Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

 PELAPORAN INSIDEN
verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI
investigasi
Lapor 2x24
jam
Derajat
TIM insiden
KESELAMATAN
PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan Pasien PUSKESMAS

07/06/2022 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2

 Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• Analisis sebab,
• Susun rencana tindakan, dan
• Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
 1. Bentuk Tim RCA

Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah

perwakilan dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
 2. Pelajari kejadian
 Tentukan masalah,
 Bukti-bukti yang nyata,
 Lakukan wawancara,
 Teliti lingkungan kejadian,
 Gambarkan rantai terjadinya kejadian
 Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
3. Analisis sebab
masalah:
pohon masalah/diagram
tulang ikan sehingga
dikenali sistem yang
melatar belakangi (akar-
akar masalah)
Identifikasi akar masalah

Faktor manusia:
 Kelalaian
 Tidak paham
 Tidak
kompeten
– Sistem breakdown, system failure,
system incapability
– Sistem pengendalian
Sumber daya
tidak memadai
 Tetapkan
Masalah
Akar-akar masalah

Root cause Root cause

KTD
 Diagram Ishikawa/
Fishbone Diagram/
Diagram Tulang Ikan
 Fungsi Diagram Tulang Ikan
• Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu
masalah
• Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu
masalah
• Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta
lebih lanjut
• Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk
menciptakan hasil  yang diinginkan
• Membahas issue secara lengkap dan rapi
• Menghasilkan pemikiran baru
Langkah-langkah membuat diagram tulang
ikan
1. Menggambar diagram tulang ikan
2. Masalah / isu yang akan dianalisis berada
pada “kepala ikan”.
3. Labeli masing-masing “tulang” penyebab
masalah utama.
 Katagori/Pengelompokan Penyebab
Masalah :
Menurut Scarvada (2004), penyebab
permasalahan dapat ada enam :
a. materials (bahan baku)
b. machines and equipment (mesin dan peralatan)
c. manpower (sumber daya manusia)
d. methods (metode)
e. Mother Nature/environment (lingkungan)
f. measurement (pengukuran).
Gaspersz dan Fontana (2011)
mengelompokkan penyebab masalah
menjadi tujuh yaitu:
a. manpower (SDM)
b. machines (mesin dan peralatan)
c. methods (metode)
d. materials (bahan baku)
e. Media
f. motivation (motivasi)
g. money (keuangan)
Catatan: Kategori di atas tidak mengikat harus
itu, kalau punya ide yang lebih baik silakan
dicoba sendiri untuk mempermudah analisis
penyebab yang ada.

4. Melakukan brainstorming untuk

mengidentifikasi faktor-faktor dalam setiap
kategori yang mungkin mempengaruhi
masalah atau efek yang sedang dipelajari.
Setiap anggota tim harus bertanya dengan
“why” terhadap salah satu kategori.
5. Ulangi prosedur diatas dengan setiap faktor di bawah kategori
untuk menghasilkan sub-faktor. Terus bertanya, “Mengapa ini
terjadi?” dan meletakkan segmen tambahan setiap faktor dan
kemudian di bawah setiap sub-faktor.
6. Lanjutkan sampai tidak lagi mendapatkan informasi yang lain
ketika bertanya, “Mengapa itu terjadi?”
7. Menganalisis hasil fishbone setelah tim setuju bahwa jumlah
yang didapat telah memadai di setiap kategori utama. Kemudian
analisis dilanjutkan dengan mencari item-item yang muncul di
lebih dari satu kategori. Item inilah yang menjadi “kemungkinan
besar penyebab”.
8. Bagi item-item yang diidentifikasi sebagai “kemungkinan besar
penyebab”, tim kemudian menentukan kesepakatan item-item
mana yang menjadi urutan penyebab.
 4. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
 5. Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan dan tindak lanjutnya
 Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur
 Alat yang rusak
 Disain yang tidak tepat, dsb
 Penugasan
• Baca studi kasus
• Lakukan RCA untuk kasus tersebut
• Susun laporan kejadian
• Susun laporan RCA