Accident Investigation

Indraloka Gusthia,S.T.,M.T
 Page 2

Schedule
Agenda Kegiatan

1 Pengertian dan Tujuan Investigasi Kecelekaan Kerja

2 Tahapan Melakukan Investigasi Kecelakaan

2.1 Teknik Mengumpulkan Barang Bukti

2.2 Teknik/Metode Investigasi

2.3 Teknik Membuat Kronologi Kejadian Kecelakaan

3. Teknik Pelaporan Kecelakaan Kerja dan Statistik

Kecelakaan Kerja
 Objektif dan Sasaran
Mengerti urutan/Langkah utama dalam melakukan investigasi
kecelakaan kerja

Mengetahui cara untuk mengumpulkan dan mengelola fakta / eviden

Suatu accident

Mengerti cara membuat kronologi kecelakaan kerja berdasarkan

Fakta sehingga dapat menentukan penyebab kecelakan

Memberikan Tindakan Perbaikan yang akan dilakukan

Membuat laporan kecelakaan kerja dan membuat data statistic

kecelakaan kerja
Mengapa K3 PENTING…
 Page 5

K3 Penting karena

➢ Manusia adalah asset perusahaan yang paling berharga

➢ Profit (penghasilan perusahaan, profit, market, customer, dll)
➢ Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku

Kecelakaan Kerja
Unsafe
Action
• Tidak Melakukan Prosedur
Kerja dengan Baik,
• Kerjakan Pekerjaan Yang Tidak
Sesuai sama Dengan
Skill/Ketrampilan,
• Bekerja Sembari Bercanda dan
Bersenda Gurau, dll
Page 6
Unsafe
Condition
• Tempat Kerja Yang Tidak
Penuhi Standard/Prasyarat.
• Alat Pelindung Diri Yang Tidak
Sesuai sama Dengan Standard
Yang Sudah di Tentukan,
• Kebisingan di Tempat Kerja, dll
 Page 7

Umumnya 88% Kecelakaan disebabkan

oleh Unsafe Action. – Heinrich’s Domino
 Page 8

PARADIGMA
Pencegahan Kecelakaan Kerja

“
“ Semua Kecelakaan yang disebabkan oleh faktor manusia akan dapat dicegah oleh manusia

All Accidents are Preventable

 Page 9

DEFINISI

• Accident : Suatu Kejadian yang tidak diinginkan, yang mengakibatkan luka, kerusakan
peralatan, atau kerugian proses produksi
• Incident/Nearmiss : Suatu Kejadian yang tidak diinginkan, yang hamper saja mengakibatkan
luka, kerusakan peralatan, atau kerugian proses produksi
• Bahaya : Sumber, situasi atau tindakan yang berpotensi menciderai manusia atau sakit
penyakit atau kombinasi dari semuanya (OHSAS 18001:2007 klausul 3.6)
• Risiko : Kombinasi dari kemungkinan terjadinya kejadian berbahaya atau paparan dengan
keparahan suatu cidera atau penyakit yang dapat disebabkan oleh kejadian atau paparan
tersebut (OHAS 18001: 2007 Klausul 3.21)
10

• HEINRICH – Domino Theory

Diberi nama domino karena konsep yang diberikan seperti permainan kartu domino.
Accident dapat dicegah dengan menghilangkan salah satu faktor penyebabnya.
88% kecelakaan disebabkan karena human factor / Unsafe Action
11

• Remove Unsafe Action

1. Lingkungan sosial ; LB Pendidikan, Sifat
seseorang, dll,
2. Kesalahan Manusia ; stres, motivasi rendah,
fisik kurang, keahlian kurang,

HEINRICH –
3. Unsafe act : tidak mematuhi prosedur, tidak
mematuhi rambu, tidak menggunakan apd,
4. Accident : Kecelakaan,

Domino Theory
5. Injury / Loss : luka bakar, cacat, meninggal
 Page 12

Apa Itu Investigasi Kecelakaan

Mengetahui penyebab kejadian Memberikan Tindakan perbaikan

Pengkajian dan Pengujian Secara Mengungkapkan Fakta-fakta
dan mengidentifikasi kesalahan
Sistematis
sistem

…. Agar tidak terjadi kesalahan yang sama atau hampipr sama di kemudian hari
 Page 13

Mengapa Investigasi Sering Gagal

Menutupi fakta dan eviden Tidak menciptakan Kerjasama karena untuk

Melindungi karyawan/teman

Hanya focus kepada kesalahan manusia Menemukan distorsi pada fakta-fakta yang ada

Cepat mengambil keputusan dan Rekomendasi hanya terfokus pada prosedur

tidak menemukan Root/System Causes. Dan pelatihan saja
 Page 14

Tahapan Investigasi

05 Perbaikan

04 Analisa

03 Penelitian/Riset

02 Pelaksanaan

01 Persiapan
Tahap Persiapan
 Page 16

Tahapan Persiapan
➢ Tentukan maksud dan tujuan
✓ Komitmen
✓ Rencanakan Tindakan-Tindakan yang akan dilakukan
✓ Lakukan koordinasi
➢ Penyusunan Prosedur Investigasi Kecelakaan
✓ Prosedur Investigasi Kecelakaan / accident
✓ Prosedur Keadaan darurat
✓ Unit-unit penanggulangan keadaan darurat dan bantuan keadaan darurat
✓ Prosedur Emergency shutdown
➢ Pemilihan dan pelatihan para investigator
➢ Siapkan perangkat investigasi
 Page 17

Alat-alat yang diperlukan

Tahap Pelaksanaan & Penelitian
 Page 19

Apa Cakupan dari Tahap Pelaksanaan & Penelitian

01 Sistem Pelaporan Kecelakaan 06 Teknik berwawancara denga korban, saksi-saksi,

dan narasumber lainnya

02 Pencegahan Kecelakaan Lanjutan 07 Pengolahan, pemetaan data dan informasi

03 Mengaktifkan dan Mobilisasi Tim

Investigasi
” Apa saja yang harus
dilakukan di tempat
04 Mengamankan barang bukti di
tempat kejadian
perkara

Aktifitas apa saja yang

Menggunakan Teknik 4-P harus dilakukan oleh
05 (People, Parts, Positions, Paper) tim investigasi

”
 Page 20

Langkah Pertama Di Lapangan

Jangan Ditunda !!!

Mobilisasi Tanggap Darurat Penyimpanan data computer

Dan data instrumentasi
Amankan Tempat Kejadian Kumpulkan semua dokumen,
Izin, dll
Pertolongan Pada Korban Identifikasi saksi mata, dan
Saksi lainnya
Menjaga keamanan jenis
Bukti yang mudah rusak Pernyataan dari para saksi
Yang harus meninggalkan lokasi
Pemotretan, dan pembuatan (Mobile witness)
Gambar sketsa
Ikuti peraturan pemerintah
 Page 21

Kegiatan Tim Investigasi

Langkah Awal Langkah Lanjutan

❖ Mempelajari informasi awal ❖ Wawancara yang lebih rinci
❖ Pernyataan dari saksi yang ❖ Tes/Uji Coba barang bukti
ada bertugas tempat ❖ Memilah barang bukti
(stationary witness)
 Page 22

Mengamankan Barang Bukti

Collecting Evidences

❑ Kumpulkan barang bukti termasuk benda, peralatan,

dokumen, dan foto-foto
❑ Buat catatan dari pengamatan
❑ Perhatian barang bukti yang mudah berubah
❑ Pengamatan secara rinci di TKP sesaat setelah kejadian
sangat penting untuk dilakukan

Keberhasilan suatu investigasi kecelakaan sangat

tergantung pada fakta atau eviden otentik yang
dikumpulkan
 Page 23

Pengelompokan Barang Bukti

4P

Positions People Parts Paper

Letak barang-barang dan Kesaksian dari orang-orang Bukti Fisik/benda-benda yang Dokumen-dokumen yang
korban Ketika kejadian di tempat kejadian digunakan digunakan di dalam
pekerjaan terkait
 Page 24

1. People

Saksi Langsung Saksi Tidak Langsung

Korban/rekan sekerja, Pegawai kontraktor,
orang yang berada di sekitar kejadian personil pemeliharaan, supervisor
 Page 25

Data Dari Saksi

Pernyataan Tertulis Saksi

(Witness Statement)

Hasil Wawancara

Dokumentasi Lainnya :
Video,audit tapes
Data instrument
Log book “Wawancara bukan satu-satunya bukti / eviden”
Hand over log book
 Page 26

2. Parts (Bukti Fisik)

 Page 27

3. Positions

Letak bukti fisik dan benda Letak safety signs

Lain di sekitar kejadian
(lakukan rekonstruksi di TKP)

Bekas pergerakan (rem, dsb) Tingkat ketinggian lokasi

Letak perlengkapan APD Letak titik kontak kejadian

 Page 28

4. Paper (Dokumen)
 Page 29

Pengaturan Barang Bukti

Apakah semua barang bukti sudah terkumpul?
Gambar yang Hasil Pengujian, Mencocokan hasil
diperlukan sudah Analisa laboratorium, wawancara dengan
diidentifikasi dan rumah sakit, dll “P” lainnya
didokumentasikan?
 Page 30

Prinsip Dalam Mengumpulkan Bukti

 Page 31

Beberapa Teknik Investigasi

Root Cause Analysis (RCA) Bowtie Analysis

Fault Tree Analysis

5 “Why” Method

Event Tree Analysis

Black Box Analysis Diagram

Tripod Beta Fish Bone Diagram

Setiap Teknik Investigasi Kecelakaan memiliki kelebihan masing-masing, namun keakuratan dari proses investigasi sangat
tergantung kepada kualitas barang bukti / eviden yang dikumpulkan dan dianalisa
 Page 32

Cara Membuat Kronologi Kejadian

(Timeline)
Garis Waktu Catat dari bawah ke atas
Buatlah garis waktu sebelum dan Lakukan dengan seksama membentuk
sesudah kecelakaan sebuah bagan

Gunakan Flipchart Bentuk Panah

Sebagai alat bantu dalam membuat Buat panah dari events yang di bawah
kronologi ke evens yang di atas nya

Urutan Kejadian Critical Factors

Mulai urutkan waktu, kejadian, kondisi, Temukan kritikal factors dari bagan
dan tindakan urutan kejadian yang sudah dibuat

** Education
Page 33
Tahap Analisa
35

• Remove Unsafe Action

1. Lingkungan sosial ; LB Pendidikan, Sifat
seseorang, dll,
2. Kesalahan Manusia ; stres, motivasi rendah,
fisik kurang, keahlian kurang,

HEINRICH –
3. Unsafe act : tidak mematuhi prosedur, tidak
mematuhi rambu, tidak menggunakan apd,
4. Accident : Kecelakaan,

Domino Theory
5. Injury / Loss : luka bakar, cacat, meninggal
 Page 36

Piramida Insiden Nearmiss dan Perilaku

 Page 37

Jenis Kontak (Energy Substance) ANSI Z16.2

 Page 38

Immediate vs Root Cause

 Page 39

Analisa Penyebab Kecelakaan

Page 40
 Page 41

Beberapa Teknik Investigasi

Root Cause Analysis (RCA) Bowtie Analysis

Fault Tree Analysis

5 “Why” Method

Event Tree Analysis

Black Box Analysis Diagram

Tripod Beta Fish Bone Diagram

Setiap Teknik Investigasi Kecelakaan memiliki kelebihan masing-masing, namun keakuratan dari proses investigasi sangat
tergantung kepada kualitas barang bukti / eviden yang dikumpulkan dan dianalisa
 Page 42

The 5 Why Method

 Page 43

The 5 Why Method

MASALAH: AC DI KELAS TIDAK DINGIN
• MENGAPA? FREON HABIS

• MENGAPA HABIS ? JANGKA WAKTU PENGISIAN FREON

MISALNYA 3 BULAN

• MENGAPA TIDAK DIGANTI? TIDAK ADA YANG TAHU

• MENGAPA TIDAK ADA YANG TAHU? TIDAK ADA

JADWAL RUTIN MAINTENANCE

• MENGAPA TIDAK ADA JADWAL RUTIN? INILAH AKAR

MASALAHNYA
 Page 44

The 5 Why Method

Tahap Perbaikan
 Page 46

Recommendations
 Page 47

Corrective Actions
 Page 48

Apa Tanggung Jawab Pimpinan?

 Page 49

THANK YO
Selalu Budayakan Hidup Sehat