ACCIDENT - INCIDENT

INVESTIGATION SKILL

Presented by:
Ir. Harry Siswanto PMP
 SASARAN PEMBELAJARAN

Sessi ini memberi peserta pengetahuan dan ketrampilan tentang

investigasi, pelaporan analisis kecelakaan kerja (accident) dan nyaris
celaka (incident) di tempat kerja dimana setelah selesainya pelatihan
peserta diharapkan dapat:
 Menjelaskan tujuan & manfaat penyelidikan kecelakaan kerja
 Mengenal kasus-kasus kecelakaan kerja yang perlu dilakukan
penyelidikan
 Mampu melakukan proses wawancara terhadap korban dan atau
saksi secara efektif
 Mengenal metode dan kegunaan analisis kecelakaan kerja serta
mampu mengaplikasikannya
 Mampu menyiapkan laporan kerja yang komprehensif
 MODUL SESSI

MODUL 1 - Incident dan urutan domino

MODUL 2 - Perencanaan investigasi kecelakaan kerja

MODUL 3 - Fase-fase investigasi

MODUL 4 - Dokumentasi dan tindakan perbaikan

MODUL 5 - Practical workshop

 PENDAHULUAN

Tujuan dari investigasi kecelakaan kerja mampu:

1. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung (contibutory
factors) dari incident
2. Melakukan pengumpulan informasi
3. Melakukan analisis data untuk mengidentifikasi fakta
contributory factors
4. Menentukan akar penyebab dan kejadian nyata
5. Memberikan rekomendasi untuk pelaksanaan rencana
perbaikan yang sesuai dan pecegahan untuk masa datang
6. Menciptakan rasa kepemilikan sesama pekerja melalui
partisipasi investigasi
7. Melihatkan bahwa Perusahaan mempunyai perhatian
terhadap K3
 TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN

 Membekali peserta agar mampu melakukan

investigasi kecelakaan kerja secara efektif dan
menyiapkan laporan yang akurat seperti disyaratkan
oleh peraturan & perundangan dan prosedur
perusahaan.
 Membekali peserta agar mampu menggunakan
metoda-metoda investigasi, seperti; Loss Causation
Model/ Root Cause Analysis, Diagram Tulang Ikan.
 TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

 Menjelaskan tujuan, prinsip-prinsip dan keuntungan

dari investigasi kecelakaan kerja
 Melakukan perencanaan yang diperlukan untuk
pelaksanaan investigasi kecelakaan kerja secara
komprehensif
 Melaksanakan investigasi kecelakaan kerja secara
benar dan efektif
 Melengkapi dokumentasi dan pelaporan investigasi
dan pelaporan kecelakaan kerja
TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN
(2)

 Melakukan evaluasi lingkup rekomendasi

terkait dengan penemuan investigasi
 Memotivasi karyawan untuk
menyampaikan laporan kecelakaan kerja
 Menyiapkan laporan biaya yang mendasar
akibat dari kecelakaan kerja
 MODUL 1

INCIDENT DAN URUTAN DOMINO

 Sasaran Belajar Modul 1

 Menjelaskan incident, accident dan near miss

 Menjelaskan ururan domino kejadian secara
terinci
 Menyiapkan solusi untuk pelaporan
kecelakaan kerja
 Isi Topik Bahasan
Incident dan Urutan Domino

• Tujuan pembelajaran
• Pendahuluan
• Penjelasan incident, accident dan near-miss
• Urutan dari kejadian
• Margin kesalahan
• Laporan kecelakaan kerja
• Alasan umum kenapa karyawan tidak melakporkan
kecelakaan
• Mendorong karyawan untuk melapor kecelakaan
DEFINISI INCIDENT, ACCIDENT &
NEAR MISS

 INCIDENT
 ACCIDENT
 NEAR MISS
 Definisi Incident

INCIDENT merupakan kejadian yang tidak

direncanakan, dimana dapat menjadikan atau
sudah menghasilkan gangguan (harm). Kaitan
dengan SMK3, harm dapat terjadi pada
manusia, properti, proses kerja, atau
lingkungan.
 Definisi Accident

ACCIDENT adalah kejadian

yang tidak direncanakan
yang menghasilkan
gangguan
 Near Miss

NEAR MISS adalah kejadian yang tidak

direncanakan dimana apabila sedikit
saja ada keadaan yang berbeda akan
menghasilkan gangguan.
Anomaly

Adanya situasi atau

perbuatan yang
menghasilkan potensi
untuk menjadikan incident
Kondisi atau perbuatan
tidak aman atau
 LOSS CAUSATION MODEL

DOMINO THEOREM { FRANK E. BIRD Jr }

LACK OF BASIC IMMEDIATE

INCIDENT LOSS
CONTROL CAUSES CAUSES
INADEQUATE
PROGRAM PERSONAL
SUBSTANDARD CONTACT PEOPLE
FACTORS
PROGRAM ACTS WITH
STANDARDS & ENERGY PROPERTY
JOB CONDITIONS OR
COMPLIANCE FACTORS PROCESS
SUBSTANCE
TO
STANDARDS
 Penyebab Incident
Urutan Kejadian - Teori Domino

DOMINO 1 PENGENDALIAN MANAJEMEN / LEMAHNYA PENGENDALIAN

DOMIN0 2 PENYEBAB DASAR INCIDENT / FAKTOR PERORANGAN & PEKERJAAN
DOMINO 3 PERBUATAN & KONDISI TIDAK AMAN / PENYEBAB LANGSUNG
DOMINO 4 INCIDENT / KEJADIAN DARI KEADAAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN
DOMINO 5 CEDERA ATAU KERUSAKAN / ACCIDENT
DOMINO 6 BIAYA / BIAYA-BIAYA YANG DIASURANSIKAN DAN TIDAK
DIASURANSIKAN.
 URUTAN KEJADIAN

MODEL SEBAB AKIBAT, JUGA

DIKENAL SEBAGAI TEORI DOMINO,
DIBAHAS SECARA RINCI UNTUK
MENUNJUKKAN URUTAN KEJADIAN
YANG BIASANYA MENGAKIBATKAN
KECELAKAAN
DOMINO 1: LEMAH PENGENDALIAN

 Pra kontak
 Saat kontak
 Pasca kontak
 Lemah Pengendalian

 3 masalah umum yang paling umum

 Program K3 & Lingkungan tidak memadai
 Standar dari program tidak memadai

 Kepatuhan yang tidak memadai dengan standard

 Dengan mengacu pada incident, tindakan

pengendalian dapat dibagi menjadi tiga tahap
 Pengendalian pra-kontak

 Pengendalian saat kontak

 Pengendalian pasca kontak

 Pengendalian Pra-kontak

 Penerapan program K3 & Lingkungan

terintegrasi
 Penetapan standard kinerja dan tanggung
jawab
 Pemeliharaan umpan balik yang efektif untuk
meyakinkan komunikasi program K3 &
Lingkungan berjakan secara benar
 Manangani kepatuhan standard kinerja
 Pengendalian Saat Kontak
 Sumber daya elternatif atau bahan kimia yang kurang
berbahaya:
 bahan kimia tidak mudah terbakar

 Penggunaan material dengan tingkat paparan racun yang

rendah
 review prosedur terkait dengan persyaratan kerja aman

 Mengurangi jumlah energi:

 Titik nyala yang lebih

 Voltase rendah

 Peralatan tekanan rendah

 Temperatur yang telah berkurang

 Penggunaan speed governors pada kendaraan

Pengendalian Saat Kontak
 Barikade atau barrier antara sumbernya:
 fire wall
 bunding
 capture traps
 machine enclosures
 pakaian pelindung untuk daerah kerja tertentu
 pemagaran mesin pada bunker yang dapat
meledak
 Memodifikasi permukaan yang terkontak
 pemasangan pagar bumper
 Mengurangi ketajaman pisisi-posisi pinggiran

 Menguatkan tubuh atau struktur

 imunisasi vaksin
 Penguatan lantai, atap struktur penopang , dll
 Pengendalian Pasca Kontak

 Pelatihan secara komprehensif

 Latihan gladi (drill) dengan menyertakan peralatan
dan pemeriksaan pemeliharaan
 Rencana tanggan darurat
 Prosedur dan pengaturan rescue dan
penyelamatan
 Ventilasi udara kotor segera
 Rehabilitasi korban cegera secara efektif dan cepat,
perbaikan segera
 Back-up equipment
 PENYEBAB DASAR INCIDENT
(DOMINO 2 FAKTOR PERORANGAN DAN PEKERJAAN)

 Faktor Perorangan
 Faktor Pekerjaan
 Frank E. Bird and Germain’s Loss
Causation Model (1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR (Kontak)
PROGRAM
TAK SESUAI FAKTOR PERBUATAN <KEJADIAN> KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN KONTAK
STANDAR DENGAN ATAU
&
TAK SESUAI FAKTOR KONDISI ENERGI KERUSAKAN
KERJA TAK AMAN ATAU YANG TAK
KEPATUHAN BAHAN/ ZAT
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL

www.pln.co.id |
 Penyebab Dasar
(Basic Causes)
FAKTOR PRIBADI FAKTOR KERJA

1. KEMAMPUAN FISIK 1. PENGAWASAN /

ATAU PHISIOLOGI KEPEMIMPINAN
TIDAK LAYAK 2. ENGINEERING
2. KEMAMPUAN MENTAL 3. PENGADAAN
TIDAK LAYAK (PURCHASING)
3. STRESS FISIK ATAU 4. KURANG PERALATAN
PHISIOLOGI 5. MAINTENANCE
4. STRESS MENTAL 6. STANDAR KERJA
5. KURANG 7. SALAH PAKAI/SALAH
PENGETAHUAN MENGGUNAKAN
6. KURANG KEAHLIAN
7. MOTIVASI TIDAK LAYAK

www.pln.co.id |
 Penyebab Dasar Incident
(Faktor Perorangan)

 Faktor Perorangan
 Ketidak sesuaian kemampuan fisik
 Gangguan kapsitas mental
 Stres fisik
Stres mental
Kurangnya pengetahuan
Kurangnya keterampilan
Sikap yang tidak pantas atau tingkat motivasi
Penyebab Dasar Incident
(Faktor Pekerjaan)

 Faktor Pekerjaan
 Kepemimpinan dan pengawasan
 Engineering
 Pembelian
 Pemeliharaan
 Perkakas dan peralatan
 Standard kerja
 Keausan
Penyalahgunaan
PERBUATAN DAN KONDISI TIDAK AMAN
(DOMINO 3 PENYEBAB LANGSUNG)

 Perbuatan di bawah
standard
 Kondisi tidak aman
(Engineering)
 Bukti-bukti penyebab –
Perbuatan & Kondisi
 Penyebab Langsung
(Immediate Causes)
PERBUATAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1. OPERASI TANPA OTORISASI 1. PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK
2. GAGAL MEMPERINGATKAN
2. APD KURANG, TIDAK LAYAK
3. GAGAL MENGAMANKAN
4. KECEPATAN TIDAK LAYAK 3. PERALATAN RUSAK
5. MEMBUAT ALAT PENGAMAN 4. RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
TIDAK BERFUNGSI 5. SISTEM PERINGATAN KURANG
6. PAKAI ALAT RUSAK 6. BAHAYA KEBAKARAN
7. PAKAI APD TIDAK LAYAK
7. KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
8. PEMUATAN TIDAK LAYAK
9. PENEMPATAN TIDAK LAYAK 8. KEBISINGAN
10. MENGANGKAT TIDAK LAYAK 9. TERPAPAR RADIASI
11. POSISI TIDAK AMAN 10. TEMPERATUR EXTRIM
12. SERVIS ALAT BEROPERASI 11. PENERANGAN TIDAK LAYAK
13. BERCANDA, MAIN-MAIN
12. VENTILASI TIDAK LAYAK
14. MABOK ALKOHOL, OBAT
15. GAGAL MENGIKUTI 13. LINGKUNGAN TIDAK AMAN
PROSEDUR

www.pln.co.id |
Perbuatan dan Kondisi Tidak Aman
(Penyebab Langsung)
 Perbuatan Tidak Aman (Human factors)
 Mengoperasikan peralatan tanpa otorisasi
 Gagal mengingatkan
 Operasi tanpa otorisasi
 Gagal memperingatkan
 Gagal mengamankan
 Kecepatan tidak layak
 Membuat alat pengaman tidak berfungsi
 Pakai alat rusak
 Pakai APD tidak layak
 Pemuatan tidak layak
 Penempatan tidak layak mengangkat tidak layak
 Posisi tidak aman
 Servis alat beroperasi
 Bercanda, main-main
 Mabok alkohol, obat
 Gagal mengikuti prosedur
Perbuatan dan Kondisi Tidak Aman
(Penyebab Langsung)
 Kondisi tidak aman (engineering)
 Pelindung/pembatas tidak layak
 APD kurang, tidak layak
 Peralatan rusak
 Ruang kerja sempit/terbatas
 Sistem peringatan kurang
 Bahaya kebakaran
 Kebersihan kerapian kurang
 Kebisingan
 Terpapar radiasi
 Temperatur ekstrim
 Penerangan tidak layak
 Ventilasi tidak layak
 Lingkungan tidak aman
 Kejadian (Incident)
(Kontak Dengan Energi/Terpapar)

1. STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

2. STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak
3. FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
4. FALL ON  jatuh di tempat yang datar
5. CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
6. CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
7. CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk
8. CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
9. OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
10. EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
11. EVIRONMENTAL RELEASE  terlepas pada lingkungan

www.pln.co.id |
 INCIDENT (DOMINO 4 KEJADIAN
KEJADIAN YANG TIDAK TERENCANA)
 STRUCK AGAINST (menabrak/bentur benda diam/bergerak)
 STRUCK BY (terpukul/tabrak oleh benda bergerak)
 FALL TO (jatuh dari tempat yang lebih tinggi)
 FALL ON (jatuh di tempat yang datar)
 CAUGHT IN (tusuk, jepit, cubit benda runcing)
 CAUGHT ON (terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar)
 CAUGHT BETWEEN (terpotong, hancur, remuk)
 CONTACT WITH (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin)
 OVERSTRESS (terlalu berat, cepat, tinggi, besar)
 EQUIPMENT FAILURE (kegagalan mesin, peralatan)
 EVIRONMENTAL RELEASE (masalah pencemaran)
 CEDERA ATAU KERUSAKAN
(DOMINO 5 GANGGUAN BISNIS) DAMPAK

 Cedera pada orang

 Kerusakan properti
 Kerusakan proses
 Kerusakan lingkungan
Sistem: Manusia-Alat-Material-Tempat Kerja

P MANUSIA

KECELAKAAN
PRODUK/
TASK JASA

EQUIPMENT
MATERIAL

M LINGKUNGAN
Kecelakaan terjadi dalam
KERJA proses interaksi antara PEME
E
 People-Property -Loss

LOSS
P
PEOPLE

PROPERTY
E
PROCESS
M
E
 BIAYA
(DOMINO 6 BIAYA YANG DIASURANSI & TIDAK DIARURANSI)

 Pencapaian Pengendalian
 Manager vs. Leader
 Pengendalian Pra dan Paska Kontak
Biaya (yang diasuransikan)

 Biaya asuransi
 Pengeluaran perawatan medis
 Kompensasi karyawan
 Pembayaran kecacatan
 Biaya kematian
 ICE BERG PHENOMENA

INJURY & ILLNESS COSTS

• MEDICAL
$1 COMPANY
• COMPENSATION COSTS

• Building damaged
• Tool & equipment damaged
• Product & material damaged
• Production delays & Interruptions $5 TO $ 50
• Legal expenses LEDGER COSTS
OF
• Expenditure of emergency supplies & equipment PROPERTY DAMAGED
• Interim equipment rentals (UNINSURED COSTS)

• Investigation time
$1 TO $ 3
• Wages paid for time lost
UNINSURED
• Cost of hiring and/or training replacement MISCELLANEOUS
• Over time COSTS

• Extra supervisory time

• Clerical time
• Decreased output of injured worker upon return
• Loss of business & goodwill.
Biaya (yang yang tidak asuransikan)

 Biaya pelatihan untuk pekerja baru

 Biaya untuk waktu investigasi
 Biaya perawatan medis yang tidak masuk asuransi
 Biaya karena legal/ hukum
 Nama baik (citra perusahaan)
 Inspeksi
 Waktu kerja yang hilang karena cedera
 Waktu kerja yang hilang untuk orang-orang yang
tidak cedera
Biaya (yang yang tidak asuransikan)

 Kerusakan perkakas, peralatan,

material, bangunan, produksi
 Kehilangan penjualan
 Kehilangan klien/ pelanggan
 Kehilangan pendapatan/keuntungan
 Kehilangan efisiensi
 Pengeluaran biaya tambahan karena
lembur
 Waktu yang hilang dari pengawas
 Output yang berkurang
 Margin Kesalahan

Margin of error istilah mengacu pada jumlah

penyimpangan yang dapat diterima atau
dapat ditoleransi sebelum insiden terjadi.
Dalam hal terukur - apa tingkat
penyimpangan dapat terjadi dari standar
optimal sebelum insiden akan terjadi?
 Laporan Kecelakaan Kerja

Prinsip penting - jika semua incident

dilaporkan maka akan mempermudah
dalam penyesuaian pelaksanaan program
K3 & Lingkungan perusahaan yang ada
guna pencegahan incident serius dapat
terjadi.
 INCIDENT TRIANGLE

Fatalities
1
Accident Lost Time Accidents and
10 Injuries
Incident MTC’s, RWDC’s, First Aid,
30 Environmental Damage,
Material Losses, Near Misses
Unsafe acts and 600
conditions Unsafe Acts and Conditions
 Alasan umum karyawan tidak mau
melaporkan kecelakaan

 Kurangnya wawasan dan / atau motivasi

 Kurangnya tanggung jawab dan akuntabilitas

 Takut kena tindakan disiplin

 Peran staf medis di lokasi

 Takut citra pribadi yang buruk atau catatan

pribadi jelek
 Memotivasi pekerja mau
melaporkan kecelakaan

Agar kecelakaan dapat dievaluasi dan diselidiki,

maka pertama-tama kecelakaan harus dilaporkan.
Untuk mendapatkan pekerja mau melaporkan
adalah tantangan tersendiri, karena berbagai alasan
mereka, tetapi ada berbagai cara untuk mendorong
karyawan untuk melaporkan kecelakaan.
 EVALUASI INDIVIDU

1. Tentukan kecelakaannya.
2. Jelaskan tiap-tiap kejadian dari Urutan
Domino.
3. Jelaskan incident yang anda ketahui dengan
mengacu pada Urutan Domino.
4. Tuliskan 5 cara penyelesaian untuk
mengatasi pekerja tidak melaporkan
kecelakaan/ incident
5. Lengkapi segi tiga “Frank Bird” dan
bandingkan dengan statistik Perusahaan.
 MODUL 2
PERENCANAAN INVESTIGASI
 Isi Modul
Perencanaan Investigasi

 Tujuan
 Pengenalan perencanaan investigasi
 Perangkat Investigasi
 Team leader
 Koordinator Investigasi
 Specialist investigators
 Produksi
 Peran kepemimpinan lapangan
 Simulasi sebagai metode pelatihan
 Sasaran Modul 2

 Penyiapan investigasi
 Penentuan anggota team investigasi
 Pelaksanaan perencanaan lebih awal
untuk investigasi kecelakaan
Perangkat Investigator

 Perkakas dan peralatan umum

 Peralatan khusus
 Peralatan medis
 Incident jenis apa dan kapan
dilakukan investigasi

 Semua accident, incident termasuk near miss

dan anomaly
 Kedalaman investigasi tergantung pada potensi
keparahan yang sesungguhnya
 Incident yang keparahannya serius
membutuhkan Cause Tree Analysis atau Fish
Bone Analysis
Siapa yang harus melakukan investigasi

Pengawas dengan bantuan dari petugas K3 &

Lingkungan, dimana keterlibatan specialist.
 Mereka tahu bagaimana hal-hal yang harus
dilakukan
 Mereka paling tahu tentang orang-orang dan
kondisi
 Mereka tahu bagaimana cara terbaik untuk
mendapatkan informasi
 Mereka harus mengambil langkah tindakan
TEAM
Tim investigasi mempunyai
peran yang sangat penting
dalam menata kembali secara
benar setelah terjadinya kondisi
terburuk terkait dengan
kecelakaan kerja
 Team Investigasi

 Team Leader
 Investigation Coordinator
 Specialist Investigator
 OHS & Environmental professional
 Personil senior dari operasi.
 Fungsi Team Leader
 Memastikan ketersediaan semua dokumentasi yang dibutuhkan
 Kegiatan koordinasi dengan tim tanggap darurat
 Tentukan disiplin ilmu yang harus terlibat dalam penyelidikan
 Lakukan tinjauan awal Perencanaan Investigator dengan
mengumpulkan anggota dan mendelegasikan tanggung jawab
 Koordinasi penentuan prioritas
 Menyetujui permintaan kebutuhan sumber daya
 Mengkoordinir dan memberi wewenang bila adanya yang dilepas
atau bukti pemusnahan
 Mengkoordinir masukan untuk laporan oleh Investigator
 Memberikan laporan status kepada Senior Management
 Investigation Coordinator

 Memahami semua kerja dan masukan yang terkait

 Mengawasi atau mengkoordinasikan tugas technical
spesialist, fotografi, pemetaan, analisis laboratorium, dll
 Pastikan tempat kerja aman, ketersdiaan transportasi, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh Investigator
 Mendapatkan izin dari keluarga untuk laporan medis atau
pelaksanaan otopsi, bila diperlukan
 Mendapatkan laporan dan informasi dari Pemerintah atau
Badan investigasi lain terkait
 Melakukan wawancara dengan saksi
 Menyetujui akses ke lokasi kejadian untuk pekerja non
Investigator
 Specialist Investigators

Sebelum investigasi
 Identifikasi anggota team,
kertas kerja
 Pastikan TKP tidak diganggu
tanpa ijin
 Perencanaan proses investigasi
 Penugasan anggota team
 Specialist Investigators
Ketiga pelaksanaan investigasi
 Memberikan advis kepada investigation team-leader tentang klasifikasi
kecelakaan dan persyaratan kebijakan
 Memberikan advis kepada leader overview lapangan tempat kejadian
 Memberikan advis kepada leader tentang tugas awal dari investigator
dan melakukan briefing awal
 Meyakinkan operasional kerja tidak dapat dilanjutkan secara
keseluruhan atau sebagian
 Memberikan advis kepada leader tentang metode, teknik dan sumber-
sumber daya atau bantuan setempat
 Pemeriksaan secepatnya bukti dan potensi faktor penyebab
 Memberikan advis kepada team-leader tentang faktor kesehatan dan
keselamatan
 Memberikan advis kepada investigators penggunaan dan pemanatau
APD
 Memantau rekayasa ulang untuk pencegahan insiden kedua
 Anggota Team Investigasi Lainnya
 Menentukan dan menginterview saksi-saksi
 Melakukan fotografi Tempat Kejadian Perkara (TKP) dan
bukti-bukti yang ada
 Mengukur posisi dan lokasi bukti-bukti
 Membuat sket lapangan tempat kecelakaan
 Menggambar peta dan diagram yang dibutuhkan untuk
analisis atau laporan
 Mengumpulkan dan memeriksa catatan, dokumen,
standar dan kertas lainnya
 Memantau penghapusan, pembongkaran dan
pemeriksaan bukti peralatan
 Mengevaluasi dan merekam faktor lingkungan
 Lakukan observasi dan analisa bukti
 Peran kepemimpinan lapangan

 Standard dan prosedur

 Sumber-sumber daya harus disiapkan
 Sistem yang efektif untuk komunikasi informasi
 Penyidik ​yang merekomendasikan layak, tindakan
perbaikan yang realistis harus didukung dan didorong
 Pemimpin dan manager harus menunjukkan
kepeduliannya
 Sangat penting bagi para Pemimpin dan Manajer untuk
memastikan bahwa kebijakan dan prosedur lapangan
untuk investigasi kecelakaan diikuti secara konsisten
SIMULASI SEBAGAI METODE PELAKSANAAN
KERJA AMAN

Simulasi adalah pengaturan ulang dari insiden

yang memungkinkan dan berfungsi sebagai
kerangka kerja untuk pemeriksaan intensif dari
aktivitas kerja. Hal ini dapat dilakukan
bersama-sama dengan melakukan pengamatan
kerja (Job Observation) dan juga melibatkan
Team Tanggap Darurat dan Pimpinan K3 &
Lingkungan Perusahaan.
 EVALUASI INDIVIDU

1. Peralatan dan perkakas apa saja yang

penting termasuk dalam perangkat
investigator? Jelaksan nama 4 nama barang
tersebut.
2. Nama dan jabatan petugas dan peran utama
yang termasuk dalam team investigasi.
3. Jelaskan apa saja perencanaan awal untuk
pelaksanaan investigasi kecelakaan kerja
secara efektif.
 MODUL 3

FASE-FASE PROSES
INVESTIGASI
 Tujuan Modul 3

 Menjelaskan masing-masing
perencanaan dalam proses
pelaksanaan investigasi
 Melaksanakan setiap fase dalam
studi kasus
 Isi Modul
Fase-fase proses investigasi

 Fase 1. Analisis Situasi

 Fase 2. Pengumpulan informasi

 Fase 3. Analisa data masalah

 Fase 4. Rencana perbaikan

 Fase 5. Audit dan tinjauan ulang

 Fase 1. Analisis Situasi

 Saat kedatangan di TKP

 Identifikasi sumber-sumber yang ada di TKP
 Mengatur pengamanan TKP
 Memperhatikan apa yang terjadi
 Pengelolaan Kondisi Agar Tidak
Membahayakan

 Mengeliminasi bahaya:
 Pengisolasian

 Melepas energi

 Melepas tekanan

 Penerapan LOTO

 Ventilasi
 Penyediaan pelayanan medis

Memastikan pelayanan medis tersedia terhadap orang

yang cedera sebelum pelasanaan investigasi
Fase 2. Mengumpulkan Informasi
 Sumber-sumber Data
 Pendekatan untuk pengumpulan data

 Sebab-sebab langsung

 Penyebab dari proses penbgendalian/akar penyebab

 Kecederaan, sakit, kerusakan properti atu material

 Sistem Perusahaan
 Sumber-sumber informasi
 TKP

 Saksi-saksi

 Sket

 Korban

 Dokumentasi
Fase 2. Mengumpulkan informasi
 Metode pengumpulan informasi
 Mengumpulkan informasi melalui observasi
 Video recording dan pengambulan foto
 Pengumpulan informasi melalui interview
 Interview di lapagan
 Manjaga kerahasiaan
 Keakurasian
 Reka ulang
 Tinjauan dokumentasi dalam pengumpulan
informasi
 Pemetaan TKP
 Pembuatan sket
 Pengumpulan Bukti-bukti

Memeriksa TKP. Carilah hal-hal yang akan

membantu Anda memahami apa yang terjadi.
Tujuan Anda untuk mendapatkan jawaban yang
tepat untuk siapa, apa, di mana dan kapan.
 Penyok, retak, goresan, dll yang ada dalam peralatan
 Tapak ban, jejak kaki, dll
 Tumpahan atau kebocoran
 Tersebar atau bagian patah, dll.
 Pengumpulan Bukti-bukti

Buat diagram TKP

 Gunakan kertas kosong atau
graph paper. Tentukan lokasi
semua bagian yang ada;
peralatan, parts, spills,
persons, dll.
 Catat jarak dan ukuran,
tekanan dan temperatur
 Catat arah mata angin (tandai
bagian utara pada peta)
 Pengumpulan Bukti-bukti

Pengambilan foto
 Ambil foto pada bagian-bagian atau TKP yang
mungkin dapat menyediakan pemahaman apa
yang terjadi pada seseorang sudah tidak ada di
sana.
 Ambil foto bagian-bagian yang tidak akan
tertinggal, atau yang akan dibersihkan (sisa
cemaran, tapak ban, tapak kaki, dll.)
 Tinjau Ulang Catatan

 Periksa training records

 Pelatihan apa yang sesuai yang telah diberikan?
 Kapan pelatihan diberikan?

 Periksa equipment maintenance records

 Apakah regular PM atau service tersedia

 Apakah kejadian ini terulang dari kegagalan?

 Periksa accident records

 Apakah incident serupa melibatkan karyawan
lain?
 Interview Korban & Saksi

 Lakukan interview secepatnya

setelah incident
 Jangan mengganggu pelayanan medis
untuk interview
 Interview setiap orang secara
terpisah
 Jangan biarkan saksi untuk
berunding sebelum interview
 Tujuan anda untuk mendapatkan
jawaban yang tepat tentang siapa,
apa, di mana dan kapan
 Pelaksanaan Interview

 Mengatur orang santai

 Orang mungkin tidak mau
membahas incident tersebut,
terutama jika mereka berpikir
seseorang akan menjadi masalah
 Tempatkan orang nyaman

 Yakinkan bahwa ini hanyalah

proses pencarian fakta hanya
 Ingatkan bahwa fakta-fakta akan
digunakan untuk mencegah
terulangnya incident serupa
 Pelaksanaan Interview

 Lakukan pencatatan!
 Bertanyalah dengan bentuk pertanyaan terbuka
 “Apa yang anda lihat?”

 “Apa yang terjadi?”

 Jangan membuat saran

 Jika orang itu tersandung sebuah kata atau konsep, jangan
dulu cepat-cepat anda bantu
 Pelaksanaan Interview

 Gunakan pertanyaan tertutup selanjutnya untuk

mendapatkan lebih detail
 Setelah orang tersebut telah memberikan penjelasan, maka
jenis pertanyaan ini dapat digunakan untuk memperjelas
 “Dimana anda berdiri saat itu?”
 “Jam berapa itu terjadi?”
 Pelaksanaan Interview

 Jangan mengajukan pertanyaan pengarahan

 Buruk: “Kenapa operator forklift tsb mengemudi sembarangan

 Baik: “Bagaimana forklift Operator tersebut mengemudi?”

 Jika saksi mulai menawarkan alasan, atau

penjelasan, dengan sopan anda menolak dan
mengingatkan mereka untuk tetap dengan fakta-
fakta
 Pelaksanaan Interview

 Meringkas apa yang Anda telah sampaikan.

 Perbaiki kesalahpahaman dari kejadian antara anda dan saksi

 Tanyakan saksi / korban untuk memberikan

rekomendasi untuk mencegah tidak terulangnya
 Orang-orang tersebut sering memiliki solusi terbaik untuk
masalah yang ada
 Pelaksanaan Interview

 Buat salinan tertulis, pernyataan yang

ditandatangani oleh saksi
 Hal terbaik jika saksi menulis pernyataan mereka
sendiri; catatan interview yang ditandatangani oleh
saksi dapat digunakan jika saksi menolak untuk menulis
pernyataan
Fase 3. Analisis Data
 Mengumpulkan semua mata tantai kejadian
 Memeriksa semua bukti
 Meninjau semua laporan
 Pilih informasi yang relevan
 Buang informasi yang tidak relevan
 Mengelompokkan data yang dipilih
 Mengumpulkan fakta-fakta yang sebenarnya
 Konsultasikan dengan Advisor
 Tentukan kekurangan
 Identifikasi semua penyimpangan dari standar
 Identifikasi inkonsistensi
 Membuat laporan dan meninjau semua kesimpulan
merumuskan rekomendasi
 FAKTOR PENYEBAB

 PERALATAN

 FAKTOR KERJA (Lingkungan

Kerja)

 ORANG

 MANAJEMEN
FAKTOR PENYEBAB – Peralatan

 Apakah terjadi kerusakan?

 Jika terjadi kerusakan, apakah hak ini disadari
dan dilaporkan?
 Apakah peralatan yang benar tersedia dan
digunakan?
 Apakah desainnya sesuai untuk pekerjaan
tersebut?
 FAKTOR PENYEBAB – Faktor Kerja

 Apakah tata letak atau housekeeping tempat

kerja memberikan kontribusi kejadian
tersebut
 Kebisingan, asapak, penerangan, panas, debu

 Lokasi tempat kerja, posisi peralatan

 Apakah kondisi berbahahaya disadari dan

pengendalian dilakukan?
 Apakah pengendaliannya sudah efektif?
 FAKTOR PENYEBAB - Orang
 Apakah secara mental
dan fisik karyawan
mempunyai kemampuan
melaksanakan pekerjaan
tersebut?
 Apakah karyawan
tersebut memahami
semua persyaratan kerja?
 Apakah karyawan
tersebut memahami dan
menerima tanggung
jawabnya?
 FAKTOR PENYEBAB - Manajemen

 Apakah prosedur kerja

dilaksanakan dan
memadai?
 Apakah program pelatihan
dilaksanakan dan efektif?
 Apakah supervisor telah
dilatih dan melaksanakan
kerja secara benar?
 Apakah audit dan pantauan
sistem berjalan?
 Apakah sistem manajemen
resiko dilaksanakan?
 MENENTUKAN PENYEBAB

 Tindakan karyawan
 Safe behaviour, at-risk behaviour
 Kondisi lingkungan
 Penerangan, panas/dingin, kering/lembab,
berdebu, beruap, dll.
 Kondisi peralatan
 Kerusakan/dapat beroperasi, berpagar, bocor,
bagian patah, dll.
 Prosedur
 Tersedia (atau tidak), diikuti (atau tidak),
kesesuaian (atau tidak)
 Pelatihan
 Apakah karyawan telah dilatih - kapan, oleh siapa,
dokumentasi
 MENCARI AKAR PENYEBAB

 Bila Anda telah menentukan

contributing factors, menggali
lebih dalam!
 Jika kesalahan karyawan, apa yang
menyebabkan perilaku itu?
 Jika mesin rusak, kenapa tidak
diperbaiki?
 Jika penerangan jelek, mengapa tidak
diperbaiki?
 Jika tidak ada pelatihan, mengapa
tidak diberikan?
 Fase 4. Rencanan Tindakan
Perbaikan

 Identifikasi masalah yang sebenarnya dengan tujuan dari

penetapan standar kinerja
 Menetapkan standar tanggung jawab dan akuntabilitas
 Menetapkan standar pengukuran
 Menyusun rekomendasi, korektif dan tindakan / prosedur
 Menentukan tanggal target yang spesifik dan mengatur
berdasarkan prioritas risiko
 Pertimbangkan pengaruh terhadap keuangan dan proses
pada perusahaan
Fase 5. Review, Audit dan Tindak Lanjut

 Meyakinkan tindakan tindak lanjut telah

dilaksanakan
 Hal ini penting untuk:
 Mengukur
 Mengevaluasi
 Memantau
 Interview karyawan terkait
 Melakukan perubakan yang diperlukan guna
memenuhi sasaran yang disetujui
 Investigasi kecelakaan harus ditinjau ulang dari
fase 1 hingga fase 4
MODUL 4
DOKUMENTASI
 SASARAN MODUL 4

 Melengkapi formulir dan dokumentasi yang

diperlukan
 Memahami persyaratan peraturan
perundangan yang berlaku
 Menyebutkan persyaratan minimal sistem
perusahaan
 Isi Modul
DOKUMENTASI

 Tujuan
 Pengendalian Dokumen
 Mereview Persyaratan Sistem Perusahaan
 Mereview prosedur investigasi dan pelaporan
Kecelakaan Kerja
 Mereview catatan kecelakaan kerja
perusahaan
 PENGENDALIAN DOKUMENTASI
 Menentukan frekuensi besaran dan ruang
lingkup investigasi dimana memerlukan
prosedur khusus untuk mengendalikan
dokumen.
 Setiap dokumen diberi nomor identitas dan
register yang terpelihara diindentifikasi
untuk siapa.
 REVIEW PERSYARATAN SISTEM
Perusahaan

SUATU INVESTIGASI KECELAKAAN

KERJA AKAN EFEKTIF, APABILA
LAPORAN DAN TINDAKAN LANJUTAN
YANG DIPERLUKAN UNTUK PERBAIKAN
K3 & LINGKUNGAN DILAKSANAKAN.
 Prosedur Perusahaan

TUJUAN UTAMA PELAPORAN, INVESTIGASI

DAN ANALISIS DARI PROGRAM MANAJEMEN
K3 & LINGKUNGAN ADALAH UNTUK
MENCEGAH TERJADINNYA ACCIDENT &
INCIDENT.
 Prosedur Perusahaan

REGISTER HARUS DIPELIHARA MENURUT

KESESUAIAN WAKTU TERKAIT DENGAN
MANAJEMEN RESIKO DAN KECELAKAAN
DALAM FORMAT YANG MUDAH DIPEROLEH.
MODUL 5
LATIHAN PENERAPAN
 TUJUAN MODUL 5

 Pengisian laporan kecelakaan kerja

 Pemahaman metode pelaporan dan investigasi

kecelakaan kerja

 Bantuan dalam investigasi kecelakaan kerja di

Perusahaan
KAITAN DENGAN RESIKO/ BAHAYA

 Identifikasi bahaya
 Margin kesalahan
 Perbuatan Tidak Aman dan Kondisi Tidak
Aman
 Penyebab dasar
 Faktor Perorangan
 Faktor Pekerjaan
 Rekomendasi dan solusi
 END OF
THE ACCIDENT & INCIDENT
INVESTIGATION PROCESS COURSE