DAN INCIDENT
INVESTIGATION
OLEH
Ir. LAZUARDI NURDIN
KETUA UMUM ASOSIASI AHLI K3 KONSTRUKSI INDONESIA/
ANGGOTA KOMITE KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERKENALAN
NAMA : IR. LAZUARDI NURDIN
TEMPAT/ TGL LAHIR : BANDA ACEH / 21 JUNI 1965
STATUS : KAWIN
ALAMAT : VILA PAMULANG JL. SHINTA I BLOK DA 3 NO 11 PAMULANG
PENGALAMAN KERJA : 1993 s/d 2005 PT. RAKA UTAMA > SITE MANAGER
2005 s/d 2007 PT. MEGAPOLITAN > MANAGER PROYEK
2008 s/d 2013 PT.DELTA GROUP > MANAGER PROYEK
2013 s/d skrg PT. SEPRO INDOTAMA > KOMISARIS
2013 s/d skrg PT. ALKON INDO SEJAHTERA > MANAJEMEN REPRESENTAIF
Kecelakaan kerja di PT SI di
wilayah Desa Kadiwono
Kecamatan Bulu, Minggu
(30/8/2015).
6 5 4
Apakah Risiko Yang
Tersisa? Hilangkan Menaksir
atau Kurangi Risiko Setiap
Risiko Langkah
N
Y
OK ? Catat & Laksanakan
Accident/Incident mengakibatkan kerugian yg merupakan
beban berat bagi setiap organisasi/perusahaan, karena
akan mempunyai pengaruh negatif terhadap citra perusa-
haan, moral para pekerja, serta semua pihak yang terkait
dengan perusahaan. Training ini adalah salah satu dari seri
langkah-langkah yg diambil oleh Perusahaan utk mengu-
rangi beban berat akibat dari kecelakaan.
Incident
Fase Penelitian:
• Telaah dokumentasi; Selidiki kemungkinan adanya
• Lakukan tests atau re-creations; Bukti-bukti Tambahan
• Lakukan perhitungan.
Fase Analisa: Analisa & Interpretasikan
• Telaah dokumentasi;
• Identifikasi sebab langsung;
• Identifikasi system causes. Identifikasikan Sebab-sebab Langsung & Sistem
Kembangkan Proposals utk tindakan perbaikan
Fase Koreksi
• Buat Laporan; Persiapkan Laporan 16
• Kembangkan proposals utk
tindakan perbaikan; Belajar kolektif tentang hal-hal kunci
• Bertukar informasi &
lesson learn Implementasikan tindakan perbaikan & di-TL 16
6
17
17
THE CAUSES OF LOSS
Lack Of Control
Basic Causes
Immediate causes
Incident
loss
18
HR/HRD/TRG
18
MODEL PENYEBAB KERUGIAN
KELEMAHAN-KELEMAHAN PENGAWASAN / PENGENDALIAN
KELEMAHAN GAGAL MEMPERTAHANKAN KEPATUHAN ATAS STANDAR YANG MEMADAI UNTUK:
PENGAWASAN / 1. Kepemimpinan dan Administrasi 11. Alat pelindung diri (APD/PPE)
PENGENDALIAN 2. Manajemen training 12. Pengawasan/Pengendalian Kesehatan
3. Inspeksi yang direncanakan 13. Sistem evaluasi program
1. Program tidak 4. Analisa dan prosedur tugas 14. Pengendalian engineering
sesuai. 5. Penyelidikan accident/incident 15. Komunikasi antar karyawan
2. Standar tidak 6. Pengamatan tugas 16. Group meeting
7. Prosedur keadaan darurat 17. Promosi umum
cocok.
8. Peraturan organisasi 18. Pengankatan dan penempatan karyawan
3. Standar tidak 9. Analisa accident/incident 19. Pengendalian pengadaan barang
dipatuhi. 10.Training untuk karyawan 20. Keselamatan di luar jam kerja
19
SEBAB-SEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1. Menjalankan peralatan tanpa otorisasi 1. Pelindung atau pembatas tidak memadai
SEBAB-SEBAB 2. Gagal memberi peringatan 2. Alat pelindung diri tidak memadai/tepat
LANGSUNG 3. Gagal mengamankan 3. Perkakas, peralatan, material rusak
4. Mengoperasikan pada kecepatan yang salah 4. Tindakan yang macet atau terhambat
5. Membuat peralatan keselamatan tidak bekerja 5. Sistem peringatan tidak memadai
6. Membuang peralatan keselamatan 6. Bahaya kebakaran dan ledakan
1. Tindakan tidak
7. Menggunakan peralatan yang rusak 7. Housekeeping tidak baik, berantakan
aman
8. Menggunakan APD tidak sewajarnya 8. Terpapar kebisingan
9. Pemuatan yang tidak benar 9. Terpapar radiasi
10. Penempatan yang salah 10. Temperatur yang kelewat tinggi
11. Pengangkatan yang tidak benar 11. Penerangan yang tidak cukup/berlebihan
12. Memposisikan peralatan kerja tidak benar 12. Ventilasi tidak memadai
2. Kondisi tidak
13. Menservice peralatan yang sedang beroperasi
aman
14. Bekerja dengan kasar dan tidak beraturan
15. Di bawah pengaruh alcohol atau obat berbahaya yang lain.
INCIDENT
KONTAK DENGAN ENERGY ATAU BAHAN
INCIDENT
1. Tertumbur dengan (Running or bumping into) 6. Terperangkap pada (caught, sngged, hung)
2. Tertumbur oleh (tertumbur oleh barang bergerak) 7. Terperangkap antara (crushed or amputated)
Kontak dengan 3. Jatuh ke tempat lantai lebih rendah 8. Kontak dengan (listrik, panas, dingin, radi-
energy atau asi, soda api, kelebihan muatan)
bahan 4. Jatuh pada lantai yang sama tinggi (slip and 9. Overstress, overexertion, overload.
fall, slip over) 20
5. Tertusuk (pinch and nip points)
20
LOSS
Dicetak ulang dari the “Practical Loss Control Leadership” by Frank E. Bird, Jr. & L. Germain.
Copyright ILCI, Georgia, 1985. Revised Edition, 1990. All right reserved.
21
21
PIRANTI UNTUK MENGANALISA AKAR SEBAB-SEBAB KECELAKAAN
TAHAP ANALISA
TINDAKAN & KEMUNGKINAN SEBAB- IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR KRITIKAL:
KONDISI • Mengorganisir semua bukti-2
SEBAB LANGSUNG
TIDAK AMAN • Buat peta untuk bukti-2
• Identifikasikan faktor-2 kritikal
• Gunakan CLC utk mengidentifikasi
semua sebab-2 langsung akarnya.
24
Merujuk pada ILCI (International Loss
Control Institute) :
Kecelakaan adalah suatu kejadian yang
tidak diinginkan atau tidak direncanakan
yang dapat mengakibatkan kerugian baik
terhadap manusianya, harta benda maupun
produksi. Biasanya berkenaan dengan
kontak dengan sumber energi yang melebihi
ambang batas badan atau struktur.
25
1932 First Scientific Approach to
Teori Domino Kecelakaan
Accident/Prevention - H.W. menurut
Heinrich
“Industrial
H.W.Accident Prevention”
Heinrich (1932)
MISTAKES OF PEOPLE
Maka urutan tindakan perbaikan yang diusulkan oleh
Heinrich adalah 3 E, yaitu:
1. Engineering (Rekayasa),
26
2. Education (Pendidikan) dan
3. Enforcement (Penegakan aturan/pemberdayaan).
Teori Kecelakaan/Insiden menurut Petersen
Kesalahan manusiawi
Kegagalan sistem
- Kebijakan - Inspeksi Kecelakaan
- Tanggung-jawab - Koreksi
- Pelatihan - Standar
Cedera / Kerusakan 27
Kecelakaan
Kontak
Sebab-Sebab Langsung
Sistem Lemah 1 28
(kelemahan dlm perencanaaan, pengorganisasian,
penerapan dan pengendalian/pengawasan)
28
Investigasi Kecelakaan adalah:
1. Investigasi secara metodik;
2. Penetapan fakta-fakta;
3. Penentuan penyebab;
4. Pengembangan usulan untuk
langkah-langkah koreksi.
29
29
Investigasi terhadap Kecelakaan mencakup metoda
pengujian atas suatu kejadian yg tidak diharapkan, yg dpt
mengakibatkan kecelakaan fisik bagi manusia, keru-sakan
harta benda dan atau peralatan.
30
Dengan melakukan investigasi kecelakaan kita akan dpt
mengetahui kelemahan dalam sistem manajemen kesela-
matan kerja, sehingga dapat mencegah terjadinya kecela-
kaan di masa datang.
Suatu pelaporan kecelakaan dan program investigasinya yang
efektif mempunyai tambahan keuntungan lain, termasuk:
* Jaminan bahwa semua kecelakaan yang terjadi akan
dilaporkan dan diinvestigasi;
* Penemuan fakta-2 yg mendasari penyebab dari
kecelakaan;
31
31
(Lanjutan)
32
FASE PERSIAPAN:
• Tentukan obyektif;
Pre-planning
• Kembangkan prosedur;
• Pilih & Latih Investigator; Pemilihan Team Kritik / masukan untuk peningkatan/
• Persiapkan Peralatan Penyidik. perbaikan berkelanjutan
Incident
Fase Penelitian:
• Telaah dokumentasi; Selidiki kemungkinan adanya
• Lakukan tests atau re-creations; Bukti-bukti Tambahan
• Lakukan perhitungan.
Fase Analisa: Analisa & Interpretasikan
• Telaah dokumentasi;
• Identifikasi sebab langsung;
• Identifikasi system causes. Identifikasikan Sebab-sebab Langsung & Sistem
Kembangkan Proposals utk tindakan perbaikan
Fase Koreksi
• Buat Laporan; Persiapkan Laporan 33
• Kembangkan proposals utk
tindakan perbaikan; Belajar kolektif tentang hal-hal kunci
• Bertukar informasi &
lesson learn Implementasikan tindakan perbaikan & di-TL 33
6
34
34
a) Tentukan maksud & tujuan:
> Komitmen
> Rencanakan tindakan-tindakan yang akan dilakukan
> Lakukan koordinasi
b) Penyusunan Prosedur Investigasi Kecelakaan
> Prosedur Investigasi Kecelakaan/Insiden
> Prosedur Keadaan Darurat
> Unit-Unit Penanggulangan Keadaan Darurat &
Bantuan Keadaan Darurat
> Prosedur “Emergency Shutdown”
c) Pemilihan & pelatihan para investigator
35
d) Siapkan perangkat investigasi
1. Peralatan PPPK (P3K)
2. Evidence Logbook
3. Kaca Pembesar
4. High-visibility tape
5. Camera & film
6. Scotch tape
7. Penggaris & meteran 100’
8. Clipboard, kertas & pensil
9. Audio dan video cassette recorders dengan tape.
10. Milimeter paper
11. Kantong plastik
12. Evidence tags
36
13. Kompas.
36
a. Pencegahan kecelakaan tahap berikut
b. Pemberitahuan
c. Aktivitas Team Investigasi
d. Melindungi Bukti di tempat kecelakaan
(4 Ps: People, Parts, Positions & Paper)
e. Wawancara saksi-saksi
f. Mulai buat peta data
37
37
Kecelakaan
Kontak
Sebab-Sebab Langsung
Kelemahan Sistem
(kelemahan dlm perencanaaan, pengorganisasian, 38
penerapan dan pengendalian/pengawasan)
38
Penyebab Dasar (Root/ System/Basic Causes) adalah:
Penyebab paling dasar yg dapat diidentifikasi, bahwa
manajemen memiliki kontrol utk memperbaiki, sehingga
upaya perbaikan dapat dilakukan utk menghindari
terulangnya kecelakaan yg sama.
Sebagian besar sebab-2 dasar utama dari incident dapat
diidentifakasi, manajemen mempunyai kemam-puan utk
memperbaiki, dan dapat membangkitkan serta melaksanakan
effective corrective actions utk pence-gahan incident agar
jangan sampai terulang kembali.
Yang dimaksud dgn System adalah policies, procedures, 39
pengawasan termasuk efktifitasnya, dan trainingnya.
Sekarang kita memasuki tahap Koreksi/Perba-
ikan dari Investigasi Kecelakaan. Disini kita
menyusun saran tindak lanjut (Koreksi/Perbai-
kan) yang perlu diambil;
40
Menyampaikan saran tindak lanjut yang
diperlukan untuk tiap sebab dasar
Menyiapkan laporan akhir
Melaporkannya kepada manajemen
41
41