PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR METODE ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

No. Dokumen

Petunjuk
Teknis

No. Revisi
0

Tanggal terbit

Halaman
1 dari 3

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit

Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar
masalah dari suatu KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
Petunjuk Pengisian Formulir Root Cause Analysis (RCA)
A. Identifikasi Insiden Yang Akan Diidentifikasi
INSIDEN

: Diisi insiden yang terjadi

Lakukan identifikasi insiden dan investigasi secara detil masalah
serius/membahayakan pasien/RS dan masalah potensial untuk
pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas. RCA
wajib dilakukan pada pasien semua kematian yang tidak
diharapkan dan semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

B. Tentukan Tim Investigator

TIM
Tim ideal untuk investigasi insiden serius/sentinel event dapat terdiri dari :
1. Orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. Eksternal expert (misal : seorang yang tidak berlatar belakang medis)
3. Kepala Bidang Pelayanan Medik dan atau Kepala Bidang Perawatan
4. Seseorang yang mengetahui unit/instalasi/bidang dengan baik walau orang tersebut
tidak langsung terlibat insiden.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR METODE ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
No. Dokumen
Ketua

No. Revisi
0

Halaman
2 dari 3

: Diisi nama orang yang ditunjuk sebagai ketua tim

Pilih orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius dan terlatih dengan Analisa Akar Masalah (AAM)
: Diisi nama orang yang ditunjuk sebagai anggota sebanyak 6 orang

Anggota

yang expert dan mempunyai ketrampilan berbeda serta komit

terhadap waktu investigasi
Apakah
yang

semua
terkait

area : Dipilih salah satu sesuai dengan pilihan

sudah

terwakili?
Apakah macam-macam

: Dipilih salah satu sesuai dengan pilihan

dan tingkat pengetahuan

yang

berbeda,

sudah

diwakili di dalam Tim

tersebut
Siapa yang

menjadi : Diisi nama notulis

Notulen
Tanggal dimulai
Tanggal dilengkapi

: Diisi waktu dimulainya kegiatan

: Diisi waktu dilengkapi

C. Kumpulkan Data & Informasi

Observasi Langsung

: Diisi hasil kunjungan langsung keadaan, posisi, hal-hal yang

Dokumentasi
Interview

berhubungan dengan insiden

: Diisi dokumentasi data observasi dan inspeksi
: Diisi data hasil wawancara dengan petugas yang terlibat
(dokter/perawat/staf lain) untuk mengecek hasil observasi dan
dokumentasi.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR METODE ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

No. Dokumen

No. Revisi
0

Halaman
3 dari 3

D. Petakan Kronologi Kejadian

Buat pemetaan kronologi kejadian dengan sebuah bagan, antara lain :
a. Kronologi narasi (Narrative Chronology):
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline
Menelusuri rantai insiden secara kronologis : investigator menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular Timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail (good practice, CMP
d. Tim Person Grid
Untuk melacak gerak/kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
E. Identifikasi Masalah/CMP (Care Management Problem)
Lakukan identifikasi masalah/CMP dengan Branstorming, Brainwriting, NGT.
Masalah

: Diisi masalah-masalah yang terjadi

Instrumen/tools

: Diisi instrumen/tools yang dipakai sesuai dengan masalah yang terjadi

F. Analisis Informasi
Lakukan analisis informasi untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
a. 5 Whys
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Fishborne/Analisis Tulang Ikan
G. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
Buat rekomendasi dan rencana tindakan dengan tabel :
Akar masalah
Tindakan
Tingkat rekomendasi
(individu,tim, direktorat, RS)
Penanggungjawab
Waktu
Sumber daya yang dibutuhkan
Bukti penyelesaian
Paraf

: Diisi akar masalah

: Diisi tindakan yang dilakukan
: Diisi tinngkat rekomendasi
: Diisi nama penanggungjawab
: Diisi waktu kejadian
: Diisi sumber daya yang dibutuhkan
: Diisi bukti penyelesaian
: Diisi paraf pembuat laporan