INVESTIGASI & ANALISIS

KECELAKAAN KERJA
TUJUAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Investigasi kecelakaan akan efektif, apabila dapat:

Menjelaskan apa yang sebenarnya terjadi
Menentukan sebab-sebab sebenarnya
Menentukan resiko
Mengembangkan kepengawasan
Menentukan kecenderungan
Menunjukkan peran serta
 Bilamana investigasi kecelakaan
dilakukan, ingat bahwa:

Kita mencoba untuk menentukan semua

penyebab dari kecelakaan tersebut,
bukan SIAPA untuk menghukum SIAPA
yang melakukannya
 Which

Kecelakaan manakah yang harus

diinvestigasi dan dilaporkan?

• Semua kecelakaan, tidak peduli kecilnya kemungkinan

terlihat, harus dilaporkan kepada Pengawas secepatnya
• Keparahan kecelakaan akan menentukan investigasi yang
diperlukan
 Why
Mengapa kecelakaan perlu
diinvestigasi dan dilaporkan?
Untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa
pada masa yang akan datang.
Untuk menentukan penyebab kejadian tersebut,
dimana kemungkinan biasa terjadi dalam proses
kerja atau biasa terjadi di tempat lain.
Menyediakan informasi kejadian tersebut untuk
keperluan analisis
 How
Bagaimana Proses Investigasi dilakukan?
Urutan Proses:
1. Tanggapi secepatnya secara positif. (Pengawas)
2. Kumpulkan semua informasi yang berkaitan. (Pengawas &
dibantu Pengawas HSE, bila diperlukan)
3. Analisa semua penyebab penting. (Pengawas & dibantu
Pengawas HSE, bila diperlukan)
4. Laporkan penemuan-penemuan dan rekomendasikan yang
diperlukan. (Pengawas)
5. Kembangkan dan tuangkan saran-saran perbaikan dan
lakukan tindakan. (Manajer, HSE Coordinator)
6. Teruskan untuk proses lebih lanjut. (Manajer dan HSE
Coordinator)
 Investigasi kecelakaan perlu melibatkan
Pengawas, karena:

 Pengawas mengetahui orang-orang anda dan proses

kerjanya.
 Secara tidak langsung Pengawas juga terlibat dalam
kejadian tersebut atau terlibat pada proses pengambilan
tindakan perbaikan.
 Pengawas dapat mengambil keuntungan dari investigasi
ini.
 Pengawas tahu dimana mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
 Perolehan Informasi

 Dapatkan gambaran global

 Wawancara para saksi
 Peragaan ulang
 Sketsa dan Peta
 Pemeriksaan peralatan
 Pemeriksaan catatan pribadi
 Photo dan gambar
 Analisa material dan peralatan yang rusak
 Analisis Kecelakan Kerja

Teori Heinrich (Teori Domino)

Teori ini menyatakan bahwa kecelakaan diakibatkan oleh
rantai peristiwa berurutan seperti domino jatuh dan
ketika salah satu domino jatuh, memicu kecelakaan yang
berikutnya.
Lima faktor kecelakaan berurutan yang menyebabkan
cedera:
1. Social Environment and Ancestry
2. Fault of Person
3. Unsafe Act and/or Unsafe Condition
4. Accident
5. Injury
Teori Domino Heinrich
 Analisis Kecelakan Kerja
Teori Domino Frank E Bird
 Lahir dari modifikasi teori Heinrich, secara umum pendekatan teori ini
hampir sama dengan teori domino sebelumnya.
 Fokus utama teori ini dikemukakan bahwa kecelakaan terjadi karena
adanya kesalahan pada manajemen sistem
  E. Bird dan Robert G. Loftus mengembangkan model tersebut sebagai
berikut:
 Lack of Control dan Management, yaitu kelemahan fungsi-fungsi
management Leadership, pengawasan, standard kerja, standard performance, correction
error.
 Basic Concepts dan Origins, yaitu pengetahuan dari pekerja, skill, motivation, physical or
capability work problems. 
 Immediate Causes dan Sympton, yaitu unsafe acts dan unsafe condition. 
 Accident dan Contact, yaitu kecelakaan yang terjadi. 
 Injury Damage dan Loss, yaitu cidera/kecelakaan dan kehilangan property.
Teori Frank E. Bird
 LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG (Kontak)
PROGRAM
TAK SESUAI FAKTOR PERBUATAN <KEJADIAN>
KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN KONTAK
STANDAR DENGAN ATAU
&
TAK SESUAI FAKTOR KONDISI ENERGI KERUSAKAN
KERJA TAK AMAN ATAU YANG TAK
KEPATUHAN BAHAN/ ZAT
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

KERUGIAN
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

 STRUCK AGAINST (menabrak/bentur benda diam/bergerak)

 STRUCK BY (terpukul/tabrak oleh benda bergerak)
 FALL TO (jatuh dari tempat yang lebih tinggi)
 FALL ON (jatuh di tempat yang datar)
 CAUGHT IN (tusuk, jepit, cubit benda runcing)
 CAUGHT ON (terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar)
 CAUGHT BETWEEN (terpotong, hancur, remuk)
INSIDEN

 CONTACT WITH (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin)

 OVERSTRESS (terlalu berat, cepat, tinggi, besar)
 EQUIPMENT FAILURE (kegagalan mesin, peralatan)
 EVIRONMENTAL RELEASE (masalah pencemaran)
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

1. OPERASI TANPA OTORISASI 1. PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK

2. GAGAL MEMPERINGATKAN 2. APD KURANG, TIDAK LAYAK
3. GAGAL MENGAMANKAN 3. PERALATAN RUSAK
4. KECEPATAN TIDAK LAYAK
4. RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
5. MEMBUAT ALAT PENGAMAN
5. SISTEM PERINGATAN KURANG
SEBAB LANGSUNG
TIDAK BERFUNGSI
6. PAKAI ALAT RUSAK 6. BAHAYA KEBAKARAN
7. PAKAI APD TIDAK LAYAK 7. KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
8. PEMUATAN TIDAK LAYAK 8. KEBISINGAN
9. PENEMPATAN TIDAK LAYAK
9. TERPAPAR RADIASI
10. MENGANGKAT TIDAK LAYAK
11. POSISI TIDAK AMAN 10. TEMPERATUR EXTRIM
12. SERVIS ALAT BEROPERASI 11. PENERANGAN TIDAK LAYAK
13. BERCANDA, MAIN-MAIN 12. VENTILASI TIDAK LAYAK
14. MABOK ALKOHOL, OBAT 13. LINGKUNGAN TIDAK AMAN
15. GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

1. KEMAMPUAN FISIK ATAU 1. PENGAWASAN /

PHYSICOLOGI TIDAK LAYAK KEPEMIMPINAN
SEBAB DASAR
2. KEMAMPUAN MENTAL TIDAK 2. ENGINEERING
LAYAK 3. PENGADAAN (PURCHASING)
3. STRESS FISIK ATAU STRESS 4. KURANG PERALATAN
MENTAL 5. MAINTENANCE
4. KURANG PENGETAHUAN 6. STANDAR KERJA
5. KURANG KEAHLIAN 7. SALAH PAKAI
6. MOTIVASI TIDAK LAYAK
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

1. PROGRAM TIDAK SESUAI

LACK OF CONTROL

2. STANDARD TIDAK SESUAI

3. KEPATUHAN TERHADAP
STANDAR TIDAK SESUAI
 Analisa Penyebab Kecelakaan

Langkah-langkah dalam menganalisa penyebab

kecelakaan:
 Tuliskan setiap bentuk kecelakaan/kerugian
 Tentukan hal-hal yang berhubungan dengan
kontak energi
 Tuliskan Tindakan dan Kondisi Tidak Aman
 Sebab dasarnya berupa tindakan dan kondisi tidak
aman
 Analisa tahap akhir oleh Manajer
 Membuat Laporan Kecelakaan

Pengawas segera menyelesaikan laporan:

1. Gunakan Formulir Standar

Menjawab apa yang terjadi, dimana dan bagaimana kecelakaan terjadi
Mengumpulkan data yang konsisten
Memuat langkah tindak lanjut dan rencana tindakan perbaikan
Dapat digunakan untuk berbagai jenis kecelakaan

2. Tulis Laporan yang Baik

Dapat memberi informasi secara rinci
Dapat mengevaluasi potensi bahaya
Dapat menguraikan kejadian
Dapat menganalisa penyebab
Dapat menyampaikan rencana-rencana tindakan
 Tinjauan Ulang Oleh Manajemen

 Melihat apakah rekomendasi ditunjang oleh fakta yang

ditemukan
 Melihat kelengkapan dan ketetapan
 Melihat apakah informasi diperoleh dari berbagai pihak
secara seimbang
 Mengenal apakah ada program, standar, dan pelaksanaan
yang tidak sesuai
 Menambah pengalaman para manajer dalam
meyelesaikan masalah kecelakaan
 Meningkatkan mutu Investigasi bagi Pengawas yang
bersangkutan
Terima Kasih