INVESTIGASI

KECELAKAAN KERJA

Oleh
Nasrul Sjarief, SE, ME
nsjarief@yahoo.com
 Definitions
Incident
An unplanned event or chain of events, which has or
could have caused injury or illness to people and/or
damage (loss) to assets, the environment
Accident
An event which resulted injuries or illness to people
and/or damage (loss) to assets and the environments
Near Miss
An event which did not result in injuries or illness to
people and/or damage (loss) to assets and the
environment
 PERBEDAAN
Accident dan Near Miss

INCIDENT

NO LOSS RESULTING IN LOSS

NEAR MISS
(No Loss – Type Incident)
ACCIDENT
(Loss-Type Incident)
•Fatality or Injury
•ILL Health
•Property Damage
•Environment Damage
•Process Disruption
•Disturbance etc
 THE ACCIDENT TRIANGLE

Serious or fatal injury

Minor injury

Damage only

RESULT No injury or damage

CAUSES Substandard Practices Unsafe Acts and

And Conditions Condition
 HEINRICH`S ACCIDENT TRIANGLE

1 Serious or fatal injury (0,33%)

29 Minor injury (8,78%)

No injury accidents
RESULT 300 (90,90%)

CAUSES 3000 Unsafe Acts and

Condition
 WHAT IS THE PYRAMID SAYING ?

 For each accident :

• 300 incident occured or
• You lost 300 chances to prevent the
accident
 If we are going to prevent the
accident, we have to investigate the
accident and the incident.
 FINDING ROOT CAUSE

S3-6
 SIFAT DASAR
DARI INVESTIGASI KECELAKAAN

UPAYA SISTIMATIS UNTUK :

1. MENCARI – MENEMUKAN – MENETAPKAN
SEMUA FAKTA YANG TERKAIT.

2. MENGINTERPRETASI/MENAFSIR –
BAGAIMANA DAN KENAPA KECELAKAAN
TERJADI.

3. MENEMUKAN TINDAKAN KOREKSI YANG

TEPAT
 PROSEDUR
INVESTIGASI KECELAKAAN

1. PROSEDUR TERTULIS YANG

HARUS DIIKUTI

2. PROSEDUR HARUS MENJAWAB

PERTANYAAN 5W + 1H
 MENGAPA
DILAKUKAN INVESTIGASI KECELAKAAN ?
1. Mengidentifikasi penyebab kecelakaan dan
tindakan pencegahan agar kecelakaan yang sama
tidak berulang;
2. Mengenali potensi bahaya, yang tidak diketahui
sebelumnya;
3. Memenuhi persyaratan peraturan perundangan
yang ada;
4. Menentukan seberapa besar biaya yang
ditimbulkan oleh kejadian kecelakaan;
5. Menentukan tingkat pemenuhan terhadap
penerapan regulasi yang terkait;
6. Proses untuk mendapatkan kompensasi
kecelakaan kerja.
 SIAPA
YANG HRS MELAKUKAN PENYELIDIKAN ?
 TIM PENYELIDIK HARUS BERAGAM,
TERLATIH DAN BERPENGALAMAN.
 TIM PENYELIDIK TERDIRI DARI :
1. PENGAWAS LINI PERTAMA
2. KETERLIBATAN KARYAWAN
3. PETUGAS K3
4. P2K3 ATAU KOMITE KHUSUS LAINNYA
5. REKAYASA/PEMBELIAN
6. PIMPINAN PERUSAHAAN
7. DOKTER PERUSAHAAN
8. LAINNYA : SERIKAT PEKERJA, PEMERINTAH.
 KAPAN
DILAKUKAN PENYELIDIKAN ?

 APABILA TERJADI KECELAKAAN

SESEGERA MUNGKIN :
1. JIKA PERLU KARYAWAN HARUS TETAP
TINGGAL SETELAH GILIRAN BEKERJA.

2. PERHATIKAN PERATURAN PEMERINTAH

 DIMANA
DILAKUKAN PENYELIDIKAN ?

 DI TEMPAT LOKASI TERJADINYA

KECELAKAAN

 BILA PERLU LAKUKAN WAWANCARA

DIMANA SAJA, BERSIKAPLAH SENSITIF
 APA
YANG DISELIDIKI ?

1. MENGIDENTIFIKASI FAKTOR
PENYEBAB :
a. Mencari fakta atas unsur berikut :
i. Peralatan/mesin
ii. Manusia
iii. Lingkungan
iv. Manajemen
b. Mengumpulkan data kecelakaan individual
c. Analisis kecelakaan serupa lainnya.
 BUKTI-BUKTI FISIK
 Posisi pekerja/korban  Kerusakan thd
yg cidera peralatan
 Peralatan yg  Area lingkungan kerja/
digunakan pada saat house keeping
kejadian  Kondisi cuaca
 Bahan kimia yg  Tingkat pencahayaan/
digunakan penerangan
 Alat pengaman yg  Intensitas suara/
digunakan kebisingan
 Posisi alat pengaman  Waktu kejadiaan
yg layak (bulan, tgl, hari,
 Posisi pengendali pagi/siang/ malam,
mesin jam)
 APA
YANG DISELIDIKI ?
2. MENGIDENTIFIKASI KEMUNGKINAN
TINDAKAN KOREKSI UNTUK MENCEGAH
TERULANGNYA KECELAKAAN :
a. Mendapatkan tindakan koreksi sebanyak
mungkin.
b. Meminta saran dari karyawan.
c. Mengevaluasi tindakan koreksi sebelum
merekomendasikannya.
 BAGAIMANA
MELAKUKAN PENYELIDIKAN ?
1. MENYEDIAKAN TANGGAP KEADAAN DARURAT
2. MENGAMANKAN TEMPAT KEJADIAAN
3. MENGIDENTIFIKASI SAKSI POTENSIAL
4. MENGGUNAKAN PERANGKAT PENYELIDIKAN :
 KAMERA
 CAMCORDER/VIDEO CAMERA
 FORMULIR
 KUNCI PENGAMAN (LOCKOUT)
 LABEL PERINGATAN (TAGOUT)
5. MENDAPATKAN BARANG BUKTI/FOTO/DATA
TERCATAT
6. MELAKUKAN WAWANCARA
 BAGAIMANA
MELAKUKAN PENYELIDIKAN ?

7. MENGUJI/ MEMERIKSA DATA DARI

BANYAK SUMBER.
8. MENYIAPKAN LAPORAN
PENYELIDIKAN.
9. MELAKSANAKAN TIDAKAN KOREKSI.
10. TINDAK LANJUT :
 MENGELOMPOKKAN DATA
 MENGANALISA DATA
 MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI HASIL
PENYELIDIKAN
 LANGKAH-LANGKAH
PROSES INVESTIGASI KECELAKAAN

1. Segera berikan P3K, 5. Identifikasi kasus

perawatan dan upayakan kecelakaan;
pencegahan agar cidera 6. Laporan temuan;
dan kerusakan tidak 7. Tetapkan rencana tindakan
berlanjut; koreksi;
2. Isolasi tempat kejadian yg 8. Terapkan rencana tindakan
memberikan kontribusi thd koreksi;
kasus kecelakaan;
9. Evaluasi efektivitas
3. Laporkan kejadian penerapan tindakan
kecelakaan kepada koreksi;
penanggung jawab
10. Lakukan perubahan untuk
4. Investigasi kejadian perbaikan yang terus
kecelakaan; menerus.
 KETERAMPILAN
DALAM MELAKUKAN WAWANCARA

1. DILAKUKAN SESEGERA MUNGKIN

2. MEMUTUSKAN KAPAN/BAGAIMANA
MEREKAM WAWANCARA :
 KASET
 BUKU CATATAN DSB
3. BILA LAYAK DILAKUKAN DI TEMPAT
KEJADIAAN
4. SATU PERSATU SECARA PRIBADI
5. BERSIKAP BERSAHABAT/ MENCARI
FAKTA
 KETERAMPILAN
DALAM MELAKUKAN WAWANCARA

6. MENANYAKAN VERSI MEREKA

7. MENDENGARKAN TANPA MENYELA
8. MERINGKAS HAL-HAL PENTING
9. MENANYAKAN SARAN UNTUK
PENCEGAHAN
10. MENGAKHIRI SECARA POSITIF :
UCAPAN TERIMA KASIH
 TEHNIK INVESTIGASI KECELAKAAN

 Lakukan observasi personal;

 Kumpulkan bukti-bukti fisik – periksa dan uji;
 Interview saksi-saksi, petugas lain dan ahli yang
berkaitan dgn subjek permasalahan;
 Mengkaji dan mengecek kembali peraturan
perundangan terkait;
 Uji informasi dan data yang relevant, termasuk
uji laboratorium bukti-bukti fisik atau mendatang
penasehat ahli (engineer or equipment
manufacturer);
 Gunakan model investigasi kecelakan (accident
investigation model).
 DO …
interview saksi
 Mulai mengajukan series  Konfirmasikan bahwa
pertanyaan dgn cara penyelidik memiliki
yang sama kepada setiap informasi yg benar;
saksi. Selanjutnya  Coba untuk memahami
diklarifikasi; perasaan saksi yang
 Tempatkan saksi dalam mendasar;
keadaan tenang, tidak  Buat catatan singkat
tegang; atau tanyakan anggota
 Berikan alasan yg jelas team lainnya utk
dan tegas untuk melakukannya;
menentukan : apa yg  Minta ijin untuk
terjadi dan kenapa; merecord dan mencatat
 Biarkan saksi berbicara, hasil wawancara
dan jadilah pendengar  Tutup dengan suatu
yg baik; catatan yang positif
 DO Not …
interview saksi

 Mengintimidasi saksi
 Menginterupsi (menyela/memotong)
 Cepat dan tergesa-gesa
 Menanyakan pertanyaan dalam
bentuk arahan, bimbingan, nasihat;
 Melompat kepada penetapan
konklusi
 KUNCI PERTANYAAN ?
Who ? Dapatkan nama setiap orang yang terlibat, dekat,
berada pada saat kejadian atau tahu faktor yang
memberikan kontribusi.

What ? Uraikan perincian bahan dan peralatan yang

digunakan, periksa kerusakan dan dapat MSDS bahan
kimia yang digunakan.

Where ? Uraikan lokasi kejadian yang pasti, catat semua

faktor- factor yang relevant seperti : petir, cuaca,
kondisi lantai dsb

When ? Catat waktu kejadian yg tepat dan pasti, tanggal,

hari, jam dan faktor lain seperti : pertukaran shift,
siklus kerja, periode istirahat dsb.

How ? Uraikan rangkaian kejadian yang biasa atau

rangkaian kejadian actual/sesungguhnya sebelum,
selama dan setelah kejadian

Why ? Tetapkan semua kemungkinan penyebab langsung

maupun tidak langsung (direct and indirect causes)
 FAKTOR-FAKTOR
MEMPENGARUHI INTERVIEW

 Hambatan berkomunikasi, seperti :

bahasa, pengetahuan tehnis dll
 Budaya tempat kerja
 Pekerja yang beraneka ragam
(pendidikan, pelatihan, skill, budaya,
dll)
 Struktur organisasi seperti : kerja
shift, pengaturan tentang supervisi
 ANALISIS
KECELAKAAN KERJA
 ANALISIS KECELAKAAN
(Accident Analysis)

Bertujuan untuk :
 Menentukan :
• Penyebab kecelakaan;
• Rangkaian kejadian kecelakaan;
• Tindakan koreksi.
 Mencegah berulangnya kecelakaan sama
dengan penyebab yang sama
 ANALISIS KECELAKAAN
(Accident Analysis)
Dilakukan dalam 4 langkah :
1. Fact gathering : proses pengumpulan fakta
yang relevant dan memberikan kontribusi dalam
memahami kejadian kecelakaan;
2. Fact analysis : memberikan gambaran dan
rangkaian kejadian kecelakaan (big picture and
the history of the accident)
3. Conclusion drawing : kesimpulan
penyebab dan faktor-faktor yang memberikan
kontribusi (caution and contributing factors)
4. Counter measures : rekomendasi yang
harus diterbitkan untuk mencegah kecelakaan
sama dengan penyebab yang sama.
 ANALISIS KECELAKAAN
(Accident Analysis)
Methode Analisis kecelakaan; dibagi dalam
3 (tiga) kategori :

1. Causal Analysis : menggunakan prinsip sebab

akibat untuk menentukan rangkaian kejadian
kecelakaan (chain of events)
2. Expert Analysis : berkaitan dengan
pengetahuan dan pengalaman (knowledge and
experiences)
3. Organizational Analysis : berkaitan dengan
sistem teori organisasi (systemic theory of
organization)
 ANALISIS
KECELAKAAN KERJA

MANFAAT DAN KEGUNAAN ANALISIS :

1. MELIHAT POLA/KECENDERUNGAN
UNTUK MEMBEDAKAN ANTARA :
a. INSIDEN TERPISAH
b. KEJADIAAN BERULANG

2. MEMBUAT GRAFIK, GAMBAR, TABEL

STATISTIK KECELAKAAN
3. PENGGUNAAN KOMPUTER UNTUK
MEMPERMUDAH TUGAS
CAUSAL ANALYISIS
INVESTIGATE AND ANALYSIS
 Accident must be investigated and
analyzed from three diffferent points
of view :
1. Direct Cause of injury
2. Surface Causes of accident
3. Root Causes of accident
 Weed out the causes of injuries
and illnesses Strains
Burns
Direct Causes of
Cuts Injury/Illness

Surface
Causes of the
Accident

Conditions Behaviors
Lack of time Fails to enforce

Inadequate training

No discipline procedures Inadequate labeling procedures

No orientation process Outdated Procedures

Inadequate training plan

No accountability policy No inspection policy

- Accident Weed
Root Causes of the
CB106 Accident Investigation Accident
 ANALISIS KECELAKAAN
Causes

1. Penyebab Langsung (DIRECT CAUSES OF INJURY)

2. Penyebab yg memberikan kontribusi
(SURFACE CAUSES OF ACCIDENT)

3. Akar penyebab (ROOT CAUSES OF ACCIDENT)

Summary

1. Mengamankan lokasi kecelakaan (Secure accident scene)

2. Mengumpulkan fakta ttg apa yg terjadi (Collect facts about what happened)
3. Menetapkan urutan kejadian (Develop the sequence events)
4. Menentukan penyebab (Determine the causes)
5. Menetapkan rekomendasi utk perbaikan (Recommend improvement)
6. Menyusun laporan kecelakaan (Write the report)
METHODE
5 WHY
 5 WHY Process Flowchart
START

Identify Problem

Identify the causes of the problem by asking :“why did this happen”

Note them down in a diagram or table

For each of the causes that you identified, once again ask :
“why did this happen” and identify their causes

Have you asked :

“Why” to each problem 5 items or enough times No
to identify logical root causes ?

Yes
Find solution to the root causes identified

END
 Table 5 WHY
Step Reason Why ?
The caterer delivered food 2 hrs
1 late
Why did this happen ?

Because we didn’t prepare the Why was the purchase

2 purchase order (PO) on time order not prepare on time ?

Because we didn’t get all approval Why didn’t get the

3 signatures on time signature on time ?
Because we prepare PO 3 days
4 before the event Why did prepare it late ?

Because we forgot to prepare a Why did we forget about

5 purchase order it ?

Root Because we didn’t have a

checklist to clearly identify the
Cause task we needed to complete at
what time.
CHANGE ANALYSIS
 CHANGE ANALYSIS WORKSHEET
ACCIDENT PRIOR, IDEAL OR EVALUATION
FACTORS SITUATION ACCIDENT FREE DIFFERENCE OF EFFECT
SITUATION

What

when

Where

Who

How

Other
 CHANGE ANALYSIS
 What : condition, occurences, activities,
equipment
 When : occured, identified, facility status,
schedule
 Where : physical location, environmental
condition
 Who : staff involved, training, qualification,
supervision
 How : control chain, hazard analysis, risk
control monitoring and review
 Other :
COST OF ACCIDENT
(Biaya Kecelakaan)
 BIAYA KECELAKAAN KERJA
MANFAAT/KEGUNAAN DATA BIAYA
KECELAKAAN YANG AKURAT :
1. PIMPINAN PERUSAHAAN LEBIH MENG-
ALOKASIKAN DANA UNTUK BIAYA K3
DARI PADA UNTUK BIAYA KECELAKAAN
2. DATA BIAYA KECELAKAAN YANG
SEBENARNYA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK
MEMOTIVASI DAN MEMPROMOSIKAN K3
3. BERGUNA BAGI PERUSAHAAN ASURANSI
BIAYA KECELAKAAN KERJA

 TERDIRI DARI :

1. BIAYA YANG DITANGGUNG ASURANSI

2. BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG

ASURANSI
 BIAYA
DITANGGUNG ASURANSI

1. DIBAYAR DENGAN PREMI

ASURANSI

2. KOMPENSASI KECELAKAAN
KERJA
 BIAYA
TIDAK DITANGGUNG ASURANSI
1. HILANGNYA WAKTU KERJA PEKERJA YANG
TIDAK CIDERA
2. BIAYA KERUSAKAN MATERIAL/
PERALATAN/MESIN/INSTALASI
3. HILANGNYA WAKTU KERJA PEKERJA YANG
CIDERA
4. BIAYA LEMBUR YANG BERKAITAN DENGAN
KECELAKAAN
5. WAKTU YANG DIGUNAKAN UNTUK
PENYELIDIKAN, PENYUSUNAN LAPORAN DAN
TINDAK LANJUT
 BIAYA
TIDAK DITANGGUNG ASURANSI
6. MENURUNNYA KEMAMPUAN KERJA KORBAN
KECELAKAAN
7. SETELAH KEMBALI BEKERJA BIAYA PELATIHAN
KARYAWAN BARU/PENGGANTI SEMENTARA
TIDAK MAMPU MELAKSANAKAN PEKERJAAN
8. BIAYA PENGOBATAN YANG TIDAK
DIASURANSIKAN
9. BIAYA LAIN SEPERTI :
 SEWA PERALATAN
 KEHILANGAN KONTRAK
 KEHILANGAN BONUS
 BIAYA YANG BERKAITAN DENGAN TUNTUTAN HUKUM
 MANFAAT
INVESTIGASI KECELAKAAN
 MANFAAT YG DIPEROLEH
DARI HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN
1. BELAJAR DAN MENGAMBIL SEBANYAK
MUNGKIN MANFAAT DARI KASUS
KECELAKAAN;
 Melalui :
• Penetapan methode dan standar
• Penetapan sistem pelaporan kecelakaan.
2. MENCEGAH BERULANGNYA KECELAKAAN
DENGAN PENYEBAB SAMA;
 Melalui :
• Segera laporkan, apabila kecelakaan terjadi
• Segera lakukan investigasi
• Komunikasikan rekomendasi hasil investigasi
 MANFAAT YG DIPEROLEH
DARI HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN
3. MEMPERBAIKI DAN MENINGKATKAN
PELAKSANAAN K3;
 Melalui :
• Penegasan K3 pada area tertentu
• Modifikasi prosedur, penerapan dan pelatihan
• Peningkatan kinerja K3.

4. MENUNJUKKAN KESUNGGUHAN DALAM

PELAKSANAAN K3;
 Melalui :
• Reaktif strategi dan tindak lanjut
 MANFAAT YG DIPEROLEH
DARI HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN

5. MERUBAH PERSEPSI PEKERJA

TERHADAP PELAKSANAAN K3;
 Melalui :
• Pekerja menjadi lebih :
 POSITIF
 TANGGAP
 MENGENAL POTENSI BAHAYA
 MENDUKUNG PELAKKSANAAN INVESTIGASI
STUDI KASUS
 STUDI KASUS
SEORANG PEKERJA MENGGUNAKAN TANGGA
UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN PADA
BAGIAN ATAS SUATU BANGUNAN.
SALAH SATU ANAK TANGGA YANG
DIGUNAKAN TIDAK ADA PADA POSISINYA.
SETELAH PEKERJAAN SELESAI, PADA SAAT
TURUN TANGGA, PEKERJA TIDAK SADAR
BAHWA SALAH SATU ANAK TANGGA TIDAK
ADA DAN KEMUDIAN TERJATUH.
 CLASSIC STEPS IN
ACCIDENT INVESTIGATION

Integration
Initiation

Findings
Fact
Analysis Report
Findings
Phase of an ACCIDENT INVESTIGATION PROCESS

COLLECT ANALYZE INTEGRATE

FACTS FACTS EVIDENCE

•Witnesses •Causal Factors

•Physical •Change
DRAW VALID
evidence •Fault tree
CONCLUSIONS CONCLUSIONS
•Diagram and •Event tree
sketches •Hazard barrier
•Findings
•Photography •Time loss
•Probable causes
•Records and •Risk
•Judgments of need
documentation •Human error
•Medical evidence
MAKE
RECOMMENDATION
 ANALISIS KECELAKAAN
ADA 2 PENDEKATAN :

1. KLASIK
(Classical Industrial Safety Approach)

2. SISTEM K3
(System Safety Approach)
 PENDEKATAN KLASIK
DILAKUKAN DGN MENGIDENTIFIKASI :
1. PERBUATAN BERBAHAYA (unsafe act)
 Menggunakan tangga rusak

2. KONDISI BERBAHAYA (unsafe condition)

 Tangga rusak

3. TINDAKAN PENCEGAHAN (accident prevention

measure)
 Tidak menggunakan tangga rusak
STRUCTURE OF ACCIDENT
S
T
 Ishikawa Diagram

Causes Effect

Equipment Process People

Problem
Secondary
Cause Primary Cause

Material Environment Management

 Table
5 WHY
Step Reason Why ?
1
2
3
4
5
Root
Cause
 PENDEKATAN SISTEM K3
DILAKUKAN DENGAN MENETAPKAN
FAKTOR-FAKTOR PENYUMBANG
(CONTRIBUTORY FACTORS)
TERJADINYA KECELAKAAN, ANTARA
LAIN MELALUI PERTANYAAN SBB. :
1. KENAPA TANGGA RUSAK TIDAK DITEMUKAN
PADA SAAT REGULAR INSPEKSI ?
2. KENAPA SUPERVISOR MENGIJINKAN
PENGGUNAAN TANGGA RUSAK ?
 PENDEKATAN SISTEM K3

3. KENAPA KORBAN KECELAKAAN TIDAK TAHU

BAHWA TANGGA ITU RUSAK /TIDAK
DIGUNAKAN ?
4. APAKAH PEKERJA SUDAH DILATIH K3
DENGAN BENAR ?
5. APAKAH PEKERJA SUDAH DIINGATKAN
UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN NYA ?
6. APAKAH SUPERVISOR TELAH MEMERIKSA
TERLEBIH DAHULU SEBELUM DIGUNAKAN ?
 JAWABAN PERTANYAAN
DIARAHKAN KPD PERBAIKAN
TINDAKAN PENCEGAHAN SBB :

1. PERBAIKAN PROSEDUR INSPEKSI

2. PENINGKATAN PELATIHAN
3. PENEGASAN TANGGUNGJAWAB
4. PERENCANAAN SEBELUM PEKERJAAN
DIMULAI OLEH SUPERVISOR
 KECELAKAAN KERJA
(INDUSTRIAL ACCIDENT)

3 TYPES OF CONTRIBUTORY FACTORS

1. PHYSICAL WORKING ENVIRONMENT

HAZARDS
2. ORGANISATIONAL BEHAVIOUR
(PROCEDURES)
3. INDIVIDUAL BEHAVIOUR
 PENDEKATAN DALAM
PENCEGAHAN KECELAKAAN KERJA

ADA TIGA PENDEKATAN

(ACCIDENT PEREVENTION APPROACH)

1. ENGINEERING APPROACH TO SAFETY

2. PROCEDURAL APPROACH
(IMPORTANCE OF IMPLEMENTATION – INSPECTION)

3. INDIVIDUAL BEHAVIOUR APPROACH

(TRAINING, SAFETY AND WELFARE)