Konsep Kecelakaan dan

Investigasi

Sesi 11
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Haris Muzakir, M.K.K.K.
 Analisis Akar Masalah
Analisis akar masalah bertujuan untuk
melakukan pencarian secara mendalam
penyebab dasar dari suatu kecelakaan kerja
Analisis akar masalah merupakan permulaan
dalam proses analisis kecelakaan kerja dan
tidak bisa dijadikan pendekatan tunggal dalam
analisis tersebut
 Pertimbangan dalam Pelaksanaan Analisis
Mengembangkan bagan dari suatu kejadian dan faktor penyebab sebagai fakta
terjadinya kecelakaan
Aspek stres kerja yang mungkin menjadi faktor penyebab
Aspek stres mungkin saja menjadi dasar penilaian untuk kebutuhan program
preventif
Menetapkan informasi yang akurat, lengkap dan substantif, sehingga dapat
digunakan untuk mendukung analisis suatu kecelakaan dan menentukan faktor
penyebab terjadinya kecelakaan
Menyelesaikan masalah dari suatu spekulasi dan fakta yang diperdebatkan
melalui diskusi dari tim investigasi
Menggunakan beberapa teknik untuk mengetahui berbagai komponen
kecelakaan
 Pertimbangan dalam Pelaksanaan Analisis
Mengetahui syarat fakta dan analisis selanjutnya
Melakukan analisis pendahuluan
Melakukan analisis hubungan dari penyebab suatu peristiwa
kecelakaan
Mengidentifikasi secara jelas semua faktor penyebab
Menguji sistem manajemen sebagai faktor penyebab yang
potensial
Mempertimbangkan penggunaan software analisis, untuk
membantu dalam menganalisis bukti-bukti.
 Alur Pemikiran Proses Investigasi
Proses investigasi digunakan untuk mendapatkan pemahaman mengenai
penyebab kecelakaan dan tindakan perbaikan agar kecelakaan serupa dapat
dicegah.
Alur pemikiran dalam proses investigasi adalah
1. Ringkasan dari setiap kejadian
2. Dimulai dari kejadian kecelakaan dan mengidentifikasi masalah (kondisi,
situasi, atau tindakan yang tidak diinginkkan dan direncanakan)
3. Menentukan elemen program yang seharusnya dilakukan sehingga dapat
mencegah kecelakaan
4. Menginvestigasi alasan kenapa situasi pekerjaan yang menimbulkan
kecelakaan, dapat memperoleh izin
 Lima Tahapan Proses Pelaporan Kecelakaan
Alasan dasar melakukan pelaporan dan investigasi penyebab terjadinya
kecelakaan, adalah untuk memungkinkan tindakan perbaikan sesuai
dengan pencegahan kecelakaan dan melindungi kesehatan & keselamatan
pekerja, lingkungan, peralatan, mesin dan fasilitas.
Setiap proses pelaporan dan investigasi akar masalah, harus memiliki lima
tahapan, yaitu:
1. Tahap I: mengumpulkan data
2. Tahap II: Penilaian
3. Tahap III: Tindakan perbaikan
4. Tahap IV: Informasi
5. Tahap V: Tindak lanjut
 Tahap 1: Mengumpulkan Data
Pengumpulan data harus dilakukan sesegera mungkin setelah terjadi
suatu kecelakaan, karena untuk memastikan data tidak hilang.
Data yang perlu dikumpulkan terdiri dari kondisi tempat kerja sebelum,
selama dan setelah kecelakaan terjadi.
Data yang dikumpulkan terdiri dari keterlibatan pekerja, faktor
lingkungan, dan informasi lainnya yang relevan dengan kecelakaan,
kondisi dan masalah di tempat kerja.
Dalam kondisi kecelakaan yang serius, sangat penting untuk mengambil
foto ditempat kejadian kecelakaan dari beberapa tempat, yang mungkin
berguna untuk menganalisis informasi yang dihimpun selama proses
investigasi.
 Tahap 1: Mengumpulkan Data
Kebutuhan mendasar dalam pengumpulan data adalah untuk menentukan
penyebab langsung, penyebab tambahan, dan penyebab dasar kecelakaan,
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan yang efektif agar kejadian serupa
dapat terhindar.
Beberapa bidang yang harus dipertimbangkan untuk menentukan informasi
yang dibutuhkan, yaitu:
1. Aktifitas yang terkait dengan kecelakaan
2. Masalah awal dan kemungkinan berulang
3. Hardware (perlengkapan), software (Isu mengenai program yang digunakan)
4. Program yang bersifat administratif atau perubahan peralatan
5. Keadaan atau fisik lingkungan
 Metode Pengumpulan Data
Melakukan wawancara dan mengumpulkan
pernyataan. Dalam hal ini pewawancara bertugas
mencari fakta, bukan mencari kesalahan.
Menyiapkan pertanyaan sebelum wawancara
sangat penting dilakukan, untuk memastikan
bahwa informasi yang dibutuhkan dapat terkumpul
Pewawancara harus melakukan wawancara dengan
seseorang yang mengenal permasalahan
 Tahap 2: Penilaian
Tahap penilaian termasuk dalam melakukan
analisis data untuk mengenali faktor
penyebab, merangkum temuan,
mengkategorikan temuan sesuai dengan
penyebabnya.
Setiap metode analisis akar masalah dapat
mengikuti langkah-langkah berikut ini
 Tahap 2: Penilaian
Mengenali Masalahnya. Kondisi atau tindakan yang tidak
diinginkan dan direncanakan, sehingga menyebabkan
kecelakaan, merupakan aktuasi dari masalah yang harus
diselesaikan.
Contoh: Debu yang berada di udara menyebabkan detektor asap
dan alarm kebakaran aktif. Masalah yang harus diselesaikan
adalah debu yang berada di udara, masalah yang terjadi bukan
berasal dari detektor asap dan alarm kebakaran, karena detektor
asap dan alarm kebakaran sudah berfungsi semestinya.
 Tahap 2: Penilaian
Menentukan Masalah yang Signifikan.
Konsekuensi apa yang paling parah?
Dapatkan kejadian serupa terulang kembali?
Seberapa sering kecelakaan serupa terjadi?
Apakah kecelakaan terjadi karena masalah
kultur keselamatan?
 Tahap 2: Penilaian
Identifikasi Penyebab. Identifikasi suatu
penyebab (kondisi atau tindakan) harus segera
dilakukan setelah terjadi kecelakaan
Identifikasi alasan, mengapa penyebab
kecelakaan terjadi. Proses identifikasi ini
dapat menentukan apakah tindakan perbaikan
dapat dilakukan secara efektif.
 Metode Analisis Akar Masalah
1. Analisis faktor kejadian dan penyebab:
Mengidentifikasi waktu kejadian dari setiap pekerjaan
dan kondisi sekitar yang menyebabkan kecelakaan dan
juga menentukan faktor penyebab
2. Analisis Perubahan: Digunakan jika permasalahannya
samar/tidak jelas. Analisis ini merupakan proses yang
sistematis dan umum digunakan untuk satu kejadian
kecelakaan, serta fokus pada elemen perubahan yang
direncanakan dan tidak direncanakan pada sistem.
 Metode Analisis Akar Masalah
3. Analisis Pelindung: Metode proses sistematis yang
digunakan untuk mengidentifikasi pelindung yang berupa
fisik, administratif dan prosedural, atau suatu pengendalian
yang seharusnya dapat melindungi pekerja, properti dan
lingkungan dari suatu energi yang keluar dan melindungi dari
suatu kecelakaan
4. Analisis Pengawasan Manajemen dan Pohon Risiko:
Digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan pada
pelindung dan pengendalian, pelindung khusus dan fungsi
pendukung dan fungsi manajemen.
 Tahap 3: Tindakan Perbaikan
Penerapan tindakan perbaikan yang efektif untuk
setiap penyebab, dapat menurunkan kemungkinan
kejadian serupa terulang dan meningkatkan
keandalan dan keselamatan.
Analisis akar masalah memungkinkan
peningkatan keandalan dan keselamatan dengan
memilih dan menerapkan tindakan perbaikan yang
efektif.
 Tahap 4: Informasi
Pencegahan kecelakaan yang efektif memerlukan
distribusi laporan, khususnya pembelajaran agar
kecelakaan serupa tidak terulang. Laporan tersebut
dibagikan kesetiap pekerja.
Informasi yang disebarkan meliputi juga diskusi
dan penjelasan dari hasil analisis, termasuk
tindakan perbaikan kepada manajemen dan pekerja
yang terlibat pada kecelakaan
 Tahap 5: Tindak Lanjut
Tindak lanjut menentukan apakah tindakan perbaikan
telah efektif dilakukan dalam menyelesaikan masalah.
Tindakan perbaikan harus diawasi untuk memastikan
bahwa tindakan tersebut sudah dijalankan dan
berfungsi.
Proses sistem pengendalian perubahan harus
dievaluasi untuk menentukan peningkatan apa yang
dibutuhkan dalam kondisi perubahan di tempat kerja