Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

dengan Root Cause Analysis (RCA)/ Analisa Akar Masalah

dr. Bagus Andi Pramono, Sp.JP

RCA adalah sebuah tool yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden
yang telah terjadi. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab tanpa mengetahui akar
masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya
kejadian insiden tersebut di kemudian hari. Berikut ini adalah tahap-tahap yang perlu dilakukan untuk
memulai suatu aktifitas RCA.

1. Klasifikasi insiden
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus
dilakukan klasiifkasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena
prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas dalam
organisasi dan memakan waktu yang tidak sebentar sehingga organisasi perlu menetapkan suatu
metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang
dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan
analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA
dilakukan.
Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah
membuat peringkat masalah berdasarkan konsekuensi (consequence) dan likelihood.
Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Sedangkan likelihood adalah
seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan likelihood diperingkat menggunakan angka
1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai
consequence (C) dan likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan perkalian. Angka
hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi
peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15-
25), besar (8-12), sedang (4-6), kecil (1-3). Organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya
masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA.

Contoh:
Perawat tertusuk jarum. Konsekuensi dari insiden ini adalah 4, karena dampak dari tertusuk jarum
adalah berat. Likelihood dari insiden ini adalah 5, karena insiden ini dapat terjadi setiap bulan.
Sehingga peringkat risikonya adalah : 4x5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memnuhi kriteria
untuk dilakukan prosedur RCA.

2. Membentuk tim RCA

Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting. Tanpa tim yang representative,
hasil aktifitas RCA tidak akan valid. Rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak tepat. Oleh karena
itu, perlu perhatian khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim.
Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang kan
dibahas. Mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada sangkut paut langsung
dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli dari luar

1
 organisasi untuk menambah bobot dari tim ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran
yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.

Contoh:
Pada kasus tertusuk jarum di atas, anggota tim RCA adalah manajer keperawatan, manajer mutu,
coordinator pengendalian infeksi, manajer penunjang medis, coordinator K3.

3. Mengumpulkan data
Tim kemudian bekerja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran
seobyektif mungkin atas peerisitwa yang telah terjadi. Yang dikumpulkan hanya data, bukan
asumsi, kesan atau tafsiran. Sumber data dapat diperoleh dari :
 Catatan medis
 Wawancara dengan orang yang terlibat
 Wawancara dengan seluruh saksi
 Kunjungan ke lokasi kejadian
 Peralatan yang terlibat
 Dll
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu, diperlukan juga
pengumpulan data-data berikut ini:
 Kebijakan dan prosedur internal organisasi
 Peraturan atau perundang-undangan
 Standar mutu
 Referensi ilmiah terkini
 Dll

4. Memetakan informasi
Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan menggunakan data-
data yang tersedia. Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya. Ada beberapa alat yang
dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini, misalnya :
 Narrative chronology
 Time person grid
 Timelines
 Tabular timelines
Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative chronology, karena
insiden tersebut merupakan perisitwa tunggal dan prosesnya tidak kompleks.

Contoh :

2
5. Identifikasi dan memprioritaskan masalah (Care management Problem/CMP)
Setelah seluruh data dipetakan, mulailah masuk ke tahap awal analisa masalah, yaitu dengan
mengidentifikasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat dilakukan oleh
orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi). Caranya adalah dengan
meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi
sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti : kebijakan dan prosedur internal
RS, peraturan atau perundang-undangan, standar mutu, referensi ilmiah terkini dan lain-lain. Jika
ditemukan ketidasesuaian, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah teridentifikasi,
barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang tidak penting dan tidak
berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan. Focus pada masalah-masalah utama.
Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masalah tertusuk jarum dapat dipakai
sebagai masalah itu sendiri. Tapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak
pihak/departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.

Contoh CMP :
CMP Tool
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum 5 Why
tindakan operasi
Kegagalan untuk mendokumentasikan Analisa perubahan
perencanaan tindakan dalam catatan anestesi
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat Fishbone
diperlukan
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf Fishbone
yang tidak semestinya
Torniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh Barrier analysis
konsultan bedah
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi Analisa perubahan
oleh kaos kaki
PJ OK tidak ada saat pasien masuk Analisa perubahan

6. Analisa informasi untuk mencari factor yang berperan

Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari factor yang
berkontribusi sekaligus untuk menentukan proximate cause atau underlying cause. Ada banyak
alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, namun hanya empat alat yang akan dibahas
yaitu 5 Why, diagram tulang ikan, analisa perubahan dan analisa penghalang.

1. 5 Why
5 Why dilakukan dengan cara bertanya “why” sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai
tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Namun 5 Why mempunyai kelemahan
mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah sehingga hasilnya
sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu

3
 masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda akan didapatkan hasil yang
berbeda. Teknik ini digunakan:
 Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk
mengidentifikasi gejala (simtom), proximate cause (penyebab langsung), influencing
factors atau akar masalah (root cause)
 Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui
kemungkinan penyebab.
Teknik ini lebih difokuskan pada investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam
penyebab insiden keselamatan pasiennya. Sangat mudah dimengerti dan simple untuk
dipelajari.

Contoh :
Effects Caused by Causes
Cedera Jatuh
Jatuh Lantai licin
Lantai licin Pipa bocor
Pipa bocor Karet penghubung rusak
Karet penghubung rusak Tidak dimaintenance

2. Diagram tulang ikan / Fishbone diagram

Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa
masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari factor
yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari factor yang berperan pada diagram
tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase factor yang berperan. Alat ini dapat membantu
brainstorming untuk identifikasi penyebab masalah dan memilah ide-ide menjadi kategori yang
berguna. Fishbone adalah cara visual untuk melihat cause and effect. Alat ini lebih terstruktur
daripada alat brainstorming yang lain. Masalah atau efek diletakkan pada kepala atau mulut ikan.
Penyebab contributor diletakkan pada tulang ikan di bawah kategori penyebab yang bermacam-
macam.
Langkah-langkah analisa dengan fishbone :
 Tentukan masalah atau efek. Tulis di mulut ikan. Masalah sebisa mungkin harus jelas dan
spesifik. Hati-hati untuk tidak menerangkan masalah sebagai solusi.
 Tentukan kategori-kategori mayor penyebab masalah (tulis sebagai cabang-cabang dari
backbone). Kategori-kategori mayor itu antara lain : staf individual, manajemen,
lingkungan kerja, karakteristik pasien, peralatan, tugas, prosedur dan lain-lain
 Lakukan brainstorming pada semua penyebab masalah. Tanyakan “mengapa ini terjadi?”
Letakkan semua penyebab masalah yang mungkin pada cabang sesuai kategori mayor
penyebab masalah.
 Tanyakan lagi “mengapa ini terjadi?” pada masing-masing penyebab. Tulis cabang sub-
cause pada cabang penyebab masalah.
 Lanjutkan bertanya „mengapa?” dan letakkan di bawah penyebab atau kategori. Ini akan
membantu mengidentifikasi dan kemudian menentukan akar penyebab masalah untuk
mencegah masalah di kemudian hari.

4
Contoh diagram fishbone :

Karakteristik
Faktor tugas Staff individual
pasien

Terlalu muda Tidak ada protocol Kelelahan

untuk penggunaan
primigravida epidural
Tidak fokus Kematian
maternal
Prosedur
Malfungsi
epidural
pengobatan Komunikasi yang
kurang antara SpOG,
Tidak ada batas Toleransi SpAn dan bidan
jelas jam kerja pemasangan gelang
identitas

Lingkungan kerja Organisasi dan Faktor tim

manajemen

3. Analisa perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana. Metode ini adalah
metode sederhana yang dapat membantu mebandingkan proses yang berjalan efektif atau gagal.

5
 Metode ini digunakan bila suatu system atau tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan atau terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Langkah-langkah analisis perubahan :
1. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan prosedur (kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, apakah perbedaan menyebabkan masalah?
Catat pada kolom 3
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi

Contoh :
SOP
Dokter bedah mengetahui
kondisi pasien – kedua lutut
bermasalah
Tandai sisi operasi. Dilakukan
oleh dokter bedah atau
asistennya, menggunakan
pensil kulit, setelah cek
identitas pasien
Persiapan dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Torniket dipasang oleh ODP
Dokumentasi anestesi dan OK
untuk mencatat rencana
operasi dan actual operasi
Insiden Apakah perubahan
menyebabkan masalah?
Dokter bedah mengetahui Tidak
kondisi pasien – kedua lutut
bermasalah
Memberikan tanda pada sisi Ya
yang benar (kanan), tapi
pada sisi yang tidak biasa
dan tidak terlihat karena
kompresi kaos.
Peersiapan dilakukan oleh Tidak
ODP dan perawat OK
Torniket dipasang oleh dokter Ya
bedah
Tidak terdokumentasi dengan Ya
baik

4. Analisa penghalang / barrier analysis

Merupakan alat untuk menganalisa penghalang atau control untuk mencegah terjadinya bahaya.
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
 Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
 Mengapa penghalang gagal mencegah insiden
 Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali
Ada 4 tipe penghalang :
1. Penghalang fisik
2. Penghalang natural
3. Penghalang tindakan manusia
4. Penghalang administrasi

6
Contoh
Masalah : torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah
Penghalang/control sudah ada? Apakah penghalang berfungsi? Mengapa penghalang
terabaikan dan apakah
dampaknya?
SOP menyatakan bahwa dokter Tidak 1. SOP tidak menerangkan
bedah atau asisten melihat kapan dan siapa yang
pasien dan cek identitas dan melakukan. Tugas tsb
semua hal yang berkaitan dilakukan oleh dokter
dengan operasi termasuk bedah tapi komunikasi dan
memeriksa tanda operasi infformasi transfer tidak
lengkap
2. Dokter bedah lebih senang
melihat pasiennya
sebelum operasi
dilakukan. Akibat
terlambat waktu admisi
maka tanda operasi
dilakukan oleh perawat
Benar dan tepat operasi Tidak 1. Perawat memberikan
tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang
tidak biasa, tidak mudah
dilihat. Perawat tidak
pernah mendapat training
mengenai hal ini/
2. Kaos kompresi
menghalangi tanda
operasi

Setelah kita temukan akar masalah, maka kita dapat menentukan action plan / rencana kerja. Inilah
produk akhir dari proses RCA yang sangat penting untuk perbaikan system organisasi secara
menyeluruh. Buat rekomendasi dan rencana tindakan perbaikan, dan susun dalam tabel seperti
contoh. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pimpinan RS untuk disetujui. Karena tanpa
persetujuan pimpinan, rekomendasi tidak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

No Akar Tindakan Tingkat PJ Waktu Sumber Bukti Tanda

masalah rekomendasi daya yag penyelesaian tangan
(individu, tim, dibutuhkan
direktorat, RS)

7
Daftar Pustaka

1. Daud, A. 2008. Belajar dan Berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan RCA. Institut
Manajemen Risiko Klinis.
2. Herkutanto, Lumenta, NA, Sutoto, Wahid, U., Yahya, A., Trisnantoro, L., et al. 2015. Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien RS Edisi III. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
3. How to use the fishbone tool for RCA. www.cms.gov/medicare
4. RCA toolkit. www.npsa.nhs.uk/rcatoolkit
5. Woodward, S. 2015. Root Cause Analysis: an update from the NPSA. National Patient Safety Agency.

8
Lampiran

Pertanyaan Triase RCA

1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini? Jika
Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan
faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia,
pertanyaan faktor komunikasi.
6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan faktor
dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.
7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan,
atau lingkungan merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.
8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat
faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi, pelatihan, dan kelelahan/penjadwalan.

9
Faktor Manusia – Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?

2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota tim
penatalaksanaan dengan tepat waktu?
3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan,
rencana penatalaksanaan, dan respon pasien terhadap penatalaksanaan? (hal ini dapat
mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim penatalaksanaan, catatan
perkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).
4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai? (Apakah
akurat, lengkap, menggunakan kosa kata standar dan bukan jargon, dan tidak
membingungkan?)
5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?
6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?
7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yang
membutuhkannya 24 jam sehari?
8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: “read back”,
pesan konfirmasi, tanya jawab)
9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?
10. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan di
file untuk peralatan, obat- obatan, atau elemen transfusi pada saat kejadian? Apakah
anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan kembali/peringatan bahaya/bulletin?
11. Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara aktif dalam
pengkajian dan perencanaan penetalaksanaan?
12. Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan informasi
kepada karyawan yang membutuhkannya dengan cara yang mudah diakses, mudah
digunakan, dan tepat waktu?
13. Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik pengamatan,
saran, atau peringatan dini dari staf perihal situasi yang berisiko dan pengurangan risiko?
(Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan apakah semua hal sudah dilakukan
untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)
14. Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?

10
Faktor Manusia – Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan untuk
pelatihan staf?
2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?
3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?
4. Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab
pengawasan, kelalaian prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur
5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk membantu
staf melaksanakan tugasnya tanpa kesalahan?
6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian
yang baik antara orang dengan tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan
yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?
*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan /
prosedur.
7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang sesuai?
*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.
8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:
a. Kebutuhan staf dan pengalaman
b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja
c. Ruangan fisik dan lokasi
*Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan

11
Faktor Manusia – Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?

2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?
*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?
3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?
4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?
5. Apakah kelelahan diantisipasi?
6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?
7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh: beban kerja
terlalu tinggi, terlalu rendah, atau salah kombinasi staf)
8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.

12
Lingkungan / Peralatan
1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?
2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area tersebut?
*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur / penghalang.
3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?
*Jika Ya, lihat faktor manusia – pertanyaan kelelahan / penjadwalan.
4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?
5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan
yang berlaku?
6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?
7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?
*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll dilakukan
sesuai jadwal?
9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?
*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
10. Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan berfungsi
dengan baik?
11. Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan,
tindakan perbaikan apa yang dilaksanakan dan apakah hal itu efektif?
12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan, jika
masalah teridentifikasi?
13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?
14. Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi kegagalan peralatan?
15. Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan benar
sebelumnya?
16. Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana penggunaan yang
salah tidak akan terjadi?
17. Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?
*Jika tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
18. Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara sesuai rancangannya?
19. Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang terlibat dalam
insiden?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
20. Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui
dengan jelas oleh operator pada saat yang tepat?
21. Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan perbaikan dapat
diselesaikan?
22. Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi dengan benar?
23. Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?

13
Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko dan
menetapkan pertanggung jawaban risiko?
2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasi
bagaimana proses terkait insiden difungsikan?
3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab di
identifikasi, intervensi yang efektif disusun dan dilaksanakan tepat waktu?
4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit / tinjauan?
5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan pelayanan,
termasuk keahlian dan ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan pendukung?
6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untuk
melaksanakan fungsinya?
7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit terkait:
keselamatan, keamanan, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana, pelindung diri,
peralatan medis, dan manajemen utilitas?
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait insiden
yang terjadi?
9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturan
pemerintah?
10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan oleh
seluruh staf?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – faktor komunikasi.
11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?
12. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?
13. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang tidak ada?

14
Penghalang

1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?

2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan?
3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?
4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?
5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?
6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?
7. Apakah konsep “toleransi kesalahan” diberlakukan pada rancangan sistim?
8. Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh staf yang
ditugaskan? *Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan benar?
10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?
11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan,
pemasangan, pemeliharaan, dan perubahan proses?
12. *Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
13. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan sistim akan
menjadi seperti apa sebelum penerapan?
14. *Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

15
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 `Penyebab Insiden ( Contoh )

1. Penyebab Langsung :

Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu: Secara fisik tidak mampu

Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja : Kurang Supervisi

Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.

Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.
 KONSEKUENSI (C)
Domains 1 2 3 4 5
Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Bencana
Dampak pada Luka minimal tidak Luka atau sakit minimal, Luka sedang memerlukan Luka besar yang Insiden yang
keselamatan memerlukan / pengobatan memerlukan penanganan penanganan profesional membawa akibat mengakibatkan kematian
pasien, staf, minimal. minimal Memerlukan istirahat ketidakmampuan jangka Luka permanen di banyak
atau publik Memerlukan istirahat ≤ 3 selama 4-14 hari panjang / cacat. tempat atau yang
Tidak perlu istirahat hari Peningkatan lama rawat Memerlukan istirahat > 14 mengakibatkan efek
(kerugian fisik /
Peningkatan lama 4-15 hari hari kesehatan yang tidak
psikologis perawatan 1-3 hari Suatu kejadian yang Peningkatan lama rawat dapat dipulihkan
berakibat pada sejumlah sampai > 15 hari Suatu kejadian yang
kecil pasien Kesalahan penanganan berdampak pada sejumlah
pasien dengan efek besar pasien
jangka panjang

Mutu / Keluhan Bagian kelengkapan Keseluruhan Penatalaksanaan / Ketidaksesuaian dengan Tingkat

/ Audit penatalaksanaan / penatalaksanaan / pengobatan atau standar nasional dengan ketidakberterimaan secara
pengobatan atau pengobatan atau pelayanan telah menurun resiko yang bermakna keseluruhan dari mutu
pelayanan kurang optimal pelayanan kurang optimal secara bermakna bagi pasien jika tidak penatalaksanaan /
Keluhan / pertanyaan Keluhan formal (tingkat 1) keefektifannya ditanggulangi pengobatan / pelayanan
tidak resmi Penyelesaian lokal Keluhan formal (tingkat 2) Keluhan berlipat ganda / Kegagalan umum dari
Kegagalan tunggal untuk Penyelesaian lokal tinjauan independen keselamatan pasien jika
Rekomendasi minor memenuhi standar (dengan potensi menuju Peringkat kinerja rendah temuan tidak
Ketidaksesuaian kecil internal tinjauan independen) Laporan kritis ditindaklanjuti
terhadap standard Implikasi ringan bagi Kegagalan berulang untuk Tindakan mendesak. Pemeriksaan /
keselamatan pasien jika memenuhi standar Berbagai rekomendasi penyelidikan ombudsman
tidak ditanggulangi internal yang bermakna. Kegagalan umum untuk
Penurunan peringkat Implikasi besar bagi Ketidaksesuaian besar memenuhi standar
kinerja jika tidak keselamatan pasien jika terhadap standard nasional
ditanggulangi temuan tidak Penuntutan
Rekomendasi diberikan. ditindaklanjuti Laporan kritikal yang
Ketidaksesuaian dengan Rekomendasi yang berat.
standard bermakna.
Ketidaksesuaian dengan
standard utama.
Sumber Daya Tingkat kepegawaian Tingkat kepegawaian Terlambatnya penyediaan Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
Manusia / rendah jangka pendek rendah jangka pendek sasaran utama / penyediaan sasaran sasaran utama /
Pengembangan yang menurunkan mutu yang menurunkan mutu pelayanan karena utama / pelayanan karena pelayanan karena
Organisasi / pelayanan sementara (< 1 pelayanan kurangnya staf. kurangnya staf. kurangnya staf.
hari) Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau
Kepegawaian /
kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak
Kompetensi aman (> 1 hari) aman (> 5 hari) aman secara terus-
Moral staf yang rendah Kehilangan staf utama menerus
Tingkat kehadiran staf Moral staf yang sangat Kehilangan banyak staf
yang rendah untuk rendah utama
pelatihan yang Tidak ada staf yang hadir Tidak ada staf yang hadir
disyaratkan / utama untuk pelatihan yang untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama disyaratkan / utama
secara terus-menerus

Kewajiban Tidak ada / minimal Pelanggaran perundang- Pelanggaran tunggal Pelaksanaan tindakan Pelanggaran berlipat
Undang- dampak atau pelanggaran undangan kewajiban undang-undang Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-
Undang / dari pedoman / kewajiban Penurunan peringkat Menantang rekomendasi ganda kewajiban undang- undang
Pemeriksaan undang-undang kinerja jika tidak eksternal / peringatan undang Penuntutan
ditanggulangi perbaikan Peringatan perbaikan Diperlukan perubahan
Tingkat kinerja rendah sistim secara keseluruhan
Laporan kritis Tingkat kinerja nol
Laporan kritis yang berat

Pemberitaan Rumor Peliputan media lokal – Peliputan media lokal – Peliputan media nasional Peliputan media nasional
yang merugikan Potensi perhatian publik penurunan sementara dari penurunan jangka dengan < 3 hari dengan > 3 hari
/ Reputasi kepercayaan publik panjang dari kepercayaan pelayanan jauh dibawah pelayanan jauh dibawah
Bagian-bagian dari publik harapan publik yang wajar harapan publik yang
harapan publik tidak wajar.
tercapai Kehilangan total dari
kepercayaan publik

Sasaran bisnis / Peningkatan biaya yang < 5 persen melampaui 5–10 persen melampaui 10–25 persen melampaui Insiden menyebabkan >25
proyek tidak berarti / melesetnya anggaran proyek anggaran proyek anggaran proyek persen melampaui
jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal anggaran proyek
Sasaran utama tidak Melesetnya jadwal
tercapai Sasaran utama tidak
tercapai
Keuangan Kehilangan kecil Kehilangan 0.1–0.25 Kehilangan 0.25–0.5 Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
termasuk Klaim Resiko klaim kecil persen anggaran persen anggaran penyediaan sasaran sasaran utama /
Klaim kurang dari Rp. 100 Klaim antara Rp. 100 juta utama / kehilangan 0.5– Kehilangan >1 persen
juta – 1 milyar 1.0 persen anggaran anggaran
Klaim antara 1 - 2 milyar. Kegagalan untuk
Pembeli gagal membayar memenuhi spesifikasi /
tepat waktu meleset
Kehilangan kontrak /
pembayaran sesuai hasil
Klaim > 2 milyar

Terhentinya Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan tetap dari
Usaha / > 1 jam > 8 jam > 1 hari > 1 minggu pelayanan atau fasilitas
Pelayanan / Tidak ada atau dampak Dampak minimal bagi Dampak sedang bagi Dampak besar bagi Dampak malapetaka bagi
Dampak minimal bagi lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan
Lingkungan

Pelanggaran Pelanggaran kerhasiaan Kerusakan pada reputasi Kerusakan reputasi tim. Kerusakan reputasi Kerusakan reputasi
Kerahasiaan kecil. Hanya satu orang individual. Kemungkinan Beberapa perhatian media pelayanan/ peliputan Korporat/Peliputan media
yang terkena dampak perhatian media, misal lokal yang mungkin tidak media lokal utama tingkat nasional.
melibatkan Data keterlibatan selebriti. tersebar secara umum. rendah. Pelanggaran serius
Potensi pelanggaran Potensi pelanggaran Kerusakan reputasi dengan potensi
Identifikasi
serius. Kurang dari 5 serius dan resiko dinilai organisasi/peliputan kehilangan PID atau lebih
Personal (PID), orang terkena dampak tinggi, misal kehilangan media lokal. dari 1000 orang terkena
termasuk atau resiko dinilai rendah, catatan klinis yang tidak Pelanggaran kerahasiaan dampak
kehilangan data misal file dienkripsi terenkripsi, sampai 20 serius misal sampai 100
orang terkena dampak orang terkena dampak

Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasan Kesalahan pengelolaan Kesalahan serius dalam Ketidakpuasan

Pasien Pengalaman pasien. Pengalaman pasien, pelayanan pasien / pengelolaan pelayanan menyeluruh atas
Tidak berhubungan berhubungan langsung pelanggaran prosedur pasien / pelanggaran pelayanan pasien /
langsung dengan dengan pelayanan pasien kerja prosedur kerja. prosedur kerja.
pelayanan pasien. – mudah diatasi.
 Likelihood (L)
1 2 3 4 5
Descriptor
Almost
Rare Unlikely Possible Likely Certain

Tidak bisa percaya Tidak diharapkan Kadang-kadang Kuat kemungkinan Ini diperkirakan
kejadian ini akan terjadi, tetapi ada dapat terjadi, telah bahwa hal ini sering terjadi /
terjadi - hanya potensi - tidak terjadi sebelumnya dapat terjadi - dalam banyak
Frequency akan terjadi dalam mungkin terjadi – kemungkinan mungkin terjadi keadaan - lebih
keadaan luar biasa yang wajar untuk mungkin terjadi
terjadi daripada tidak

(5-10 tahun) (2-5 tahun) (triwulanan)

(tahunan) (bulanan)
Probabilit 1% 10% 50% 75% 99%
y

Tingkat Resiko (C X L)
Ekstrim (15-25)
Tinggi (8-12)
Sedang (4-6)
Resiko Rendah (1-3)
 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools
1

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis