INVESTIGASI

KECELAKAAN

November 2018
Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti pelajaran ini peserta mampu

memahami Tentang Investigasi Kecelakaan
dengan baik dan benar sesuai dengan
ketentuan perusahaan

www.pln.co.id | 07
Apa itu Investigasi Kecelakaan
Investigasi kecelakaan adalah
suatu cara untuk mencari data dan
fakta yang berhubungan dengan
kecelakaan kerja yang menga
kibatkan korban jiwa atau kerugian
harta benda.

Investigasi kecelakaan dilakukan

guna mencari akar penyebab
dari kecelakaan agar kejadian
serupa tidak terulang kembali
www.pln.co.id | 02
Gambaran Umum
 Kegagalan pekerja, alat dan pekerjaan
untuk berjalan sesuai harapan sering
berakibat kecelakaan.
 Accident investigations menggambar
kan “how and why” kegagalan
terjadi.
 Accident Investigations merupakan
alat supervisors dan accident
investigation teams untuk menemu
kan sebab utama illnesses, injuries,
dan “near misses” diikuti tindakan
koreksi.

www.pln.co.id | 07
 DEFINISI
 Kecelakaan
Kejadian yang tidak diinginkan yang mengganggu
aktivitas dan mungkin berakibat atau tidak personal
injury, illness or in property damage.

 Nyaris Kecelakaan
Kejadian tak diinginkan yang mengganggu aktivitas
secara langsung melibatkan pekerja dan tidak berakibat
personal injury, illness or in property damage.

 Investigasi Kecelakaan
laporan pengawas dengan analisisnya yang didasarkan
kepada informasi faktual yang dikumpulkan dari
penelitian secara mendalam dan sungguh-sungguh dari
semua faktor yang terlibat.
Penyelidikan kecelakaan bukan pengulangan dari apa yang
dijelaskan oleh pekerja tentang kecelakaannya.

www.pln.co.id |
Macam macam Penyebab Kecelakaan
PENYEBAB
PENYEBAB PENYEBAB KECELAKAAN
TIDAK KERUGIAN
DASAR LANGSUNG KERJA
LANGSUNG

1. KURANGNYA 1. Manusia , Cedera

PROSEDUR / 1. KONTAK Cacat,Keracunan
ATURAN. 1. FAKTOR DENGAN Kematian PAK
1. TINDAKAN
2. KURANGNYA PEKERJAAN SUMBER
TIDAK AMAN
SARANA 2. KONDISI BAHAYA 2. Mesin / Alat
3. KURANGNYA 2. FAKTOR Kerusakan
TIDAK AMAN
KESADARAN PERSONAL 2. KEGAGALAN Mesin / Alat
4. KURANGNYA FUNGSI 3. Material / bahan
KEPATUHAN Tercemar , Rusak
Produk Gagal
4. Lingkungan
Tercemar, Rusak
Bencana Alam

www.pln.co.id | 08
FAKTOR PENYEBAB
KECELAKAAN
Perilaku Karyawan Bekerja Tanpa Peralatan Kondisi Lingkungan Kerja
karyawan yang kurang berhati-hati dan Keselamatan Faktor penyebab kecelakaan
malah membahayakan dirinya sendiri Beberapa jenis pekerjaan sering kerja bisa bersumber dari suhu
saat bekerja, terlebih lagi untuk para kali menggunakan peralatan udara tempat kerja, lantai licin,
pekerja lapangan khusus dalam bekerja. Alat-alat serta kebisingan. Seluruh hal ini
tersebut bertujuan untuk terkait dengan kondisi
menjamin keselamatan para lingkungan kerja perusahan yang
Tidak Adanya Pelatihan pekerjanya. Bekerja tanpa harus dibenahi.
Keselamatan peralatan keselamatan pun
Setiap karyawan wajib mendapatkan dapat menimbulkan kecelakaan
pelatihan keselamatan terlebih kerja Bahan Pekerjaan
dahulu agar terhindar dari kondisi Bahan-baha n berat dan berisiko
yang tidak diinginkan. Hal ini adalah bisa menjadi salah satu aspek
tugas sebuah perusahaan untuk kecelakaan kerja? Kondisi ini
memberikan pelatihan biasanya berlaku di industri
manufaktur sehingga diperlukan
aturan standar operasional agar
karyawan bisa bekerja dengan
aman. www.pln.co.id |
Dukungan Manajemen
• Dukungan Atasan Terhadap Keselamatan
• Kebijakan Safety
• Penegakan Kebijakan Keselamatan
• Pengawasan yang memadai
• Pengetahuan tentang Potensi bahaya
• Hazard corrective action
• Preventive maintenance
• Regular audits

www.pln.co.id |
Mengapa Investigasi Dilakukan
Tujuan
Memperbaiki kualitas keselamatan kerja
Mengurangi kesempatan terjadinya kecelakan kerja serupa dimasa datang
Menyediakan atau membangun tempat atau lingkungan kerja yang aman

Maksud
Untuk mendapatkan kronologi kecelakaan yang benar dan menetapkan
kritikal factor.
Untuk menentukan akar penyebab kejadian kecelakaan kerja (bukan
menetapkan siapa yang salah)
Menetapkan rekomendasi tindakan perbaikan

www.pln.co.id |
 KAPAN INVESTIGASI DILAKUKAN

Sesegera mungkin
Dengan alasan :
• Daerah kecelakaan belum terganggu dan akan
membukakan banyak informasi yang diinginkan.
• Pekerja yang terlibat (yang luka dan menyaksikan)
mempunyai kesempatan untuk lebih tepat dalam
mengemukakan fakta yang masih segar dalam ingatan
mereka.
• Menghindari kemungkinan para saksi untuk mengatakan
menurut apa yang mereka pikirkan.

www.pln.co.id |
 LANGKAH DALAM INVESTIGASI KECELAKAAN
KERJA
1. Mengumpulkan semua data dan informasi terkait dengan kecelakaan
Segera kumpulkan segala kerja.
1 informasi terkait dengan 2. Mencari Informasi sesegera mungkin dengan cara langsung datang ke
kecelakaan tempat kejadian, menginterview semua personel yang terkait.

1. Segeralah membentuk Tim investigasi. Besarnya tergantung jenis

Membentuk Tim kecelakaan. Jika kecelakaan ringan yang dampaknya tidak signifikan
2 Investigasi cukup satu atau dua orang saja . Namun jika kasusnya berat atau
kompleks dampak yang ditimbulkan berat maka perlu memasukkan
supervisor, pemiliki fasilitas kerja, Ahli bidang tertentu (untuk kasus-
kasus yang membutuhkan ahli di bidangnya) dsb.
2. Perlu diperhatikan juga keterlibatan manajemen dan top manajemen
dalam investigasi ini mengingat investigasi merupakan isu yang
sensitif sehingga memerlukan peran dan komitmen yang kuat dari
manajemen.

www.pln.co.id |
 1. Kejadian perlu diruntutkan untuk memudahkan tim dalam mehamami
Meruntutkan kejadian alur cerita dari awal sampai kecelakaan itu terjadi.
3 2. Jangkauan waktu runtutan kecelakaan bisa bervariasi, bisa dimulai
kecelakaan
dari cerita saat pekerja berangkat kerja pada pagi hari atau bahkan
bisa dimulai dari beberapa tahun yang lalu saat pertama kali bekerja
di perusahaan tersebut.
3. Pastikan bahwa informasi yang dimasukan dalam runtutan kejadian
adalah informasi yang relevan dan berhubungan dengan kecelakaan
kerja ini.

1. Kontrol dimaksud adalah segala kontrol yang dapat mencegah atau

Mengidentifikasi semua mengurangi risiko kecelakaan kerja yang meliputi engineering control,
4 administrative control, atau APD yang terkait dengan kecelakaan kerja.
Kontrol
Kontrol apa saja yang tersedia atau yang tidak tersedia atau yang
bekerja dengan baik atau tidak saat kecelakaan terjadi. Identifikasi
kontrol ini diperlukan untuk membantu tim dalam menentukan akar
penyebab dari kecelakaan ini.

www.pln.co.id |
 Proses identifikasi melakukan analisis dan menentukan apa akar
penyebab dari kecelakaan kerja atau disebut Root Cause Analysis (RCA).
metode untuk melakukan RCA, dasarnya adalah bertanya “why” atau
Mengidentifikasi akar “mengapa”. Pada dasarnya akar penyebab yang betul bukanlah faktor
5
Permasalahan manusia (human cause), akar penyebab yang betul adalah dari
system (system cause). Memang sebagian besar kecelakaan terjadi
terkait dengan faktor manusia, namun sebagian besar dari faktor
manusia tersebut adalah akibat dari sistem yang ada.

Membuat rekomendasi berupa solusi untuk mengatasi akar penyebab

sehingga kecelakaan kerja tidak terjadi lagi.
6 Membuat Rekomendasi
Dalam membuat rekomendasi harus detail, jelas, dan relevan dan
siapa yang bertanggung jawab menyusun kapan rekomendasi harus
diselesaikan. Hal ini penting untuk mengurangi rekomendasi yang sia-
sia atau tidak terlaksana.

www.pln.co.id |
 Langkah terakhir dari investigasi ini adalah melaporkan hasil investigasi
ke manajemen atau top manajemen agar mereka dapat menyetujui
7 Membuat Laporan dan mendukung hasil dari investigasi ini dan berkomitmen untuk
menerapkan rekomendasi yang telah dibuat oleh tim agar kecelakaan
kerja yang serupa tidak terulang. Ingat, safety without leadership
commitment is nothing.

www.pln.co.id |
 TOOLS INVESTIGASI KECELAKAAN
1. INFORMAL
Metoda tradisional dengan cara investigasi secara
langsung kepada pekerja yang terkait dengan insiden
kecelakaan. Biasanya dalam bentuk wawancara oleh
atasan langsung.
2. Brainstorming
Metoda diskusi dalam bentuk group diskusi, setiap
peserta dimintai pendapatnya tentang penyebab
kecelakaan
3. Timeline
membuat daftar kronologi insiden kecelakaan mulai
kronologi sederhana sampai pada diagram kronologi
yang lebih rumit yang menunjukkan kondisi kejadian
Tahap awal analisa insiden kecelakaan melibatkan
pengembangan awal gambaran kronologis urutan
kejadian yang menyebabkan terjadinya kegagalan. Hal
ini memerlukan pengumpulan bukti melalui
wawancara terhadap saksi kunci dan memeriksa
semua bukti yang relevan (peralatan dan dokumen)
dalam rangka untuk mengumpulkan kronologis
kondisi kejadian.
Sumber http://healthsafetyprotection.com/tools-investigasi-kecelakaan-kerja/
4. Sequence Diagram
Team investigator membuat sebuah diagram untuk menggambarkan
hubungan antara kejadian dan kondisi saat kejadian secara
bercabang paralel.
5. Causal Factor Identification
Team melakukan investigasi terhadap hal-hal yang negative dari
kejadian, kondisi kejadian dan tindakan yang berkontribusi terhadap
terjadinya kejadian kecelakaan
6. Checklist
Checklist adalah tools yang paling banyak digunakan karena mudah
digunakan. Kelebihan dari tools ini adalah sangat mudah digunakan
sehingga tidak perlu ada training khusus. Namun kekurangannya
adalah seringkali kita langsung menyimpulkan hasil yang kita
temukan tanpa mau menggali lebih dalam, kita terpaku pada
pertanyaan-pertanyaan yang sudah ada didalam checklist dan tidak
mau berfikir diluar dari hal tersebut.
www.pln.co.id |
Teknik wawancara Investigasi
Untuk menentukan akar penyebab kejadian kecelakaan kerja
(bukan menetapkan siapa yang salah)

Tip Teknik Wawancara

• Cobalah untuk memperoleh wawancara pribadi
• Menempatkan orang senyaman dan menjelaskan tujuan
• Dapatkan kisah mereka dalam kata-kata mereka sendiri
• Menyimpulkan wawancara dengan catatan positif
• Proses pencarian fakta, jangan menilai menyalahkan

www.pln.co.id |
6 Kunci pertanyaan dalam Teknik Wawancara

◦ Who? Siapa?
◦ What? Apa?
◦ When? Kapan?

◦ Where? Dimana?

◦ Why? Mengapa?

◦ How? Bagaimana?

www.pln.co.id |
Langkah dalam Accident Investigation

1. Initial Response (respon awal)

2. Information Gathering (pengumpulan informasi)
3. Analysis and Conclusion (analisa dan Kesimpulan)
4. Accident Investigation Report (laporan
investigasi)

www.pln.co.id |
 Tahap 1 - Initial Response

 Setelah kecelakaan terjadi, respon awalnya seperti

berikut:
 Perawatan korban.
 Pastikan keselamatan personal lainnya.
 Amankan lokasi.
 Lengkapi formulir laporan Injury/Illness.

www.pln.co.id |
Tahap 2 – Pengumpulan Informasi

Inspeksi lokasi accident dan catat

informasi seperti:
 Posisi lokasi korban
 Peralatan dan Material yang digunakan
 Perangkat Keselamatan yang sedang
digunakan
 Posisi dari kontrol mesin
 Kerusakan Peralatan
 Kondisi cuaca
 Tingkat pencahayaan
 Tingkat kebisingan

www.pln.co.id |
Procedures dan Aturan untuk area (SOP)
Catatan maintenance dan equipment yang terlibat
Ambil foto dan buat diagrams
Keterangan dari pekerja lain
 Interview
 Injured person or persons (korban)
 Witnesses (saksi)
 Supervisors (pengawas)
 Pentingnya interview adalah untuk menetapkan pemahaman dan
menjelaskan alur kejadian berdasar bahasa mereka

www.pln.co.id |
 Tugas Interviewer
Beri kemudahan saksi untuk bercerita
Tekankan alasan sebenarnya untuk penyelidikan, untuk
menentukan apa yang terjadi dan mengapa
Biarkan saksi bicara , dengarkan
Konfirmasi bahwa statement sudah benar
Coba pahami perasaan saksi
Buat catatan singkat saat wawancara
Beri pertanyaan terbuka

www.pln.co.id |
 Interview jangan !!!!

 Intimidasi saksi
 Interupsi
 Prompt (tergesa-gesa)
 Pertanyaan mengarahkan jawaban
 Menunjukkan emosi
 Mencatat terus saat saksi berbicara

www.pln.co.id |
 Ask Who? What? Where? When? Why?
How?
 Wawancara terpisah
 Buat jelas bahwa investigasi untuk
pencegahan perulangan kejadian bukan
“place blame (tempat menyalahkan)”

www.pln.co.id |
Tahap 3 – Analysis dan Simpulan

Isolasi faktor kontribusi

Apakah kecelakaan terjadi jika faktor tertentu tidak hadir?

Gambaran
Mengapa terjadi?
Rangkaian kejadian dan kemungkinan penyebab

Pohon penyebab kecelakaan

www.pln.co.id |
 Susun Kesimpulan dan buat rekomendasi berdasar
“contributing factors and causes”.

 Lakukan perbaikan dan susun jadual untuk perbaikan

secara lengkap.

www.pln.co.id |
Tahap 4 - Accident Investigation Report

• Pernyataan korban tentang informasi kejadaian

kecelakaan
• Pernyataan saksi
• Equipment involved (peralatan yang terlibat)
• Sebab lain dan contributing causes
• Perencanaan tindakan koreksi

www.pln.co.id |
 Sekian dan
Terima Kasih

Listrik untuk Kehidupan yang Lebih Baik