Berikan lebih banyak perhatian terhadap usaha mengurangi
kerugian
 Akui usaha individu dan kembangkan informasi menjadi
sesuatu yang lebih bernilai.
 Bersama dengan pegawai lain – kaji ulang kecelakaan yang
baru terjadi.
 Jelaskan bahwa tidak melaporkan kecelakaan adalah
melanggar peraturan keselamatan.
Partisipasi manajemen dalam penyelidikan
kecelakaan :

 Tergantung besarnya resiko kerugian /

angka potensi kecelakaan ( accident
potensial rating )
 Menyediakan prosedur penyelidikan
kecelakaan yang diketahui oleh
karyawan.
Prosedur Penyelidikan kecelakaan memuat

 Tindakan pada tiap tahap proses penyelidikan

 Siapa yang harus melakukan penyelidikan
 Jalur komunikasi dan organisasi
 Batas waktu penyelesaian laporan
 Garis panduan (Guidelines) yang mencakup :
 Pembentukan anggota tim penyelidik
 Mengamankan bukti, kondisi dan posisi alat, instruksi
pengawas, ijin kerja, charts, dll.
 Bagaimana menilai potensi kecelakaan.
 Mengevaluasi tindakan darurat, rescue dan pengendalian
kerusakan
 Pelatihan penyelidikan kecelakaan.
 ACCIDENT INVESTIGATION TEAM LEADER

Jenis Kecelakaan Pihak yang terlibat kecelakaan Team leader investigator

Kecelakaan ringan Internal Perusahaan Minimal Foreman (Group leader)

Kecelakaan sedang Internal Perusahaan Minimal Supervisor

Kecelakaan Berat Internal Perusahaan Minimal Manager

Fatality Internal Perusahaan Minimal Direksi

 SUATU PENYELIDIKAN YANG EFEKTIF BILA :

1. Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi

2. Menentukan sebab kecelakaan yang
sebenarnya
3. Menentukan resiko
4. Mengembangkan tindakan pengendalian
5. Menentukan kecendrungan (trend) pada
kelemahan sistem manajemen
6. Mendemonstrasikan perhatian manajemen
 TAHAP-TAHAP MENANGANI KECELAKAAN :

1. Melaporkan kecelakaan dan

mengamankan lokasi
2. Proses penyelidikan
3. Menganalisis penyebab kecelakaan dan
membuat rekomendasi
4. Membuat laporan penyelidikan, telaah dan
pengesahan oleh manajemen
5. Tindak lanjut.
 LANGKAH-LANGKAH MENANGANI
KECELAKAAN

1. Melaporkan dan mengamankan lokasi

kecelakaan dan koordinasi tindakan darurat
 Melaporkan kecelakaan
 Tindakan kontrol : memadamkan api, rescue,
evakuasi medis, barikade, mengamankan bukti-bukti
2. Proses penyelidikan
• Memilih anggota tim penyelidik, briefing dan
persiapan penyelidikan
• Mengumpulkan fakta temuan, ambil gambar, sket,
• Wawancara saksi - saksi
 LANGKAH-LANGKAH MENANGANI KECELAKAAN

3. Menganalisis penyebab kecelakaan dan

membuat kerangka rekomendasi
 Analisis urutan & uraian faktor penyebab

 Menentukan sebab langsung, sebab-sebab

dasar, elemen kritis sebab dasar, dan
kelemahan sistem manajemen
 Kerangka tindakan kontrol, pengamanan

sementara & permanen

 LANGKAH-LANGKAH MENANGANI KECELAKAAN

4. Membuat laporan penyelidikan, telaah dan

pengesahan oleh manajemen
 Telaah temuan & kerangka rekomendasi oleh manajer &
saran perbaikan
 Implementasi rekomendasi dan tindak lanjut
 Distribusi laporan dan „learning points‟.

5. Tindak lanjut
 Sampaikan hasil penyelidikan ke pihak terkait
 Monitor pelaksanaan rekomendasi
 Tentukan trend dengan analisis data
 Analisis dampak positif dari perubahan yang telah diambil
TAHAP PENANGGULANGAN
 Laporan & tindakan pertama

 Laporan dari lokasi kecelakaan oleh pengawas

senior

 Info mencakup : jenis operasi / kegiatan, waktu dan

cedera, sifat cedera / kerusakan alat, tindakan yang
telah diambil dan bantuan yang diperlukan
TAHAP PENANGGULANGAN

 Tindakan pengawas lapangan

 Panggil ambulan, tim darurat dan rescue
 Kontrol timbulnya bahaya sekundair
 Kenali sumber daya yang dapat dipakai
 Amankan bukti – bukti
 Ukur potensi kerugian
 Beritahu manager Area ybs.
 PROSES PENYELIDIKAN

1. Memilih dan membentuk tim penyelidik

– Besar dan komposisinya sesuai
– Manajer lini sebagai ketua tim – juga
bila ia melibatkan subcontractor
– Anggota tim memiliki pengetahuan
cukup tentang kegiatan yang
menimbulkan celaka dan trampil
membuat judgement
 PROSES PENYELIDIKAN

 2. Persiapan penyelidikan

 Segera kumpulkan info

penting : prosedur operasi,
instruksi , garis perintah
dan lain sebagainya

 Gunakan cek list bila perlu

 INVESTIGATION PROCESS FLOW CHART
Accident / incident
occurred

Initial evaluation

Identify persons Complete preliminary

Collect data Preserve site
involved Accident report
within 24 HRS

Initial interview
By supervisor See Accident report
distribution diagram

Establish
Investigation team

Carry out site

investigation Require major accident
review team for
accident with potential
Analyze rating 3 or 4
information

Define causes &

Draft recommendation

Draft Report

Review & Revise

draft report

(1) Final Report for general issue

Sent to HSE Dept Communication
for retention Report file
(2) Final confidential report to file
INVESTIGATION REVIEW FLOW CHART

ACCIDENT / INCIDENT

PRELIMINARY ACCIDENT
REPORT WITHIN 24
HOURS

PRELIMINARY REPORT
TO MIGAS / BPPPKA/
DEPNAKER
WITHIN 2 X 24 HOURS

DRAFT INVESTIGATION REPORT

1 ST DRAFT REVIEW COMPLETED

WITHIN 10 DAYS

REVISE INVESTIGATION REPORT

WITHIN 7 DAYS

2 ND DRAFT REVIEW COMPLETED

WITHIN 7 DAYS

INCORPORATED COMENTS
WITHIN 7 DAYS

FINAL ISSUE REPORT

WITHIN 7 DAYS
 3. FAKTA & TEMUAN

 Kumpulkan semua fakta yang dapat

menggambarkan kejadian disekitar / lokasi
kecelakaan
 Lakukan observasi ditempat kejadian :
wawancara saksi-saksi, pemeriksaan catatan,
prosedur kerja, log book, komentar tenaga ahli,
standar alat, dls.
 Ambil pernyataan dari saksi yang telah
diwawancarai, lakukan rekonstruksi bila perlu.
 Lakukan analisis material : adanya overload,
tingkat kerusakan, tindakan perawatan rutin,
desain peralatan, adanya penyalah gunaan.
 Buat skets, gambar detail dan merangkum
fakta-fakta
 TEKNIK WAWANCARA SECARA PRODUKTIF

 Lakukan segera : menunda dapat berakibat

informasi penting terlewatkan
 Lakukan interview ditempat kejadian untuk
mengingatkan saksi secara rinci tentang
kejadian, tetapi bila hal ini tidak mungkin.
 Lakukan interview secara individu : usahakan
saksi merasa nyaman
 Tanyakan menurut versi dia : Biarkan ia
menjelaskan sesuai pandangannya terhadap
fakta yang ada
 Jangan di interupsi bila tidak perlu : Hindari
memutus apa yang sedang difikirkannya , dan
jangan mempengaruhinya.
TEKNIK WAWANCARA SECARA PRODUKTIF

 Gunakan kata-kata kunci : siapa,

apa, kapan, dimana, mengapa
dan bagaimana
 Diskusikan & dengar cara
pendapatnya untuk mencegah
kecelakaan.
 Ucapkan terimakasih atas
masukan yang diberikan, waktu
dan saran serta akhiri
wawancara secara positif
4. ANALISIS DAN EVALUASI FAKTOR PENYEBAB

 Buat ringkasan urutan kejadian dan

kemungkinan penyebab
 Analisis dan rumuskan penyebab secara logis
berdasarkan fakta, simpulkan fakta-fakta
berdasarkan „profesional judgement‟.
 Kenali gejala dan faktor penyebab langsung,
rumuskan sebab-sebab dasar dan tentukan
elemen kritis dari penyebab.
 Buat diagram analisis (event tree) dan
kerangka faktor penyebab.
 Cari kelemahan sistem manajemen
 Penyebab kecelakaan

 Penyebab langsung (direct cause): Harm inflicting

contact atau Point of impact. Jika contact factor
sudah diketahui, urut kebelakang untuk mengetahui
faktor lain :

 Penyebab tidak langsung (indirect cause): Tindakan

yang tidak selamat (unsafe act) dan Kondisi yang
tidak selamat (unsafe condition

 Basic cause
35
Kendali Kurang

Sebab Dasar

Sebab Langsung

Accident
Teori Domino

Kerugian
PENYEBAB LANGSUNG

TINDAKAN TIDAK AMAN

KONDISI TIDAK AMAN

 TINDAKAN TIDAK AMAN
 Mengoperasikan alat tanpa izin
 Mengoperasikan alat diluar batas kecepatan maksimal
 Menggunakan alat yang tidak lengkap
 Menggunakan alat yang rusak
 Tidak memakai APD
 Merokok ditempat terlarang
 Membuat peralatan keselamatan tidak berfungsi
 Tidak memasang kembali pelindung
 Bekerja dengan posisi tidak benar

2019/8/26
 TINDAKAN TIDAK AMAN
 Bekerja dibawah pengaruh alkohol
 Melayani mesin yang sedang bergerak
 Menggunakan alat dengan tidak tepat
 Terlalu memforsir tenaga
 Bercanda sambil bekerja
 Berjalan meniti pipa tanpa alat keselamatan
 Tidak mengikuti prosedur kerja
 Mengabaikan perintah/peraturan/larangan, dll.

2019/8/26
 KONDISI TIDAK AMAN
 Perkakas atau peralatan rusak
 Pengaman/pelindung mesin tidak lengkap
 Peringatan/rambu-rambu tidak lengkap
 Tatapapan (Housekeeping) tidak baik
 Prosedur penggembokan (Lock Out) tidak
sesuai
 Batu menggantung tidak digugurkan
 Penerangan kurang
 Kebisingan tinggi
 Ventilasi tidak memadai

2019/8/26
 KONDISI TIDAK AMAN
Temperatur rendah atau tinggi
Berdebu atau berasap
Tali keselamatan (Safety Line) tidak sesuai
Bagian benda kerja atau material yang tajam
Kebakaran dan peledakan
Penyanggaan tidak memadai
Sistem drainage tidak baik, dll.

2019/8/26
 B A S I C CAUSE

FAKTOR PRIBADI
FAKTOR PEKERJAAN

2019/8/26
 FAKTOR PRIBADI
 KURANG KEMAMPUAN
 SECARA FISIK
 SECARA MENTAL

 KURANG PENGETAHUAN
 KURANG KETRAMPILAN
STRES
 SECARA FISIK
 SECARA MENTAL

 MOTIVASI KELIRU/KURANG

2019/8/26
 KEMAMPUAN
FISIK,
TINGGI, BERAT, KEKUATAN, JANGKAUAN
PENGLIHATAN, PENDENGARAN,
PENCIUMAN, PERNAFASAN, KESEHATAN

MENTAL,
GAMANG, KETAKUTAN
BAKAT, KETANGKASAN RENDAH
KECERDASAN RENDAH
REAKSI LAMBAN
PELUPA, TAKUT KETINGGIAN

2019/8/26
 STRESS
FISIK,
LELAH KARENA BEBAN TUGAS/WAKTU
KURANG ISTIRAHAT
LELAH KARENA OVER SENSORY (RASA/BAU)
TEMPERATUR EKSTREM
KURANG OKSIGEN
PENGARUH OBAT-OBATAN

MENTAL,
TERLALU EMOSI
LELAH SECARA PIKIRAN (MASALAH PRIBADI)
PENYAKIT YG MENGGANGGU PIKIRAN
FRUSTASI, DLL
2019/8/26
MOTIVASI KELIRU/KURANG
1. KEUNTUNGAN PRIBADI (HEMAT WAKTU,
TENAGA, DLL)

2. RANGSANGAN BONUS (OVER WORKING)

3. TERLALU DIPERHATIKAN PENGAWAS

(PEKERJA BAHAYA)

4. KERJA AMAN MENJADI ANEH, LUCU, JIJIK

(REAKSI NEGATIF)

2019/8/26
 FAKTOR PEKERJAAN
 KEPEMIMPINAN DAN PENGAWASAN KURANG
 REKAYASA (RANCANG BANGUN) KURANG
 PEMELIHARAAN KURANG
 MATERIAL, PERKAKAS DAN PERALATAN
KURANG
 STANDAR KERJA KURANG
 PENGADAAN KURANG
 SALAH PENGGUNAAN
 PEMAKAIAN DAN KERUSAKAN

2019/8/26
 KURANG KENDALI

KEGAGALAN MANAGEMEN
DALAM MENEGAKAN DAN
MEMENUHI STANDAR
YANG MEMADAI;

2019/8/26
 KURANG KENDALI
 KEPEMIMPINAN DAN ADMINISTRASI
 PELATIHAN MANAGEMEN
 INSPEKSI TERENCANA
 PEMERIKSAAN KECELAKAAN
 ANALISA KECELAKAAN
 PERSIAPAN KEADAAN DARURAT
 PERATURAN PERUSAHAAN/ORGANISASI
 PELATIHAN KARYAWAN

2019/8/26 48
 KURANG KENDALI
ALAT PROTEKSI DIRI
PELAYANAN DAN KONTROL KESEHATAN
KONTROL REKAYASA (ENGINEERING)
KOMUNIKASI PRIBADI
SISTEM EVALUASI PROGRAM
PROMOSI SECARA UMUM
PERTEMUAN KELOMPOK

2019/8/26
Catatan:

Perlu diingat bahwa element-element

penyebab kecelakaan yang menimpa dan
melibatkan : people, equipment, materials
atau lingkungan, tidak berdiri sendiri.
Masing-masing elemen tersebut harus
dianalisa hubungannya satu sama lain
 5. MERUMUSKAN KERANGKA REKOMENDASI

 Pertimbangkan tindakan kontrol dan kurangi

tingkat keparahan kerugian yang mungkin timbul
 Segera ambil tindakan pengamanan sementara
dan tindakan permanen secepat mungkin

6. TELAAH ULANG KERANGKA REKOMENDASI

 Telaah ulang tiap laporan oleh manager yang

setingkat lebih tinggi
 Ukur mutu laporan dan buat saran perbaikan
 REKOMENDASI

 Sebutkan apa yang harus dilakukan oleh

manajemen – bukan yang harus dilakukan oleh
operator
 Cantumkan nama dan jabatan pihak yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan
rekomendasi
 Hindari pernyataan yang berbau sentimen
 Utamakan peningkatan prosedur, mutu
pengawawsan dan pelatihan dalam membuat
urutan rekomendasi
 Sarankan perbaikan fasilitas bila hal itu akan efektif
REKOMENDASI

 Lakukan tindakan disiplin – bila ada bukti atau

indikasi kuat unsur kesengajaan, pelecehan,
keteledoran atau ketidak pedulian terhadap
ketentuan perusahaan.
 Lakukan tindakan koreksi yang sifatnya
permanen.
TINDAKAN MANAJEMEN

 Menelaah dan menyetujui laporan

 Periksa kesempurnaan dan ketetapan
kesimpulan apakah dibuat berdasarkan
fakta
 Saling berbagi informasi
 Periksa program, standar-standar dan
kesesuaian terhadap standar yang ada.
 HOW TO PREPARE RECOMMENDATIONS BASED ON
DETERMINED BASIC CAUSES

Personal Factors Keywords

1. Capability Employee, placement, medical
examination
2. Knowledge Training, orientation

3. Skill On time the job training, job

assignment, act auditing
4. Stress Work environment, operational,
pressure, communication problem

5. Motivation Training & orientation, recognation,

attention, promotion
 HOW TO PREPARE RECOMMENDATIONS BASED ON
DETERMINED BASIC CAUSES

Job Factors Keywords

1. Leadership Policy, program, standard, regulation,
rule, planning, organizing, control
system
Hazard analysis, risk analysis, Hazop,
2. Engineering
Technical safety auditing

3. Purchasing Material / equipment selection &

research, specification, code –
labelling storage and transport of
material, disposal
 HOW TO PREPARE RECOMMENDATIONS BASED ON
DETERMINED BASIC CAUSES

Job Factors Keywords

4. Tools & Equipment Defect report, inspection, storage,
usageguide / instructions, wear / tear
control, maintenance

5. Work Standard Method, procedure, practice

 LAPORAN PENYELIDIKAN HENDAKNYA
MAMPU :

 Mengemukakan info sesuai fakta dan

menggambarkan potensi kerugian
dengan angka
 Menggambarkan apa yang sebenarnya
telah terjadi, tindakan awal sebelum
kecelakaan dan tindakan reaktif yang
telah diambil.
 Menganalisis sebab kecelakaan – baik
sebab langsung atau sebab dasar.
 Selesai tepat pada waktunya
 7. IMPLEMENTASI DAN DISTRIBUSI LAPORAN

 Rumuskan secara formal target dan jadwal

penyelesaian
 Lakukan tindakan disiplin oleh manajer lini
dimana perlu
 Sebarluaskan hasil penyelidikan dalam
organisasi
 8. TINDAK LANJUT

 Tegaskan kebijakan perusahaan melalui sistem

formal seperti dalam pelatihan, penyediaan
sarana dan sistem keselamatan, prosedur , dls.
 Buat instruksi-instruksi dan surat edaran
 Lakukan auditing terhadap terhadap system
yang dipakai
 Pantau pelaksanaan tindakan pencegahan
dan perbaikan tepat pada waktunya.
 TINDAK LANJUT

 Buat statistik kinerja

keselamatan dan
analisis data untuk
mengetahui trend
 Analisis dampak positif
dari perubahan yang
telah diambil
 Simpulkan “learning
points “
Thank you