SCAT

Systematic Causes Analysis Technique

1
 Introduksi
 SCAT merupakan salah satu Metoda Analisa Penyebab yang
dikembangkan oleh ILCI (International Loss Control Institute).
 Metode penyelidikan yang praktis, mudah dikerjakan, sangat
mendalam sampai menjangkau keakar permasalahan dan
menghasilkan rekomendasi tindak perbaikan yang bersifat
tuntas dan permanen.
 SCAT ini dapat dikembangkan sesuai kebutuhan perusahaan
dengan tetap mengacu pada system ISRS yang memiliki 20
elemen atau disesuaikan dengan sistem manajemen HSE yang
memiliki elemen berbeda,
 Alat bantu SCAT memudahkan investigator dan manajemen
menelusuri kelemahan sistem
 What is SCAT
SCAT
S - Systematic
C - Causal
A - Analysis
T - Technique

3
 SCAT Process
• Step 1 : Description of Accident /Incident
• Step 2 : Evaluation of Loss Potential if Not
Controlled
• Step 3 : Define Type of Contact
• Step 4 : Define Immediate/Directs Causes IC’s)
• Step 5 : Define Basic Causes BS’s)
• Step 6 : Define Control Action Needed (CAN)
• Step 7 : Prepare Reporting System
4
 Systematc Cause Analysis Technique ( SCAT )
z Orang/pekerja ( People )
z Harta benda ( Property )
Potensi tingkat kerugian EVALUASI POTENSI KERUGIAN BILA KEJADIAN TIDAK DPT DIKONTROL
( Loss Severity Potensial )
Skala besar (A) Serius (B) Skala kecil (C)
1. Menabrak dari arah berlawanan / dgn suatu kecepatan atau
menubruk sesuatu ( Struck Against/Running or
Bumping Into).
( Lihat I.C.s : 1, 2, 4, 5, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19 dan 26 ).
2. Ditabrak oleh ( terbentur oleh obyek yang bergerak )
( Struck by / Hit By Moving Object ).
( Lihat I.C.s : 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 20 dan 26 ) .
3. Jatuh dari suatu ketinggian hingga kepermukaan lebih rendah.
(Fall from elevation to Lower Level).
( Lihat I.C.s : 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 22 ).
4. Jatuh pada level permukaan yang sama/ Tergelincir,
terpelanting, Terguling / tersungkur .
( Fall on Same Level ( Slip and Fall , Trip over ).
( Lihat I.C.s : 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22 dan 26 ).
5. Terhimpit didalam (terjepit dan terdesak)
(Caught in/ Pinch and Nip Points ).
( Lihat I.C.s : 5, 6, 11, 13, 14, 15, 16 dan 18 ).
6. Terhimpit diatas ( terhalang dan tergantung )
( Caught On / Snagged and Hung ).
( Lihat I.C.s : 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 16 dan 18 ).
DESKRIPSI KECELAKAAN ATAU INSIDEN
z Proses / Operasi ( Process / Operation )
( DESCRIPTION OF ACCIDENT OR INCIDENT ) z Lingkungan ( Environmental )/ Kontaminasi
z Lain – lain
Frekwensi pemaparan/ kejadian
(EVALUATION OF LOSS POTENTIAL IF NOT CONTROLLED ) ( Frequency of Exposure )
Kemungkinan kejadian terulang kembali
( Probability of Recurrence) Sering (A) Menengah (B) Rendah (C)
Tinggi (A) Menengah (B) Rendah (C)
Bentuk Kejadian ( Type of Event )
7. Terhimpit diantara atau dibawah ( tertekan atau terpotong)
( Caught Between or Under / Crushed or Amputated ).
( Lihat I.C.s : 1, 2, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 22 dan 28 ).
8. Kontak langsung dengan listrik, panas, dingin, radiasi, kimia ,
racunan, biologi, kebisingan.
(Contact with Electricity, Heat, Cold, Radiation, Caustics, Toxics,
Biological, Noise ).
( Lihat I.C.s : 5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27 dan 28 ).
9. Ketegangan/stress berlebihan ( beban kerja, beban muatan, tingkat
pemaparan, ergonomi ).
(Over Stress / Overexertion, Overload, Overexposure, Ergonomic )
( Lihat I.C.s : 8, 9, 10, 11, 13, 14 dan 15).
10. Kegagalan Peralatan.
( Equipment Failure ).
( Lihat I.C.s : 1, 4, 6, 8 dan 15).
11. Pencemaran atau tumpahan/bocoran ke lingkungan .
(Environmental release).
( Lihat I.C.s : 1,2,3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28 dan 29).
Penyebab Sementara/penyebab langsung
( Immediate / Direct Causes)
 EVALUASI POTENSI KERUGIAN BILAMANA TIDAK DPT DIKONTROL
(EVALUATION OF LOSS POTENTIAL IF NOT CONTROLLED )
Bentuk Kejadian ( Type of Event )

Penyebab Antara/Penyebab Langsung

1. Mengoperasikan peralatan tanpa
wewenang.
( Operating Equipment Whitout Authority
).
Sub standard
( Lihat B.C.s : 2,4,5,7,8,12,13 dan 15 ).
2. Kegagalan untuk memperingatkan.
( Failure to warn ).
( Lihat B.C.s :1,2,3,4,5,7,8,9,12,13 dan 15 ).
3. Kegagalan untuk mengamankan ( Failure to secure ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13, dan15 ).
4. Mengoperasikan pd kecepatan tidak sesuai
( Operating at improper Speed ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13, dan 15 ).
5. Peralatan keselamatan tidak berfungsi /
berdaya.
(Making safety Device Inoperative).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13 dan 15 ).
6. Menggunaan peralatan tidak sesuai standar
(Using Defective Equipment).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13 dan 15 ).
7. Kegagalan penggunaan alat pelindung diri dengan benar
( Failure to Use PPE Properly ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,7,8,10, 12,13 dan15 ).
8. Cara pengisian/pembebanan tidak benar ( Improper Loading ).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13, dan 15 ).
9. Penempatan tidak benar ( Improper Placement ).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13, dan 15 )
( Immediate / Direct Causes)
10. Cara mengangkat tidak benar
( Improper Lifting ).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13
Practices dan 15 ).
11. Posisi kerja kurang baik.
( Improper Position for task ).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13
dan 15 ).
12. Melakukan perbaikan pada saat
peralatan sedang beroperasi.
( Servicing equipment in operation ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13 dan15 ).
13. Bergurau / bercanda / berkelakar.
( Horseplay ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,7,8,13 dan 15 ).
14. Berada dibawah pengaruh minuman keras
dan atau mengkonsumsi obat terlarang.
( Under influence of alcohol and / other
Drugs ).
( Lihat B.C.s : 2,3,4,5,7,8,13 dan 15 ).
15. Menggunakan peralatan dengan tidak benar
( Using equipment improperly ).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,7,8,9,10,12,13
dan 15 ).
16. Tidak mengikuti prosedur.
(Failure to follow Prosedure).
( Lihat B.C.s : 1,2,3,4,5,7,8 dan 13 ).

Dasar / Penyebab utama Kejadian

( Basic / Underlying Causes )
 EVALUASI POTENSI KERUGIAN BILAMANA TIDAK DPT DIKONTROL
(EVALUATION OF LOSS POTENTIAL IF NOT CONTROLLED )
Bentuk Kejadian ( Type of Event )

Penyebab Antara/Penyebab Langsung

( Immediate / Direct Causes)

Sub
23.Tata letak ruang buruk/berantakan.
17. Kurangnya alat pengaman atau pelindung
( Inadequate Guards or barriers ). standard ( Poor Housekeeping / Disorder ).
( Lihat B.C.s : 5,6,7,8,9,10,11,12,13 dan 15 ).
( Lihat B.C.s : 5,7,8,9,10,12 dan 13 ).
Condition
18. Kurangnya atau pengggunaan alat keselamatan kerja yang 24. Terpapar kebisingan ( Noise Exposure ).
tidak sesuai (Inadeguate or Improper Protective Equipment ). ( Lihat B.C.s : 5,6,7,8,9,10,11,12,1, 131 & dan 14 ).
( Lihat B.C.s : 5,7,8,9,10,12 dan 13 ).
25. Terpapar radiasi
19. Penggunaan Kunci, Peralatan atau Material yang rusak / tidak tepat. ( Radiation Exposure ).
( Defective Tools, Equipment or Material ) . ( Lihat B.C.s : 5,6,7,8,9,10,11,12,13
( Lihat B.C.s : 5,7,8,9,10,11,12,13,14 dan 15 ). dan 14 ).
26. Terpapar temperatur ekstrim.
20. Tindakan atau ruang gerak yang terbatas. ( Temperature Extremes ).
( Congestion or restricted Action ). ( Lihat B.C.s : 1,2,3,8,9,11 dan 12 ).
( Lihat B.C.s : 8, 9 dan 13 ). 27. Intensitas penerangan kurang atau
berlebihan
21.Kurangnya atau tidak berfungsinya sistem peringatan ( Inadequate warning
( Inadequate or Excess Illumination ).
system ) .
( Lihat B.C.s : 8,9,10,11 dan 12).
( Lihat B.C.s : 8,9,10,11,12,13,14 dan 15).
28. Ventilasi kurang baik.
22. Bahaya kebakaran & Peledakan ( Fire & Explosion Hazard ). ( Inadequate Ventilation ).
( Lihat B.C.s : 5,6,7,8,9,10,11,12,13 dan 15 ). ( Lihat B.C.s : 8,9,10,11,12 dan 13 ).
29. Kondisi lingkungan berbahaya.
( Hazardous Environmental Condition ).
( Lihat B.C.s : 8,9,10,11,12 dan 13 ).

Dasar / Penyebab utama Kejadian

( Basic / Underlying Causes )
 Dasar / Penyebab utama Kejadian
Faktor Personil ( Personal Factors ) ( Basic / Underlying Causes )

3. Ketegangan fisik atau fisiologis

1. Kurangnya kemampuan fisik/fisiologis ( Physical or Physiological Stress ) : Lihat SN : 4, 6, 10, 15, 18 .
( Inadequate Physical / Physiological Capability) : Lihat SN : 6, 9, 12, 15, 18
3.1. Luka atau Sakit. ( Injury or illness ) .
1.1. Tinggi, berat, ukuran, kekuatan, jangkauan tubuh dll tidak sesuai 3.2. Kelelahan akibat beban atau durasi pekerjaan tinggi dan terus menerus
( Inappropriate height, weight, size, strength, reach, etc ). ( Fatique due to task load or duration ).
1.2. Keterbatasan rentang pergerakan tubuh 3.3. Kelelahan akibat kurang istirahat.
( Restricted range of body movement ). ( Fatique due to lack of rest ).
1.3. Keterbatasan kemampuan untuk menahan posisi badan 3.4. Kelelahan akibat melebihi kemampuan pancaindra .
( Limited ability to sustain body position ) . ( Fatique due to sensory overload ) .
1.4. Sensitif atau alergi terhadap senyawa tertentu 3.5. Pemaparan terhadap bahaya kesehatan
( Substance sensitivities or allergies ) . ( Exposure to health hazard ) .
1.5. Tingkat kepekaan tinggi terhadap suhu, suara , dll 3.6. Pemaparan terhadap temperatur ekstrim.
( Sensitivities to sensory extremes ( temperature, sound,ect ) ( Exposure to temperature extremes).
1.6. Daya penglihatan terbatas. ( Vision Deficiency ) . 3.7. Kekurangan Oxigen. ( Oxygen deficiency ).
1.7. Pendengaran terbatas. ( Hearing Deficiency ). 3.8. Tekanan udara atmosfir yang bervariasi.
1.8. Kekurangan tingkat kepekaan terhadap sentuhan, rasa, ( Atmospheric pressure variation ).
penciuman, keseimbangan ). 3.9. Keterbatasan untuk bergerak . ( Constrained movement).
( Other sensory deficiency ( touch, taste, smell, balance ). 3.10. kekurangan kadar gula dalam darah
1.9. Keterbatasan kemampuan pernafasan . ( Blood sugar insufficiency).
( Respiratory in Capacity ). 3.11. Minuman keras/ obat terlarang ( Drugs ).
1.10. Keterbatasan kemampuan fisik secara permanen .
( Other Permanent physical capabilities ) .
1.11. Cacat sementara. ( Temporary disabilities ). 4. Ketegangan mental / psikologis ( Mental or Psychological Stress ) :
Lihat SN : 1, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 18, 20
2. Kurangnya kemampuan mental /psikologis.
( Inadequate Mental / Psychological Capability) : Lihat SN : 6, 9, 10, 15, 18 4.1. Emosi yang berlebihan. ( Emotional overload )
. 4.2. Kelelahan akibat beban/tekanan atau tuntutan berpikir cepat.
2.1. Ketakutan dan gamang/fobia. ( Fears and phobias ) . ( Fatique due to mental task load or speed ).
2.2. Ganguan Emosi. ( Emotional disturbance ). 4.3. Tuntutan untuk pengambilan keputusan atau pertimbangan yang
2.3. Sakit jiwa / ingatan. ( Mental illness ). ekstrim
2.4. Tingkat kecerdasan. ( Intelligence level ). ( Extreme judgment / decision demands ).
2.5. Ketidak mampuan untuk memahami / mengerti. 4.4. Tuntutan untuk selalu waspada/kegiatan rutin dan monoton
( Inability to comprehend ). ( Routine, Monotony, demand for uneventful vigilance).
2.6. Mengambil keputusan yang buruk. ( Poor Judgment ). 4.5. Tuntutan untuk Konsentrasi tinggi/ekstrim
2.7. Sistem koordinasi mental buruk ( Poor coordination ). ( Extreme concentration / perception demands ).
2.8. Waktu bereaksi sangat lambat. ( Slow reaction time ). 4.6. Melakukan kegiatan yang tidak bermanfaat.
2.9. kemampuan mekanis rendah. ( Meaningless
4.7. Arahan or degrading
atau tuntutan activities ).
yang membingungkan.
( Low mechanical aptitude ). ( Confusing direction / demands) .
2.10. Kemampuan untuk belajar rendah. ( Low learning aptitude ). 4.8. Konflik atas kebutuhan/tuntutan/arahan.
2.11. Daya ingat rendah ( Memory failure ). ( Conflicting demands / directions ).
4.9. Terlalu larut dengan permasalahan.
( Preoccupation with problems).
4.10. Frustrasi. ( Frustration ).
4.11. Sakit Jiwa / Ingatan. ( Mental illness) .
 Dasar / Penyebab utama Kejadian
( Basic / Underlying Causes )
7. Motivasi tidak benar
5. Kurangnya pengetahuan ( Leakage of Knowledge )
( Improper Motivation )
( Lihat SN : 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20 ).
( Lihat SN : 1, 2, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 18 ).
5.1. Kurang berpengalaman. ( Leakage of experience ).
5.2. Orientasi tidak cukup ( Inadequate orientation). 7.1. Membiarkan/memberikan toleransi atas perbuatan yang
yang kurang baik
5.3. Tidak mendapatkan pembinaan / pelatihan khusus.
(Improper performance is rewarded ( tolerated ).
( Inadequate initial training ).
7.2. Memberikan hukuman atas kinerja yang sudah baik
5.4. Kurang mendapat pelatihan ulangan / penyegaran.
( Proper performance is punished ) .
( Inadequate update training ) .
7.3. Tidak mendapatkan insentive yang sesuai
5.5. Kesalahpahaman atas pengarahan yang diberikan
(Lack of incentives)
( Misunderstood direction ).
7.4. Frustrasi yang berlebihan . ( Excessive frustration ) .
7.5. Sikap agresif yang tidak sesuai.
( Inappropriate aggression ).
7.6. Kesalahan dalam upaya menghemat waktu dan tenaga
6. Kurang terampil. ( Improper attempt to save time or effort ).
( Leakage of Skill ) 7.7. Kesalahan dalam upaya menghindai ketidaknyamanan
( Lihat SN : 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16 ). ( Improper attempt to avoid discomfort ).
7.8. Kesalahan dalam memberi perhatian
6.1. Kurang cukup diberikan instruksi awal ( Improper attempt to gain attention ).
(Inadequate initial instruction). 7.9. Kurang berdisiplin. ( Inadequate discipline ).
6.2. Kurang terlatih . 7.10. Mendapat tekanan yang tidak sesuai.
( Inadequate practice ) . ( Inappropriate peer pressure ).
6.3. KInerja tidak stabil 7.11. Contoh yang salah dari pengawas.
( Infrequent performance ) ( Improper supervisory example ).
6.4. Kurang pengarahan/coaching. 7.12. Kurangnya umpan balik atas kinerja yang telah dicapai
( Lack of coaching ). ( Inadequate performance feedback ).
6.5. Tidak melakukan review atas instruksi kerja. 7.13. Kurangnya ketegasan atas perilaku kerja yang benar.
( Inadequate review instruction ). ( Inadequate reinforcement of proper behavior ).
7.14. Insentive produksi yang diperoleh tidak sesuai .
( Improper production incentives ).
 Dasar / Penyebab utama Kejadian
( Basic / Underlying Causes )
Faktor Pekerjaan ( Job Factors )
8. Kurangnya faktor Kepemimpinan dan / atau Pengawasan
9. Kekurangan dalam aspek keteknikan/engineering .
( Inadequate Leadership and / or Supervision )
( Inadequate Engineering ).
( Lihat SN : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 ).
( Lihat SN : 1, 3, 4, 9, 12, 14 ).
8.1. Konflik atau ketidakjelasan dalam sistim pelaporan.
9.1. Kurang melakukan kajian atas potensi bahaya.
( Unclear or conflicting reporting relationships ).
( Inadequate assessment of loss exposure ) .
8.2. Konflik atau ketidakjelasan dalam tanggung jawab tugas
9.2. Kurang mempertimbangkan faktor manusia / ergonomi.
( Unclear or conflicting assignment of responsibility) .
( Inadequate consideration of human factors/ ergonomics ).
8.3. Kurangnya atau kesalahan dalam pendelegasian wewenang
9.3. Standar, spesifikasi dan / atau kriteria perencanaan kurang
( Improper or Insufficient delegation ).
tersedia
8.4. Memberikan kebijakan, prosedur, tuntunan atau
( Inadequate standard, spesification, and / or design criteria ).
ketentuan yang kurang jelas,
9.4. Kurang melakukan pengawasan pada tahap konstruksi
( Giving Inadequate policy, procedure, practices or guide line). .
(Inadequate monitoring of construction ).
8.5. Menetapkan tujuan, sasaran atau standar yang 9.5. Kurangnya pengkajian atas kesiapan operasi
bertentangan/menimbulkan konflik ( Inadequate assessment of operational readiness ).
( Giving Objectives, goals, or standards that conflict ). 9.6. Kurang atau tidak melakukan kontrol dengan baik.
8.6. Kurang melakukan perencanaan program dan rencana kerja ( Inadequate or improper control ) .
( Inadequate work planning or programming). 9.7. Kurang melakukan pemantauan pada awal operasi/start up.
8.7. Instruksi kerja, orientasi dan atau pelatihan kurang memadai ( Inadequate monitoring of initial operation).
( Inadequate instructions, orientation and / or training). 9.8. Kurang melakukan evaluasi atas perubahan
8.8. Keterbatasan dalam referensi dokumen, juklak, SOP ( Inadequate evaluation of change )
( Providing Inadequate reference documents, directives,
and guidance publications ).
8.9. Kurangnya identifikasi dan evaluasi terhadap
kerugian-kerugian yang mungkin terjadi.
( Inadequate identification and evaluation of loss exposure ).
8.10. Kurangnya pengawasan/manajemen job knowledge.
( Lack of Supervisory / management job knowledge ).
8.11. Ketidaksesuaian antara kualifikasi pekerja dengan
persyaratan jabatan
( Inadequate matching of individual qualifications and job /
task requirement ).
8.12. Kurangnya evaluasi dan pengukuran kinerja
( Inadequate performance measurement and evaluation).
8.13. Kurangnya atau kesalahan dalam memberikan umpan balik
atas kinerja yang sudah dicapai
( Inadequate or incorrect performance feedback ).
 Dasar / Penyebab utama Kejadian
( Basic / Underlying Causes )
10. Pembelian material kurang sesuai.
( Inadequate Purchasing ) : Lihat SN : 1, 3, 4, 6, 9, 12, 13,
14, 15, 19
10.1. Spesifikasi permintaan material kurang jelas .
( Inadequate specification on requisitions ).
10.2. Kurang melakukan penelitian terhadap material / peralatan.
( Inadequate research on materials / equipment ) .
10.3. Spesifikasi yang diberikan ke vendor kurang jelas
( Inadequate specification to vendors)
10.4. Rute pengangkutan barang kurang sesuai
( Inadequate mode or route of shipment ).
10.5. Kurang melakukan inspeksi pada saat penerimaan barang
( Inadequate receiving inspection and acceptance.
10.6. Kurang melakukan komunikasi data keselamatan dan
kesehatan kerja.
( Inadequate communication of safety and health data ).
10.7. Kesalahan dalam penanganan material
( Improper handling of materials ).
10.8. Kesalahan dalam penyimpanan / penimbunan material.
( Improper storage of materials ) .
10.9. Kesalahan dalam pengangkutan material
( Improper transporting of materials ).
10.10 Identifikasi bahaya material tidak dilakukan dengan benar
( Improper identification of hazardous material ).
10.11. Pengelolaan dan pembuangan limbah tidak benar
( Inadequate salvage and/or waste disposal ).
10.12. Seleksi dan pemilihan kontraktor tidak dilakukan
( Inadequate contractor selection ) .
11. Kurangnya upaya perawatan.
( Inadequate Maintenance ) : Lihat SN : 1, 3, 4, 6, 10, 13, 15, 19
11.1. Kurangnya upaya pencegahan.
( Inadequate Preventive ) .
11.1.1. Kajian atas kebutuhan upaya pencegahan.
( Assessment of need )
11.1.2. Pelumasan dan perbaikan .
( Lubrication and servicing ) .
11.1.3. Penyetelan / penggantian.
( Adjustment / assembly ) .
11.1.4. pembersihan atau pelapisan ulang
( Cleaning or resurfacing ) .
11.2. Kurangnya upaya perbaikan
( Inadequate reparative ) .
11.2.1. Komunikasi atas kebutuhan perbaikan .
( Communication of needs ).
11.2.2. Penjadwalan kerja. ( Scheduling of work ).
11.2.3. Pemeriksaan atas unit/bagian sarfas
( Examination of units ).
11.2.4. Penggantian sebagian suku cadang
( Part substitution ) .
12. Kurangnya alat kerja dan peralatan .
( Inadequate Tools and Equipment ) : Lihat SN : 1, 3, 4, 6, 7, 9, 11,
12, 14, 15, 19
12.1. Kurangnya kajian atas kebutuhan alat kerja dan risikonya
( Inadequate assessment of needs and risks ).
12.2. Kurang memperhatikan faktor manusia / ergonomi.
( Inadequate human factors / ergonomics ).
12.3. Standard atau spesifikasi kurang tersedia/jelas
( Inadequate standards or specifications ).
12.4. Alat kerja dan peralatan tidak tersedia
( Inadequate availability ).
12.5. Kurangnya penyesuaian/perbaikan / pemeliharaan alat kerja
( Inadequate adjustment / repair / maintenance ).
12.6. Penggantian dan perbaikan alat kerja tidak dilakukan
(Inadequate salvage and reclamation ) .
12.7. Kurangnya pemisahan atau penggantian bagian atau item
yang tidak sesuai pada alat kerja
(Inadequate removal and replacement of unsuitable items).
 Dasar / Penyebab utama Kejadian
( Basic / Underlying Causes )
13. Kurangnya standar kerja .
( Inadequate Work standards ).
( Lihat SN : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 19).
13.1. Kurangnya pengembangan atas standar kerja
( Inadequate development of standards for ) :
13.1.1. Inventarisasi dan evaluasi atas potensi bahaya dan
kebutuhan standar kerja
( Inventory and evaluation of exposures and needs)
13.1.2. Koordinasi dengan disain proses
( Coordination with process design ) .
13.1.3. Keterlibatan pegawai / pekerja.
( Employee involvement ).
13.1.4. Prosedur kerja / petunjuk kerja / peraturan kerja.
( Procedures / Practices / rules).
13.2. Kurangnya komunikasi atas standar:
( Inadequate communication of standards for :)
13.2.1. Publikasi. ( Publication) .
13.2.2. Distribusi. ( Distribution ) .
13.2.3. Penterjemahan dalam bahasa yang sesuai.
( Translation of appropriate languages ).
13.2.4. Pelatihan ( Training ) .
13.2.5. Pembuatan papan rambu, kode warna dan
petunjuk kerja
( Reinforcing with signs, color codes and job aids ).
13.3. Kurangnya pemeliharaan standar :
( Inadequate maintenance of standards for ) :
13.3.1. Penelusuran atas proses alir kerja .
( Tracking of work flow ).
13.3.2. Pembaruan standari. ( Updating ) .
13.3.3. pemantauan penggunaan prosedur kerja/petunjuk/
peraturan (Monitoring use of procedures / practice /
rules).
13.4. Kurangnya pemantauan atas pematuhan standar
( Inadequate monitoring of compliance ).
14. Pemakaian yang berlebihan
( Excessive Wear and Tear ) : Lihat SN : 3, 4, 6, 9, 10, 13, 14, 15
14.1. Kurangnya perencanaan penggunaan
( Inadequate planning of use ).
14.2. Pemakaian yang melebihi umur pakai
( Improper extension of service live ).
14.3. Kurangnya inspeksi dan atau pemantauan.
( Inadequate inspection and/ or monitoring ) .
14.4. Tingkat penggunaan atau pembebanan yang tidak sesuai .
( Improper loading or rate of use ) .
14.5. Kurangnya pemeliharaan .
( Inadequate maintenance ).
14.6. Penggunaan tenaga tidak berkualifikasi atau terlatih.
( Use by unqualified or untrained people ).
14.7. Penggunaan untuk tujuan yang salah.
( Use for wrong purpose ) .
15. Penyalahgunaan atau menyalahgunakan .
( Abuse or Misuse ).
( Lihat SN : 1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19 ).
15.1. Membenarkan tindakan yang salah
( Improper conduct that is condoned ) .
15.1.1. Disengaja.
( Intentional ).
15.1.2. Tidak disengaja.
( Unintentional ).
15.2. Menyalahgunakan tindakan yang benar .
( Improper conduct that is not condoned ).
15.2.1. Disengaja.
( Intentional ).
15.2.1. Tidak disengaja.
( Unintentional ).