Tipe Penyebab Insident

Root Cause dapat diungkap dengan menganalisa kejadian kejadian dalam

suatu incident dengan menggunkan kronologis / sequence incident :

Peralatan Rusak, Tidak Penyebab Fisik

Standard, gagal berfungsi ( Physical Cause )

Tindakan yang salah, Penyebab Manusia

Keputusan yang tidak tepat,
( Human Cause )
lalai, kurang pengetahuan

Proses / prosedure gagal

Penyebab System
mendukung kebutuhan
pekerja ( System Cause )
Tipe Penyebab Insident
Contoh Kasus

Rem mobil dalam keadaan Penyebab Fisik

blong saat digunakan ( Physical Cause )

Pengemudi tidak melakukan Penyebab Manusia

pemeriksaaan sebelum
mobil dikendarai ( Human Cause )

Tidak adanya prosedure yang

mengharuskan driver Penyebab System
melakukan pemeriksaan
sebelum mengendarai mobil
( System Cause )

Idealnya yang menjadi Root Cause adalah System Cause, namun

dibeberapa kasus Human Cause bisa menjadi Root Cause
Tipe Penyebab Insident
Penyebab yang berhubungan dengan kondisi fisik
dari perlatan (Design, Pabrikasi, Perakitan,
Perawatan, Pengoperasian)
Dapat ditemukan dengan :
Penyebab Fisik
Analisa Lab ( Physical Cause )
Inspeksi Fisik
Test Percobaan

Penyebab yang berhubungan dengan prilaku atau

tindakan yang : Penyebab Manusia
Memicu Kesalahan
Tidak mencegah terjadinya kesalahan ( Human Cause )

Merupakan penyebab dasar yang Penyebab System

menyebabkan terjadinya human
cause dan physical cause ( System Cause )
Contoh

Langkah Langkah Utama Dalam Proses Investigasi
PROSES INVESTIGASI
Identifikasi Melaporkan Investigasi Implementasi
Insiden Insiden Insiden Rekomendasi

Mengenali Mengumpulkan Data

kejadian Insiden Melaporkan Membentuk Team
Mengkomunikasikan
Rekomendasi ke pihak
insiden Investigasi yang terlibat
Mengendalikan berdasrkan
Membuat Kronologis Menimplementasikan
mengamankan klasifikasinya Kejadian Tindakan Perbaikan /
kejadian insiden Rekomendasi
(korban,TKP, Menentukan Identifikasi Sistem
Proteksi Mengawasi pelaksanaan
property dll) Team
tindakan perbaikan /
Management Mencari Root Cause rekomendasi
yang harus
Verifikasi Faktor Penyebab Menutup Close Kejadian
terlibat
Insiden
Membuat Rekomendasi

Mendokumentasi
Investigasi

Mereview dan
menerbitkan Laporan
Akhir
1. MENGUMPULKAN DATA / DATA GATHERING
PENGUMPULAN DATA
Hal hal penting yang harus diperhatikan dalam proses
pengumpulan data adalah :

Harus dilakukan sesegera mungkin setelah insiden terjadi

Amankan area kecelakaan
Jangan mulai investigasi sebelum keadaan dalam
kendali/sudah aman
Cari tahu, apakah ada kejadian/kondisi yang sama di
tempat lain (sehingga bisa menyebabkan kecelakaan yang
serupa)? Jika ada, segera lakukan respon untuk
pencegahan bahaya
PENGUMPULAN DATA
Segera setelah lokasi kecelakaan diamankan:

Wawancari orang. Buatkan pernyataan tertulis

Cacatlah/foto kondisi lokasi kecelakaan ketika baru terjadi kecelakaan.
Gambar sketsa dari kejadian
Periksa semua catatan catatan yg berhubungan dgn insiden (catatan
inspeksi, maintenance, laporan kerusakan, hasil alkohol test, dll )
Lakukan analisa teknikal (material, design, fungsi system, dll)
Kumpulkan dan amankan data fisik seperti part, potongan dan benda-
benda kecil lainnya, tulis di titik mana mereka ditemukan
Lakukan rekonstruksi kejadian jika diperlukan
PENGUMPULAN DATA
Jika anda menemukan insiden ini, data apa saja
yang anda akan kumpulkan dan catat ?
PENGUMPULAN DATA 4P
Dalam mengumpulkan dan mencatat data insiden
kita dapat menggunakan metode 4P :

POSITION
PEOPLE
PARTS
PAPER
People
People Wawancara dan pernyataan tertulis:

Segera wawancara dengan orang yang terlibat sesegera

mungkin
Wawancarai pekerja yang mengoperasikan peralatan
Wawancarai orang-orang yang ada di lokasi kejadian ketika
terjadinya kecelakaan
Lakukan wawancara secara terpisah

Orang harus diwawancarai terlebih dahulu, karena ingatan

mudah lupa dan manusia cenderung merubah ingatannya
jika mereka berbicara dengan pekerja lain.
Wawancara
Buatlah daftar pertanyaan terlebih dahulu untuk menghindari kelewatan
informasi penting yang diperlukan
Buat situasi wawancara yang nyaman cobalah berjalan sekeliling plant
Buat orang yang diwawancarai tidak merasa tegang. Jelaskan tujuan anda
adalah mencari fakta bukan mencari kambing hitam
Tanyakan dengan model pertanyaan terbuka, bukan pertanyaan yang
mengarahkan, lalu dengarkan
Hindari spekulasi atau terkesan menyalahkan dalam bertanya
Buatlah catatan dan timeline
Analisa apa yang dikatakannya dan tanyakan apakah dia sepakat dengan
kesimpulan yang anda buat
Fokus kepada jawaban org yg diwawancarai, bukan kepada pertanyaan
berikutnya yg harus kita tanyakan
Konfirmasi/ulangi pernyataan interviewee untuk memastikan keterangan jika
diperlukan
Bedakan antara pendapat/asumsi dan fakta
Ucapkan terima kasih ketika selesai wawancara
Wawancara
Type pertanyaan dalam wawancara :
1. Open Question
Untuk mendapatkan keterangan secara luas
2. Probing Question
Untuk menggali lebih dalam lagi keterangan org
yg kita interview
3. Closed Question
Untuk mengklarifikasi pernyataan yg
membingungkan
Membatasi kemungkinan jawaban
Untuk memastikan ketepatan
Wawancara
Type pertanyaan dalam wawancara :
1. Open Question
Bagaimana cara anda melakukan pekerjaan tersebut, coba jelaskan !
Apa yang anda ketahui tentang prosedur ijin kerja ?

2. Probing Question
Setelah anda melihat ada kebocoran, kemudian apa yg anda lakukan?
Anda tadi berkata bahwa anda tidak mengetahui prosedure bekerja di
ketinggian, lalu kenapa anda tetap melakukaa pekerjaan di
ketinggian?apa latar belakang saudara melakukan itu?

3. Closed Question
Tombol warna apa yg saudara tekan, merah atau biru ?
Apakah anda memeriksanya sebelum digunakan?
Position
Position Cuaca, pekerjaan, dan kondisi pekerjaan:

Bagaimana kondisi pekerjaan? Normal, Shutdown,

Startup, Upset?
Kondisi cuaca hari itu?
Ada pergantian shift kerja?
Pekerjaan apa lagi yang ada di sekeliling area ketika
kejadian?
Paper
Paper data tertulis dan elektronik:

Daftar alarm, drawing, ijin kerja, JSA, work order, prosedur,

rencana kerja, arahan kerja tertulis, log book, handover,
buku manual, catatan perbaikan/maintenance, catatan
inspeksi, dll

Catatan: data elektronik bisa jadi singkat masa validnya

kadang data dihapus secara rutin per hari. Data tertulis juga
bisa hilang ketika kecelakaan atau akibat tindakan
penangannya (kebakaran, rusak akibat air, dll)
Parts
Parts data fisik: part, peralatan, foto, video, sketsa, contoh
sampel

Teliti lokasi sekeliling untuk menemukan kerusakan

Lihat apakah ada yang berbeda? Apa yang seharusnya ada?
Pasang mode untuk mencari kondisi yang tersembunyi

Mungkin perlu mewawancarai tim Emergency Response

personnel. What did they move? What was site like when
they arrived? Did their response impact what is seen now?
Kunci Kesuksesan Pengumpulan
Data
Pertama, ketepatan waktu data harus dikumpulkan
secepat mungkin
Terorganisir jika pengumpulan data tidak
terorganisir, maka tidak akan berguna
Terdokumentasi dengan baik hal ini akan
membantu organisir, juga integritas data. Diambil dari
wawancara dengan, part ini ditemukan di, dst
Ketersediaan data harus tersedia untuk pemakaian.
Akan sangat membantu jika ada orang yang ahli yang
bisa menarikkan data. Mereka bisa mencari informasi
dengan lebih cepat catatan proses alarm, dst.