SKENARIO PBL 3

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Autoanamnesis
Seorang perempuan, Nn. N, berusia 37 tahun mengatakan tidak tahu
mengapa dirinya dibawa ke RS. Jiwa. Menurut pasien, dirinya dibawa paksa oleh
tetangganya yang mengatakan bahwa pasien marah sambil teriak-teriak
padahal pasien merasa bahwa itu tidak benar. Pasien mengatakan saat ini
dirinya tidak sakit hanya sedang cek kesehatan saja. Pasien adalah seorang
manager sebuah perusahaan yang memiliki anak buah sebanyak 990 orang,
bila sudah boleh keluar dari RSJ pasien akan lanjut bekerja di perusahaan
tersebut. Pasien juga mengaku memiliki bank di kota ini. Pasien digaji
sebesar Rp 300.000 setiap bulannya. Menurutnya, dengan gaji sebesar itu,
pasien sudah bisa menghidupi kebutuhan sehari-harinya.

Kesimpulan :
- Pasien dibawa di RSJ sering marah sambil teriak teriak padahal pasien
merasa bahwa itu tidak benar  saat ini dirinya tidak sakit hanya sedang
cek kesehatan saja  Pasien tidak mengetahui kondisi kesehatan dirinya
mengapa dibawa ke RSJ  insight buruk, tilikan 1
- Pasien adalah seorang manager sebuah perusahaan yang memiliki anak
buah sebanyak 990 orang, bila sudah boleh keluar dari RSJ pasien akan
lanjut bekerja di perusahaan tersebut  Waham kebesaran
- Pasien juga mengaku memiliki bank di kota ini. Pasien digaji sebesar Rp
300.000 setiap bulannya, pasien sudah bisa menghidupi kebutuhan sehari-
harinya.  Inkoherensi
Alloanamnesis
Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke RSJ karena merusak
barang di rumahnya seperti pintu dan sepeda motor. Pasien mulai mengalami
perubahan perilaku sejak dua bulan yang lalu. Pasien sering menyuruh-nyuruh
kedua orang tuanya untuk melayani dirinya dan bila orang tuanya tidak
menuruti kemauan pasien, pasien menjadi marah-marah dan berbicara
kasar. Seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi sering marah,
sulit tidur, keluyuran, dan berbicara sendiri.
Menurut ayahnya, pasien sangat sulit minum obat. Semenjak terakhir
keluar dari rumah sakit bulan oktober 2015 pasien hanya beberapa kali minum
obat. Saat disuruh minum obat, pasien menjadi marah dan mengancam orang
tuanya.
Ibu pasien mengatakan pasien sakit seperti ini sejak pasien kelas 2 SMA
tahun 1998. Saat itu pasien putus hubungan dengan pacarnya yang sudah
dijalaninya selama dua tahun karena hubungan tersebut tidak direstui oleh
orang tua pacar pasien. Semenjak itu pasien menjadi pendiam dan sering
mengurung diri di kamarnya. Peristiwa tersebut terjadi tidak lama setelah
pasien tidak naik kelas. Pasien sempat melanjutkan sekolahnya di Palembang
selama delapan bulan, di tempat kakaknya. Pasien minta pulang lagi ke rumahnya
dengan alasan tidak betah.
Pasien sempat dibawa ke RS ketika pasien berada di Cirebon karena saat
itu pasien mengamuk. Namun baru beberapa hari, pasien sudah minta pulang.
Akhirnya keluarga membawa pasien berobat ke berbagai pengobatan alternatif
sebelum akhirnya pasien dibawa ke RSJ. Semenjak berobat di RSJ selama 15
tahun pasien sering mondok. Ayahnya mengatakan pasien mondok di RSJ sudah
lebih dari 10 kali. Menurut ibu pasien semenjak berobat ke RSJ pasien sudah ada
perbaikan namun pasien belum pernah benar-benar sembuh seperti sebelum
pasien sakit.
Sebelum sakit pasien adalah seorang yang tertutup jarang bercerita dengan
orang di rumah, pasien lebih senang menghabiskan waktu di rumahnya, di dalam
kamar.

- Pasien sering menyuruh-nyuruh kedua orang tuanya untuk melayani

dirinya dan bila orang tuanya tidak menuruti kemauan pasien, pasien
menjadi marah-marah dan berbicara kasar. Seminggu sebelum masuk
rumah sakit pasien menjadi sering marah, sulit tidur, keluyuran, dan
berbicara sendiri.
 - Dirinya dibawa paksa oleh tetangganya yang mengatakan bahwa pasien
marah sambil teriak-teriak

DD : Gangguan Depresi dengan gejala Psikotik

1. Depresi Mayor
A. Terdapat minimal lima dari gejala-gejala berikut yang timbul selama 2
minggu dan menimbulkan perubahan fungsional individu:
1. Afek depresi sepanjang hari
2. Kehilangan minat untuk beraktivitas
3. Penurunan berat badan tanpa diet, peningkatan berat badan, atau
perubahan pola makan
4. Insomnia atau hipersomnia
5. Agitasi psikomotor atau retardasi
6. Fatigue/merasa tidak berenergi
7. Merasa tidak berguna/merasa bersalah
8. Gangguan konsentrasi
9. Pikiran berulang tentang kematian, ide atau percobaan bunuh diri
Gejala yg harus ada adalah salah satu dari: afek depresi atau kehilangan
minat
B. Gejala menimbulkan distres sosial, pekerjaan, area fungsional lain
secara
signifikan
C. Bukan akibat efek obat-obatan atau kondisi medis lain.
2.
3.

DD
-Depresi dengan gejala psikotik
-skizofrenia paranoid
-Skizofrenia tak terinci
A. ANAMNESIS

Alloanamnesis : merupakan anamnesis yang dilakukan kepada keluarga,

saudara atau teman dekat penderita dengan tujuan untuk mendapatkan
informasi tentang :

A. Identitas penderita
Data Identitas Ini Memberikan Informasi Tentang:
Nama Pasien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Bahasa :-
Latar Belakang Etnis Dan Agama :-
Alamat :-

B. Identitas sumber informasi

Disamping data pasien, penting juga mengetahui data anggota keluarga
yang diwawancarai:
Nama Informan, :
Jenis Kelamin, :
Usia, :
Pekerjaan, :
Status Perkawinan, :
Bahasa, :
Latar Belakang Etnis Dan Agama. :

C. Keluhan Utama
- Apa alasan pasien datang ke psikiater? karena merusak barang di
rumahnya seperti pintu dan sepeda motor  Kata orang tuanya
- Dibawa paksa oleh tetangganya yang mengatakan bahwa pasien
 marah sambil teriak-teriak  Kata Pasien
D. Riwayat Penyakit/Gangguan Jiwa Sekarang
Bagian ini memberikan gambaran yang lengkap mengenai peristiwa yang
menyebabkan keadaan yang saat ini dialami pasien (latar belakang
kronologis dan perkembangan gejala dan perubahan perilaku sampai
mencapai puncaknya sehingga pasien/keluarga meminta bantuan). Hal-
hal yang harus digali adalah :
- Mengapa pasien datang ke dokter saat ini?
- Bagaimana keadaan hidup pasien saat onset gejala atau
perubahan perilaku dan bagaimana mereka memperlakukan
pasien?
- Apa peristiwa pencetus di masa lalu yang menyebabkan peristiwa
sekarang ?
- Dengan cara apa penyakit pasien mempengaruhi aktivitas
kehidupannya ?
- Apakah terdapat gejala psikofisiologi ?
Perkembangan gejala pasien harus digambarkan dan diringkaskan secara
rapi dan sistematis. Gejala yang tidak tampak juga harus digambarkan.
Semakin rinci riwayat penyakit sekarang, maka semakin dokterdapat
membuat diagnosis yang akurat. Riwayat penyakit sekarang dapat
meliputi :
- Onset
- Keluhan dan gejala yang ditunjukkan dan bisa diamati oleh
keluarganya
- Lama sakit
- Faktor pencetus
- Pernah/tidak berusaha melukai diri sendiri / orang lain.
E. Riwayat Penyakit/Gangguan Jiwa Sebelumnya
Hal-hal yang perlu ditanyakan yaitu :
a. Riwayat psikiatrik
- Apakah sebelumnya pernah mengalami sakit yang serupa ?
- Jika pernah, gejalanya seperti apa? Beratnya penyakit?
 - jenis pengobatan yang pernah diterima? Pernah/tidak sembuh
sempurna? Adakah efek samping dari pengobatan tsb? derajat
kepatuhan minum obat ?
b. Riwayat medis
- apakah ada riwayat penyakit medis atau riwayat bedah yang berat dan
trauma berat ( trauma kepala, penyakit neurologis, tumor dan kejang,
kehilangan kesadaran )
c. riwayat konsumsi alkohol dan zat psikoaktif lain, atau keadaan
yang beresiko HIV/AIDS
F. Riwayat Perkembangan
a. Riwayat prenatal, perinatal dan masa kanak kanak (0-3 tahun)
- Riwayat prenatal, kehamilan dan persalinan ibu : lama
kehamilan, spontanitas dan normalitas kelahiran, trauma
kelahiran, apakah pasien merupakan anak yang
direncanakan/diharapkan/tidak dikehendaki?
- Kebiasaan makan (ASI atau susu formula, masalah makan)
- Perkembangan awal (berjalan, berbicara, pertumbuhan gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik, pola tidur,
kecemasan pada orang asing, kecemasan akan perpisahan,
kehilangan ibu, tanda tanda kebutuhan tidak terpenuhi, dll)
- Toilet training (usia, sikap orangtua, perasaan terhadap hal tsb, dll)
- Gejala dan masalah perilaku (mengisap ibu jari, temperamen
pemarah, tiks, menubrukkan/membenturkan kepala, ngompol,
menggigit jari/kuku, masturbasi, tidur di tanah/air, dll)
- Kepribadian dan temperamen sebagai anak-anak (pemalu,
tidak dapat diam, overaktif, menarik diri, ramah, rajin belajar, pola
bermain bersahabat, bereaksi terhadap saudara kandung, dll)
b. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
- Pengalaman sekolah saat pertama kali
- Penyesuaian diri
- Identifikasi jenis kelamin
- Hukuman yang diberikan dirumah
 - Sikap terhadap saudara kandung dan teman sepermainan
- Siapa yang menegakkan disiplin,
- Apakah anak mampu bekerjasama dengan teman-temannya?
- Mengerti dan mematuhi aturan?
- Dll
c. Masa kanak kanak akhir (pubertas sampai remaja)
- Hubungan sosial dengan teman sebaya : jumlah dan keakraban
dengan teman- temannya, sebagai pemimpin atau pengikut,
popularitas sosial, partisipasi dalam aktifitas kelompok/geng,
gambaran idealisme, pola agresifitas, pasivitas, kecemasan, atau
perilaku antisosial.
- Riwayat sekolah : seberapa jauh pasien pergi, penyesuaian
terhadap sekolah, hubungan dengan guru-kesayangan guru atau
penentang guru-pelajaran favorit/ yang diminati, kemampuan atau
bakat khusus yang diminati, aktivitas ekstrakurikuler, olahraga,
hobi, dll
- Perkembangan kognitif dan motorik :belajar membaca,
ketrampilan intelegensia dan motorik yang lain, disfungsi otak
minimal, kesulitan belajar-pengelolaan dan pengaruhnya terhadap
anak.
- Masalah emosional dan fisik : mimpi buruk, fobia, masturbasi,
ngompol, melarikan diri, kenakalan, merokok, menggunakan
alkohol dan obat obatan, masalah berat badan, rendah diri, dll.
- Riwayat perkembangan psikoseksual :
o keingintahuan dini, masturbasi infantile, permainan seks
o pengetahuan seksual yang diperoleh, sikap orangtua terhadap
seks, penyalahgunaan seks
o onset pubertas, perasaan terhadap pubertas, perasaan
mengenai menstruasi, perkembangan karakteristik sekunder
o aktifitas seksual remaja, berjejal jejalan, pesta, kencan,
bercumbu rayu, masturbasi, mimpi basah, dan sikap terhadap
 hal tsb
o sikap terhadap sesama dan lawan seks, malu malu, pemalu,
agresif, mengesankan, seductif, penaklukan seksual,
kecemasan.
o Praktek seksual : masalah masalahs seksual, homoseksual,
heteroseksual, parafilia, promisquitas
- Latar belakang keagamaan : kaku, liberal, campuran,
berhubungan dengan praktek keagamaan yang sekarang
d. Masa dewasa
- Riwayat pekerjaan : pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi,
konflik, hubungan dengan pemimpin, kelompok sebaya,
subkoordinat, banyaknya tugas dan lamanya, perubahan dalam
status pekerjaan, dan perasaan terhadap hal tsb
- Aktifitas sosial : apakah pasien mempunyai teman atau tidak,
apakah menarik diri atau bersosialisasi dengan baik, intelektual,
kesenangan fisik, hubungan dengan sesama jenis dan berlawanan
jenis, lamanya, kualitas hubungan dengan manusia.
- Riwayat perkawinan, perkawinan secara adapt, perkawinan
legal, masa kenal mengenal, peran masing-masing pasangan,
keluarga berencana dan kontrasepsi, nama dan usia anak-anak,
sikap terhadap anak angkat, masalah setiap anggota keluarga,
kesulitan perumahan jika ini penting bagi perkawinan,
penyesuaian seksual, skandal diluar perkawinan, area persetujuan
dan ketidaksetujuan, pengelolaan uang dan peran ipar.
- Sistem nilai yang dianut : sikap tehadap keyakinan agama, surga
dan neraka
e. Riwayat keluarga
Family history memberikan gambaran mengenai hubungan antar
anggota keluarga. Deskripsikan mereka-kepribadian dan intelegensia,
dan apa yang telah terjadi pada mereka sejak pasien kanak-kanak,
deskripsikan perbedaan orang-orang yang tinggal di dalam rumah
tersebut, hubungan pasien dengan orang-orang di dalam keluarga,
 riwayat keluarga dengan gangguan mental, siapa saja orang dianggap
dekat dengan pasien, dan mengapa, siapa saja anggota keluarga yang
bermusuhan dengan pasien
G. Riwayat penyakit dalam keluarga (keluarga inti dan keluarga besar)
 Silsilah keluarga
Simbol yang digunakan dalam genogram :

 Riwayat pribadi penderita

 Stressor psikososial

Autoanamnesis: menggali informasi, tanda dan gejala langsung kepada

penderita
 Insight yang buruk
 Menggali stressor yang dialami bagi penderita non psikotik
 Menggali riwayat kehidupan, pekerjaan dan informasi lainnya bagi
penderita non psikotik.
B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Kesan Umum :
- Penampilan (postur, ketenangan, pakaian, dandanan, kebersihan,
 rambut, dan kuku ). Istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan penampilan adalah :tampak sehat, sakit, agak sakit,
seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak- anak,
kacau, gelisah
- Tatapan mata : berbinar, hidup, kosong, terarah pada suara
2. Kesadaran
Apakah compos mentis, ataukah menurun (kesadaran berkabut,somnolen
sampai koma)
3. Sikap ( datar, menggoda, bekerjasama, menantang, agresif, gaduh )
4. Tingkah laku (mengiringi sikapnya, kalau merunduk : hipoaktif, kalau
menantang: hiperaktif, kalau aneh : disaktif
5. Orientasi
- Waktu : baik/buruk
- Tempat : baik/buruk
- Orang : baik/buruk
- Situasi : baik/buruk
6. Proses fikir
Pikiran dibagi menjadi bentuk, isi dan progresi pikir.Bentuk piker
dimaksudkan sebagai cara dimana seseorang menyatukan gagasan dan
asosiasi yaitu bentuk dimana seseorang berpikir. Proses atau bentuk
pikiran mungkin logis atau koheren atau sama sekali tidak logis dan
bahkan tidak dapat dimengerti. Isi pikiran dimaksudkan pada apa yang
sesungguhnya dipikirkan oleh seseorang, gagasan, keyakinan dan
obsesi.
- Bentuk fikir: realistic/nonrealistic
- Isi fikir : waham curiga, idea of reference
- Progresi fikir: remming,blocking
7. Roman muka : normo/sedikit/banyak mimic/tegang
8. Afek
Mood adalah emosi yang meresap dan terus-menerus yang mewarnai
persepsi seseorang akan dunia. Pernyataan tentang mood seseorang
 harus memasukkan kedalaman, intensitas, lama dan fluktuasinya. Bisa
berupa :depresi, kecewa, marah, cemas, euforik, bersalah, ketakutan,
dsb. Afek adalah respon emosional pasien yang tampak. Afek adalah
apa yang
disimpulkan oleh pemeriksa dari ekspresi wajah pasien. Afek mungkin
sesuai dengan mood atau tidak sesuai. Afek digambarkan dalam :
normal, terbatas, tumpul, atau datar, appropriate/in appropriate, disforik,
elasi, eufori
9. Perhubungan jiwa: baik, mudah, sukar
10. Perhatian
11. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi seperti halusinasi atau ilusi mungkin dialami
berkenaan dengan diri sendiri atau lingkungan. Sistem sensoris yang
terlibat (auditorius, visual, olfaktorius, atautaktil ) dan isi pengalaman
ilusi atau halusinasi harus digambarkan.
Contoh pertanyaan yang bisa digunakan :
- Apakah anda pernah mendengar suara atau bunyi lain yang tidak
dapat didengar oleh orang lain atau saat tidak ada orang lain di
sekitar anda?
- Apakah anda mengalami sensasi aneh pada tubuh anda yang
tampaknya tidak dialami oleh orang lain?
- Apakah anda pernah mempunyai penglihatan atau melihat
sesuatu yang tampaknya tidak dilihat orang lain?
12. Gangguan memori : amnesia, amnesia anterograd, amnesia retrograd
13. Gangguan intelegensia : baik, kurang, buruk
14. Insight : baik, kurang, buruk

C. PEMERIKSAAN MEDIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (bila

diperlukan)

D. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Pada pemeriksaan psikiatri diagnosis dibagi kedalam lima aksis sebagai
 berikut :
1. Aksis I : a. Gangguan klinis
b. Kondisi lain yang menjadi focus perhatian klinis
2. Aksis II : a. Gangguan kepribadian
b. Retardasi mental
3. Aksis III : Kondisi medik umum
4. Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
5. Aksis V : Penilaian fungsi secara global (GAF)
Setelah diagnosis ditegakkan, terapi dapat diberikan berupa farmakoterapi,
psikoterapi, terapi sosial, terapi okupasional, dan lainnya. Berdasarkan
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di
Indonesia, gangguan jiwa dibagi menjadi :
1. Gangguan mental organik
2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
3. Skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham
4. Gangguan mood/afektif
5. Gangguan neurosis, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress
6. Gangguan kepribadian dan perilaku dewasa
7. Sindroma perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan factor
fisik
8. Retardasi mental
9. Gangguan perkembangan psikologis
10. Gangguan perilaku dan emosional dengan onset usia anak dan rema

FORM PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN MAHASISWA
N Skor
Aspek yang
0 1 2 3
o
1 dinilai
Menunjukkan kontak mata, sikap menerima, memberi salam,
mempersilahkan duduk dan mempersiapkan medical record
2 Berbicara dengan lafal yang jelas/bahasa mudah dimengerti,
memahami dan menggunakan bahasa non verbal
3 Menanyakan Identitas penderita yang meliputi : nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, alamat, status perkawinan, latar belakang etnis,
agama
4 Menanyakan Identitas informan /sumber informasi : nama, usia,
jenis kelamin, pekerjaan, alamat, status perkawinan, latar belakang
etnis, agama
5 Menanyakan Keluhan Utama

6 Menanyakan Riwayat Penyakit sekarang :onset, Keluhan dan gejala

yang ditunjukkan dan bisa diamati oleh keluarganya, Faktor
pencetus, pernah/tidak mengalami sembuh sempurna, pernah/tidak
berusaha melukai diri sendiri/orang lain
7 Menayakan Riwayat penyakit sebelumnya, meliputi :
a. riwayat psikiatrik
- keluhan yang pernah dialami oleh penderita? Gejalanya
seperti apa? Beratnya penyakit?
- Pengobatan yang pernah diterima? pernah/tidak sembuh
sempurna? Efek samping pengobatan tsb? Kepatuhan
minum obat?
b. Riwayat Medis (trauma kepala, peyakit neurologis, tumor,
kejang, kehilangan kesadaran )
c. Riwayat konsumsi alcohol dan zat psikoaktif lain, atau
keadaan yang beresiko HIV/AIDS

8 Menanyakan Riwayat Perkembangan:

a. Riwayat Prenatal, Perinatal dan masa kanak kanak (0-3 th)
b. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) : pengalaman
sekolah pertama, penyesuaian diri, hukuman yang diberikan
di rumah, sikap terhadap saudara kandung dan teman
sepermainan, kemampuan bekerjasama dengan teman lain,
dll
c. Masa kanak kanak akhir (pubertas sampai remaja) :
9 Riwayathubungan sosial keluarga
Penyakit dalam dengan (keluarga
teman sebaya,
inti danriwayat
keluargasekolah,
besar)
1 Silsilah Keluarga
0
11 Riwayat pribadi penderita
12 Stressor psikososial
Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri

13 Kesan Umum
a. Penampilan (tampak sehat, agak sakit, kelihatan tua/muda,
tampak kusut, kacau, gelisah )
b. Tatapan mata : berbinar/ hidup/ kosong/ terarah pada suara
14 Kesadaran : compos mentis/ kesadaran menurun
15 Sikap ( datar, bekerjasama, menggoda, menantang, agresif, gaduh)
16 Tingkah Laku (mengiringi sikapnyaà jika merunduk: hipoaktif, jika
menantang : hiperaktif, jika aneh : disaktif

17 Orientasi (waktu, tempat, orang, situasi )

18 Proses Pikiran
a. Bentuk fikir (realistic/non realistic)
b. Isi fikir (waham curiga, idea of reference)
c. Progresi fikir (remming, blocking
19 Roman Muka : normo/hipo/hipermimik/tegang
20 Afek : normal, tumpul, datar, appropriate/inappropriate, disforik,
euforik
21 Perhubungan jiwa : baik, mudah, sukar
22 Perhatian
23 Gangguan persepsi : ilusi, halusinasi
24 Gangguan memori : amnesia, amnesia anterograd, amnesia retrograd
25 Gangguan intelegensia : baik, kurang, buruk
26 Insight/Tilikan : baik, kurang, buruk
27 Meringkas hasil dan mengemukakan sindrom yang didapatkan dari
hasil anamnesis

28 Memberi kesempatan untuk bertanya dan menutup pembicaraan

29 Mengucapkan salam

TOTAL

-
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Posture, sikap, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku, sehat,
sakit, marah, takut, apatis, bingung, merendahkan, tenang, tampak lebih
tua, tampak lebih muda, bersifat seperti wanita, bersifat seperti laki-laki,
tanda-tanda kecemasan–tangan basah, dahi berkeringat, gelisah, tubuh
tegang, suara tegang, mata melebar, tingkat kecemasan berubah-ubah
selama wawancara atau dengan topik khusus.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Cara berjalan, mannerisme, tics,
gerak–isyarat, berkejang-kejang (twitches), stereotipik, memetik,
menyentuh pemeriksa, ekopraksia, janggal / kikuk (clumsy), tangkas
(agile), pincang (limp), kaku, lamban, hiperaktif, agitasi, melawan
(combative), bersikap seperti lilin (waxy)
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, penuh perhatian, menarik
perhatian, menantang (frack), sikap bertahan, bermusuhan, main-main,
mengelak (evasive), berhati-hati (guarded)
B. Bicara : Cepat, lambat, memaksa (pressure), ragu-ragu (hesitant), emosional,
monoton, keras, membisik (whispered), mencerca (slurred), komat-kamit
(mumble), gagap, ekolalia, intensitas, puncak (pitch), berkurang (ease),
spontan, bergaya (manner), bersajak (prosody)
C. Mood dan Afek :
1. Mood : (Suatu emosi yang meresap dan bertahan yang mewarnai persepsi
seseorang terhadap dunianya) : Bagaimana pasien menyatakan
perasaannya, kedalaman, intensitas, durasi, fluktuasi suasana perasaan–
depresi, berputus asa (despairing), mudah tersinggung (irritable), cemas,
menakutkan (terrify), marah, meluap-luap (expansived), euforia, hampa,
rasa bersalah, perasaan kagum (awed), sia-sia (futile), merendahkan diri
sendiri (self– contemptuous), anhedonia, alexithymic
2. Afek : (ekspresi keluar dari pengalaman dunia dalam pasien), Bagaimana
pemeriksa menilai afek pasien–luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal
(shallow), jumlah dan kisaran dari ekspresi perasaan ; sukar dalam
memulai, menahan (sustaining) atau mengakhiri respons emosinal,
ekspresi emosi serasi dengan isi pikiran, kebudayaan,
 3. Keserasian : keserasian respon emosional pasien dapat dinilai dalam
hubungan dengan masalah yang sedang dibahas oleh pasien. Sebagai
contoh, pasien paranoid yang melukiskan waham kejarnya harus marah
atau takut tentang pengalaman yang sedang terjadi pada mereka. Afek
yang tidak serasi, ialah suatu mutu respons yang ditemukan pada beberapa
pasien skizofrenia; afeknya inkongruen dengan topik yang sedang mereka
bicarakan. (contohnya : mereka mempunyai afek yang datar ketika
berbicara tentang impuls membunuh). Ketidak serasian juga
mencerminkan tarap hendaya dari pasien untuk mempertimbangkan atau
pengendalian dalam hubungan dengan respons emosional.
D. Pikiran dan Persepsi :
1. Bentuk Pikiran :
a. Produktivitas : Ide yang meluap-luap (overabundance of ideas),
kekurangan ide (paucity of ideas), ide yang melompat-lompat (flight of
ideas), berpikir cepat, berpikir lambat, berpikir ragu-ragu (hesitant
thinking), apakah pasien bicara secara spontan ataukah menjawab
hanya bila ditanya, pikiran mengalir (stream of thought), kutipan dari
pasien (quotation from patient)
b. Arus pikiran : Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan sungguh-
sungguh dan langsung pada tujuan, relevan atau tidak relevan, asosiasi
longgar, hubungan sebab akibat yang kurang dalam penjelasan pasien;
tidak logis, tangensial, sirkumstansial, melantur (rambling), bersifat
mengelak (evasive), perseverasi, pikiran terhambat (blocking) atau
pikiran kacau (distractibility).
c. Gangguan Berbahasa : Gangguan yang mencerminkan gangguan
mental seperti inkoheren, bicara yang tidak dimengerti (word salad),
asosiasi bunyi (clang association), neologisme.
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : Mengenai sakit, masalah lingkungan, obsesi, kompulsi,
fobia, rencana bunuh diri, membunuh, gejala-gejala hipokondrik,
dorongan atau impuls-impuls antisosial.
3. Gangguan Pikiran :
 a. Waham : Isi dari setiap sistim waham, organisasinya, pasien yakin
akan kebenarannya, bagaimana waham ini mempengaruhi
kehidupannya, ; waham penyiksaan–isolasi atau berhubungan dengan
kecurigaan yang menetap, serasi mood (congruent) atau tak serasi
mood (incongruent)
b. Ideas of Reference dan Ideas of influence : Bagaimana ide mulai, dan
arti / makna yang menghubungkan pasien dengan diri mereka.
4. Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi dan Ilusi : Apakah pasien mendengar suara atau melihat
bayangan, isi, sistim sensori yang terlibat, keadaan yang terjadi,
halusinasi hipnogogik atau hipnopompik ; thought brocasting.
b. Depersonalisasi dan Derealisasi : Perasaan yang sangat berbeda
terhadap diri dan lingkungan.
5. Mimpi dan Fantasi
a. Mimpi : satu yang menonjol, jika ia iingin menceritakan, mimpi buruk.
b. Fantasi : berulang, kesukaan, lamunan yang tak tergoyahkan
E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:
1. Kesadaran : Kesadaran terhadap lingkungan, jangka waktu perhatian,
kesadaran berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran, somnolen, stupor,
kelelahan, keadaan fugue.
2. Orientasi :
a. Waktu : Apakah pasien mengenal hari secara benar, tanggal, waktu
dari hari, jika dirawat di rumah sakit dia mengetahui sudah berapa
lama ia dia berbaring disitu,
b. Tempat : Apakah pasien tahu dimana dia berada
c. Orang : Apakah pasien mengetahui siapa yang memeriksa dan apa
peran dari orang-orang yang bertemu denganya.
3. Konsentrasi dan Perhitungan : Pengurangan 7 dari 100 dan hasilnya tetap
dikurangi 7. jika pasien tidak dapar dengan pengurangan 7. pasien dapat
tugas lebih mudah – 4 x 9; 4 x 5 ; Apakah cemas atau beberap gangguan
mood atau konsentrasi yg bertanggung jawab terhadap kesulitan ini.
 4. Daya ingat : Gangguan, usaha yang membuat menguasai gangguan itu –
penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastropik, sirkumstansialitas yang
digunakan untuk menyembunyikan kekurangannya, apakah proses
registrasi, retensi, rekoleksi material terlibat.
a. Daya ingat jangka panjang (remote memory) : data masa kanakkanak,
peristiwa penting yang terjadi ketika masih muda atau bebas dari
penyakit, persoalan-persoalan pribadi.
b. Daya ingat jangka pendek (Recent past memory, recent memory) :
beberapa bulan atau beberapa hari yang lalu, apa yang dilakukan
pasien kemarin, sehari sebelumnya, sudah sarapan, makan siang,
makan malam.
c. Daya ingat segera (immediate retention and recall) : kemampuan untuk
mengulangi enam angka setelah pemeriksa mendiktekannya – pertama
maju, kemudian mundur, sedudah beberapa menit interupsi, tes
pertanyaan yang lain, pertanyaan yang sama, jika diulang, sebutkan
empat perbedaan jawaban pada empat waktu.
d. Pengaruh atau kecacatan pada pasien : mekanime pasien
mengembangkan kemampuan menguasai kecacatan
5. Tingkat Pengetahuan : Tingkat pendidikan formal, perkiraan kemampuan
intelektual pasien dan apakah mampu berfungsi pada tingkat dasar
pengetahuan. : jumlah, perhitungan, pengetahuan umum, pertanyaan harus
relevan dengan latar belakang pendidikan dan kebudayaan pasien.
6. Pikiran Abstrak : Gangguan dalam formulasi konsep; cara pasien
mengkonsepsualisasikan atau menggunakan ide-idenya, (misalnya
membedakan antara apel dan pear, abnormalitas dalam mengartikan
peribahasa yang sederhana, misalnya ; “Batu-batu berguling tidak
dikerumuni lumut”; jawabannya mungkin konkrit. Memberikan
contohcontoh yang spesipik terhadap ilustrasi atau arti) atau sangat abstrak
(memberikan penjelasan yang umum) ; kesesuaian dengan jawaban.
F. Tilikan :
1. Penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit
 2. Sedikit kesadaran diri akan adanya penyakit dan meminta pertolongan
tetapi menyangkalinya pada saat yang bersamaan
3. Sadar akan adanya penyakit tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar,
medis atau faktor organik yang tidak diketahui.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui
pada dirinya.
5. Tilikan Intelektual : Pengakuan sakit dan mengetahui gejala dan kegagalan
dalam penyesuaian sosial oleh karena perasaan irrasional atau terganggu,
tanpa menerapkan pengetahuannya untuk pengalaman dimasa mendatang.
6. Tilikan Emosional yang sebenarnya : kesadaran emosional terhadap motif-
motif perasaan dalam, yang mendasari arti dari gejala; ada kesadaran yang
menyebabkan perubahan kepribadian dan tingkah laku dimasa mendatang;
keterbukaan terhadap ide dan konsep yang baru mengenai diri sendiri dan
orang-orang penting dalam kehidupannya.
6. Daya nilai :
1. Daya nilai Sosial : Manifestasi perilaku yang tidak kentara yang
membahayakan pasien dan berlawanan dengan tingkah laku yang dapat
diterima budayanya. Adanya pengertian pasien sebagai hasil yang tak
mungkin dari tingkah laku pribadi dan pasien dipengaruhi oleh pengertian
itu.
2. Uji daya nilai : pasien dapat meramalkan apa yang akan dia lakukan dalam
bayangan situasi tsb. Misalnya apa yang akan dilakukan pasien dengan
perangko, alamat surat yang dia temukan dijalan.
3. Penilaian Realitas : kemampuan membedakan kenyataan dengan fantasi II.

Pemeriksaan Lanjutan
A. Pemeriksaan Fisik :
B. Pemeriksaan Neurologis :
C. Diagnostik Psikiatrik Tambahan
D. Wawancara dengan keluarga, teman, tetangga dengan seorang sosial worker
E. Pemeriksaan laboratorium