Manifestasi Klinis

Dua kategori luas ensefalopati hepatik adalah ensefalopati hepatik terselubung (CHE) dan
terbuka (OHE). [3] CHE terutama terkait dengan hasil yang buruk. [3, 4]

Grading gejala ensefalopati hepatik dilakukan menurut apa yang disebut sistem klasifikasi
West Haven, sebagai berikut [26] :

Derajat 0 - Ensefalopati hepatik minimal (juga dikenal sebagai CHE [27] dan sebelumnya
dikenal sebagai ensefalopati hepatik subklinis); kurangnya perubahan yang dapat dideteksi
dalam kepribadian atau perilaku; perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi
intelektual, dan koordinasi; asteriksis tidak ada.

Grade 1 - Kurangnya kesadaran sepele; rentang perhatian yang diperpendek; gangguan

penambahan atau pengurangan; hipersomnia, insomnia, atau inversi pola tidur; euforia,
depresi, atau lekas marah; kebingungan ringan; memperlambat kemampuan untuk melakukan
tugas-tugas mental

Grade 2 - Kelesuan atau apatis; disorientasi; perilaku yang tidak pantas; bicara cadel;
asteriksis yang jelas; mengantuk, lesu, defisit berat dalam kemampuan untuk melakukan
tugas-tugas mental, perubahan kepribadian yang jelas, perilaku yang tidak pantas, dan
disorientasi intermiten, biasanya mengenai waktu

Grade 3 - Somnolent tapi bisa terangsang; tidak dapat melakukan tugas mental; disorientasi
tentang waktu dan tempat; kebingungan yang ditandai; amnesia; sesekali marah; pidato yang
ada tetapi tidak dapat dipahami

Derajat 4 - Koma dengan atau tanpa respon terhadap rangsangan nyeri

Dengan ensefalopati hepatik minimal, pasien mungkin memiliki kemampuan normal di

bidang memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motorik murni. Namun, pasien dengan
ensefalopati hati minimal menunjukkan gangguan perhatian yang kompleks dan
berkelanjutan. Mereka mungkin mengalami keterlambatan dalam waktu reaksi pilihan.
Mereka bahkan mungkin memiliki gangguan kebugaran untuk mengemudi. [28, 29, 30]
Biasanya, pasien dengan ensefalopati hati minimal memiliki fungsi normal pada tes status
mental standar tetapi tes psikometri abnormal. Tes neurofisiologis yang umum digunakan
adalah tes koneksi angka, tes simbol digit, tes desain blok, dan tes waktu reaksi terhadap
cahaya atau suara (misalnya, tes kedipan kritis).

Pasien dengan ensefalopati hepatik grade 1 biasanya menunjukkan penurunan memori jangka
pendek dan konsentrasi pada pengujian status mental. Namun, ensefalopati hepatik grade 1
mungkin sulit didiagnosis. Adanya disorientasi dan asteriksis merupakan karakteristik dari
ensefalopati hepatik grade 2. [27, 31]

Garis batas antara ensefalopati hepatik terselubung dan terbuka sedang digambar ulang.
Sampai beberapa tahun terakhir, istilah ensefalopati hepatik "terbuka" diterapkan pada pasien
dengan ensefalopati derajat 1 sampai 4. Sekarang, pasien dengan ensefalopati hepatik grade 0
dan 1 dikatakan "rahasia"; pasien dengan ensefalopati hepatik derajat 2 sampai 4 dikatakan
"terbuka". [27, 31]

Dalam hal temuan pemeriksaan fisik asteriksis, harus ditekankan bahwa tremor mengepakkan
ekstremitas juga diamati pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas
barbiturat.

Beberapa pasien dengan ensefalopati hepatik menunjukkan bukti fetor hepaticus, aroma apek
yang manis dari napas yang diyakini sekunder akibat ekshalasi merkaptan.

Temuan pemeriksaan fisik potensial lainnya termasuk hiperventilasi dan penurunan suhu
tubuh.

Gejala ekstrapiramidal—termasuk tremor, bradikinesia, kekakuan roda gigi, dan gaya

berjalan menyeret—telah dijelaskan pada pasien dengan portosystemic shunting. [32, 33]
Gejala-gejala ini mungkin atau mungkin tidak terkait dengan hiperamonemia. Hal ini
mendalilkan bahwa deposisi mangan di ganglia basal dapat mempengaruhi pasien untuk
mengembangkan gejala ini. [32] Namun, beberapa pasien dengan "fenotip parkinsonian dari
ensefalopati hepatik" dapat merespon pengobatan dengan rifaximin. [33]

Kondisi neurologis lain yang mungkin terlihat dalam pengaturan pirau portosistemik adalah
mielopati hepatik. Ini adalah kondisi langka yang telah dijelaskan pada pasien dengan sirosis
dengan berbagai tingkat keparahan, pasien yang telah menjalani operasi portosystemic shunt
atau pembuatan transjugular intrahepatik portosystemic shunt (TIPS), dan pasien nonsirosis
dengan portosystemic shunt. Pasien mungkin datang dengan kelemahan ekstremitas bawah,
kesulitan berjalan, paraparesis spastik, dan hiperrefleksia. [34] Meskipun pasien biasanya
memiliki ensefalopati hati bersamaan, ini tidak selalu berubah. [35] Gejala mungkin progresif
cepat pada beberapa pasien. Defisit neurologis biasanya tidak merespon terapi medis standar
untuk ensefalopati hepatik. Perbaikan neurologis telah dijelaskan setelah penutupan TIPS
[35] dan setelah transplantasi hati. [34]

Sumber lain

HE menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis dan psikiatri nonspesifik
[34]. Dalam ekspresi terendah [35,36], HE hanya mengubah tes psikometri yang berorientasi
pada perhatian, memori, kecepatan psikomotor dan kemampuan visuospasial, serta
elektrofisiologi dan ukuran otak fungsional lainnya [37,38].

Sebagai HE berkembang, perubahan kepribadian, seperti apatis, lekas marah dan disinhibisi,
dapat dilaporkan oleh keluarga pasien [39], dan perubahan yang jelas dalam kesadaran dan
fungsi motorik terjadi. Gangguan siklus tidur-bangun dengan kantuk berlebihan di siang hari
sering terjadi [40], sedangkan pembalikan lengkap siklus tidur-bangun kurang konsisten
terlihat [41,42]. Pasien dapat mengalami disorientasi progresif terhadap ruang dan waktu,
perilaku yang tidak sesuai, keadaan kebingungan akut dengan agitasi atau somnolen, stupor
dan, akhirnya, koma [43]. Konsensus ISHEN (International Society for Hepatic
Encephalopathy and Nitrogen Metabolism) baru-baru ini menggunakan timbulnya
disorientasi atau asteriksis sebagai tanda awal HE yang nyata [44]. Pada pasien HE non-
koma, kelainan sistem motorik seperti hipertonia, hiperrefleksia dan tanda Babinski positif
dapat terlihat. Sebaliknya, refleks tendon dalam dapat berkurang dan bahkan hilang pada
koma [45], meskipun tanda piramidal masih dapat terlihat. Jarang, defisit neurologis fokal
sementara dapat terjadi [46]. Kejang sangat jarang dilaporkan pada HE [47-49].

Disfungsi ekstrapiramidal, seperti hipomimia, kekakuan otot, bradikinesia, hipokinesia,

monoton dan kelambatan bicara, tremor seperti Parkinson dan diskinesia dengan gerakan
volunter yang berkurang adalah temuan umum [45].

Asterixis atau 'flapping tremor' sering muncul pada tahap awal-menengah HE yang
mendahului stupor atau koma, dan sebenarnya bukan tremor, tetapi mioklonus negatif yang
terdiri dari hilangnya tonus postural. Hal ini mudah ditimbulkan oleh tindakan yang
membutuhkan nada postural, seperti hiperekstensi pergelangan tangan dengan jari-jari
terpisah, atau meremas jari pemeriksa secara berirama. Namun, asteriksis dapat terlihat di
area lain seperti kaki, tungkai, lengan, lidah, dan kelopak mata. Asterixis tidak patognomonik
HE, seperti yang terlihat pada penyakit lain, seperti uremia. Khususnya, tanda-tanda mental
(baik kognitif atau perilaku) dan motorik HE mungkin tidak diekspresikan atau tidak
berkembang secara paralel pada setiap individu, sehingga menimbulkan kesulitan dalam
menentukan tingkat keparahan HE.

Terlepas dari manifestasi HE yang kurang umum, diterima secara luas dalam praktik klinis
bahwa semua bentuk HE dan manifestasinya sepenuhnya reversibel, dan asumsi ini masih
merupakan dasar operasional yang beralasan untuk strategi pengobatan.

Namun, penelitian pada pasien HE yang ditransplantasikan hati dan pada pasien setelah
resolusi serangan berulang dari HE nyata meragukan reversibilitas penuh.

Sumber lain

Ensefalopati hepatik menghasilkan spektrum yang luas dari manifestasi neurologis dan
psikiatri nonspesifik [10]. Dalam ekspresi terendah [43,44], HE hanya mengubah tes
psikometri yang berorientasi pada perhatian, memori kerja (WM), kecepatan psikomotor, dan
kemampuan visuospasial, serta ukuran otak elektrofisiologis dan fungsional lainnya [45,46].

Sebagai HE berkembang, perubahan kepribadian, seperti apatis, lekas marah, dan disinhibisi,
dapat dilaporkan oleh keluarga pasien [47], dan perubahan yang jelas dalam kesadaran dan
fungsi motorik terjadi. Gangguan siklus tidur-bangun dengan kantuk berlebihan di siang hari
sering terjadi [48], sedangkan pembalikan total siklus tidur-bangun kurang konsisten diamati
[49,50]. Pasien dapat mengalami disorientasi progresif terhadap ruang dan waktu, perilaku
yang tidak sesuai, dan keadaan kebingungan akut dengan agitasi atau somnolen, stupor, dan,
akhirnya, koma [51]. Konsensus ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy
and Nitrogen Metabolism) baru-baru ini menggunakan onset disorientasi atau asteriksis
sebagai onset OHE [65]. Pada pasien nonkoma dengan HE, kelainan sistem motorik, seperti
hipertonia, hiper-refleksia, dan tanda Babinski positif, dapat diamati. Sebaliknya, refleks
tendon dalam dapat berkurang dan bahkan hilang pada koma [52], meskipun tanda piramidal
masih dapat diamati. Jarang, defisit neurologis fokal sementara dapat terjadi [53]. Kejang
sangat jarang dilaporkan pada HE [54-56].

Disfungsi ekstrapiramidal, seperti hipomimia, kekakuan otot, bradikinesia, hipokinesia,

monoton dan kelambatan bicara, tremor seperti parkinson, dan diskinesia dengan gerakan
volunter yang berkurang, adalah temuan umum; sebaliknya, adanya gerakan involunter yang
mirip dengan tics atau chorea jarang terjadi [52,57].

Asterixis atau ''flapping tremor'' sering hadir pada tahap awal hingga pertengahan HE yang
mendahului stupor atau koma dan, pada kenyataannya, bukan tremor, tetapi mioklonus
negatif yang terdiri dari hilangnya tonus postural. Hal ini mudah ditimbulkan oleh tindakan
yang membutuhkan nada postural, seperti hiperekstensi pergelangan tangan dengan jari-jari
terpisah atau meremas jari pemeriksa secara berirama. Namun, asteriksis dapat diamati di
area lain, seperti kaki, tungkai, lengan, lidah, dan kelopak mata. Asterixis tidak
patognomonik HE karena dapat diamati pada penyakit lain [57] (misalnya, uremia).
Khususnya, tanda-tanda mental (baik kognitif atau perilaku) dan motorik HE mungkin tidak
diekspresikan, atau tidak berkembang secara paralel, pada setiap individu, sehingga
menghasilkan kesulitan dalam menentukan tingkat keparahan HE.

Mielopati hepatik (HM) [58] adalah pola tertentu dari HE yang mungkin terkait dengan pirau
portocaval yang sudah berlangsung lama, ditandai dengan kelainan motorik parah yang
melebihi disfungsi mental. Kasus paraplegia dengan spastisitas progresif dan kelemahan
ekstremitas bawah dengan hiper-refleksia dan perubahan mental persisten atau berulang yang
relatif ringan telah dilaporkan dan tidak menanggapi terapi standar, termasuk penurunan
amonia, tetapi dapat berbalik dengan transplantasi hati (LT) [59] .

HE persisten dapat hadir dengan tanda ekstrapiramidal dan / atau piramidal yang menonjol,
sebagian tumpang tindih dengan HM, di mana pemeriksaan otak postmortem
mengungkapkan atrofi otak [60]. Kondisi ini sebelumnya disebut degenerasi hepatolenticular
didapat, istilah yang saat ini dianggap usang. Namun, parkinsonisme terkait sirosis ini tidak
responsif terhadap terapi penurun amonia dan mungkin lebih umum daripada yang
diperkirakan pada pasien dengan penyakit hati lanjut, muncul pada sekitar 4% kasus [61].
Terlepas dari manifestasi HE yang kurang umum ini, secara luas diterima dalam praktik
klinis bahwa semua bentuk HE dan manifestasinya sepenuhnya reversibel, dan asumsi ini
masih merupakan dasar operasional yang beralasan untuk strategi pengobatan. Namun,
penelitian pada pasien HE yang ditransplantasikan hati dan pada pasien setelah resolusi
serangan berulang OHE meragukan reversibilitas penuh. Beberapa defisit mental, selain yang
disebabkan oleh penyebab terkait transplantasi lainnya, dapat bertahan dan disebutkan
kemudian di bawah transplantasi [135]. Demikian juga, episode OHE dapat dikaitkan dengan
defisit kumulatif persisten dalam WM dan pembelajaran [14].