SISTEM PENCATATAN &

PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

Disampaikan oleh :
Kuswantoro Rusca Putra,SKp.MKep

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS

(INTERNAL)
INSIDEN (KNC/KTS/KTD/Kejadian Sentinel

Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden (Isi

formulir pada akhir kerja dan
diserahkan ke Ka Unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko )

Ka unit melaporkan ke TKPRS untuk dilakukan analisis

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS

(INTERNAL)
TKPRS melakukan analisis untuk grade kuning/merah, Tim KP di Rs
akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

TKPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan

serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Alaysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja

dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit

ANALISIS MATRIKS RISIKO

Dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
Penilaian tingkat probablitias dapat diartikan
sebagai sebarapa seringnya insiden tersebut

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
TINGKAT
RESIKO

DESKRIPSI

DAMPAK

Tidak Signifikan Tidak ada cedera

Minor

Cedera ringan (mis luka lecet)

Dapat diatasi dengan P3K

Moderat

Cedera sedang (mis luka robek)

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible. Tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, (mis cacat, lumpuh)

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak berhubungan dengan
penyakit

Katastropik

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi
TINGKAT
RESIKO
1
2

DESKRIPSI
Sangat Jarang / Rare (> 5 Tahun/1 kali
Jarang / Unlikely (2-5 tahun/ 1 kali)

Mungkin / Possible (1-2 Tahun/1 kali

Sering / Likely (Beberapa kali/tahun

Sangat Sering / Almost certain (tiap

minggu/bulan)
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Matriks Grading Resiko

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya

maka
untuk
memilih
prioritasnya
menggunakan warna bands risiko
Bands risiko adalah derajat risiko
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru,
kuning, merah

sama,
dapat
yang
hijau,

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
SENTINEL

KTD

KTD

RCA

RCA

BIRU & HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA

Analisis akar masalah

(root cause analysis)
Langkah-langkah analisis akar masalah
1.Menentukan insiden yang akan diinvestigasi
2.Menentukan tim investigator
3.Mengumpulkan data
4.Memetakan kronologi kejadian
5.Mengindentifikasi masalah
6.Analisis informasi
7.Rekomendasi dan rencana kerja untuk
peningkatan pelayanan

1. Menentukan insiden yang akan

diinvestigasi
Analisis akar masalah wajib dilakukan
pada keadaan yaitu:
semua kematian yang tidak diharapkan,
semua insiden
yang
diduga
mengakibatkan
cedera
permanen,
kehilangan fungsi, atau kehilangan bagian
tubuh.

2. Memilih tim investigator

Idealnya tim terdiri 3-4 orang dengan
keterampilan atau disiplin ilmu yang berbeda.
tim perlu memiliki komitmen pada tugasnya
sebagai tim investigasi.
sebaiknya dibebastugaskan dari tugas rutinnya
supaya dapat fokus pada investigasi tersebut
Tim investigasi sebaiknya BUKAN pihak yang
terlibat langsung dengan kejadian untuk
meminimalkan konflik kepentingan.

3. Mengumpulkan data
Dalam proses pengumpulan data, digunakan
berbagai metode:
Observasi langsung, ini berupa kujungan langsung ke
lokasi kejadian dan lokasi lain yang terkait dengan
kejadian.
Dokumentasi, ini berarti kita mencari dokumendokumen yang terkait dengan suatu kejadian. Misalnya
rekam medik, hasil lab, dokumen kebijakan, hasil rapat,
dsb.
Wawancara, ini berupa pertemuan langsung tim
investigasi untuk menggali informasi dari pihak-pihak yang
terlibat dalam kejadian

4. Memetakan kronologi insiden

Untuk memetakan kronologi narasi dapat
digunakan berbagai macam cara:
Kronologi narasi: menceritakan insiden dari awal
hingga akhir dalam bentuk narasi
Timeline: memetakan insiden dalambentuk
tabel kronologis meliputi waktu kejadian, hal
yang terjadi, dan informasi tambahan saat
kejadian.

4. Memetakan kronologi insiden

Tabular timeline: seperti timeline tetapi lebih
detil (ditambah good practice dan masalah
pelayanan). Good practice merupakan hal baik
yang telah dilakukan yang dapat mencegah
terjadinya kejadian yang tidak diinginkan terkait
keselamatan pasien(KTD).
Time person grid: tabel kronologis yang
mencatat
pergerakan
orang
baik
staf,
pengunjung, pasien, dsb. Time person grid berisi
tabel waktu kejadian, orang yang terlibat, dan
dimana keberadaan orang tersebut.

Contoh Timeline

Sumber Daud, 2011

Contoh Tabular Timeline

Sumber Daud, 2011

Contoh Time Person Grid

Sumber Daud, 2011

Contoh Time Person Grid

Sumber Daud, 2011

5.Identifikasi masalah
Masalah-masalah
yang
ada dalam
pelayanan
kesehatan
bisa
berupa
tindakan yang seharusnya dilakukan tapi
tidak
dilakukan,
atau
sebaliknya,
seharusnya
tidak
dilakukan
malah
dilakukan, atau bisa juga melakukan
dengan cara yang salah

5. Analisis informasi
masalah-masalah dianalisa untuk mencari
akar masalah maupun faktor-faktor
kontribusinya

Perbedaan akar masalah dan faktor kontribusi

1. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak
ada?
Tidak = akar masalah
Ya = faktor kontribusi
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut
dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak = akar masalah
Ya = faktor kontribusi
3. Akankah
koreksi
atau
eliminasi
penyebab
menimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah
Ya = faktor kontribusi

Teknik Analisis Masalah

Five why
Fish bone
Change analysis
Barrier analysis

Five why
Akar masalah cirinya: akan sulit dijawab jika
ditanyakan lagi pertanyaan mengapa.
Dengan kata lain, bila sudah sulit dijawab
kalau ditanyakan mengapa berarti itulah
akar masalahnya

Penjabaran masalah melalui why

Change analysis
Membandingkan antara
kenyataan yang
terjadi dengan idealnya.
Bila kita mendapati ada suatu masalah
yang terjadi pada suatu tindakan, maka
kita
dapat
membandingkan
antara
prosedur-prosedur yang nyata dilakukan
saat tindakan tersebut dengan yang
seharusnya terjadi di lapangan.

Form analisis perubahan (change analysis)

Barrier analysis
Tiap kejadian yang tidak diharapkan seharusnya
ada suatu penghalang/ barrier supaya tidak terjadi
kejadian tersebut.
Misalnya kejadian pasien jatuh, semestinya ada
penghalang terjadinya kejadian tersebut, (misalnya:
skrining pasien yang beresiko jatuh, penghalang
pada tempat tidur pasien, dsb)

Barrier analysis
Jika ada KTD, kita dapat mencari penghalang/
barrier yang seharusnya ada untuk mencegah
kejadian tersebut, dan melihat kenyataan apakah
penghalang-penghalang tersebut dilakukan.
Bila penghalang sudah dilakukan dan ternyata
gagal mencegah terjadinya insiden keselamatan
pasien,
dicari
sebab mengapa penghalang
tersebut gagal.

Penjabaran masalah melalui barrier analysis

Apa penghalang
pada masalah ini?

Apakah
penghalang
dilakukan

Mengapa penghalang
gagal?Apa
dampaknya?

Fish bone
Teknik ini dilakukan terutama pada
kejadian-kejadian yang penyebabnya/
faktor kontribusinya kompleks.
Kita mencari faktor kontribusi terjadinya
kejadian
tersebut dengan melihat
berbagai faktor yang berkaitan.

Fish bone

Matrikulasi berbagai instrument penjabaran masalah

Matrikulasi berbagai instrument penjabaran masalah

Rekomendasi dan rencana tindakan

Tahap akhir dari suatu analisis akar masalah
adalah rekomendasi dan rencana tindakan
untuk peningkatan kualitas pelayanan di masa
yang akan datang.
Bila akar masalah sudah ditemukan, dibuat
rencana solusinya.
Solusi bisa berupa: eliminasi masalah, kontrol
masalah, terima masalah.

Contoh tabel rekomendasi dan rencana tindakan

CO
NT
OH

LE
M

BA
R

KE
R

JA

IN
VE

ST

IG

AS
IS

ED
ER
HA
NA