1. Mekanisme pelaporan kecelakaan di perusahaan sudah ada? Ada.

Jelaskan

Mengamankan Part, Position, Meeting

Kejadian Membentuk tim
bukti bukti Paper, People Internal

Kunjungan Meeting Metode Laporan

Analisa data
ke lapangan evaluasi Investigasi Investigasi

2. Kegiatan investigasi awal yang dilakukan, mulai meminta bukti bukti (mengamankan bukti
bukti), tim sudah mulai dibentuk, mempersiapkan apa apa yang dilakukan dilapangan apa yang
diperiksa dilapangan 4P (Part, People, Position, Paper), rapat, kunjungan ke lapangan, sidang
meeting evaluasi, mengalanisa data data dengan teknik investigasi apa yang digunakan (RCA
five why - three way).
*Jika ada aktualnya lampirkan. Ditanya kok beda dengan latihan. Ada peluang untuk perbaikan
(Sampaikan laporan, siapa yang menanganinya, tetapi ingat harus paham, memang saya
waktu itu hanya pemantau tidak terlibat tapi saya tau isinya. Teknik metode metodenya. Tidak
detail)
3. Format laporan investigasi. Tugas Nomer (5) Ada resume, siapa tim nya, excecutive summary,
apa data kejadian, data fakta, analisa, rekomendasi, kesimpulan. Data pendukung

4. Kaitan investigasi dengan identifikasi bahaya (JSA). Untuk melihat apakah sudah sesuai belum
dengan identifikasi bahayanya.
Untuk JSA selalu direview apabila tidak ada kesesuaian atau perubahan Langkah kerja akan
dilakukan revisi
5. Penentuan ranking resiko, cara cara penentuan. Frequency x severity. Low Medium High
As Per JSA
6. Bagaimana pengendalian resikonya.
Eliminasi=menghilangkan sumber bahaya
Substitusi=mengganti alat
engineering control=rekayasa engineering(masang cover)
 admnistrasi control=prosedur, training, JSA, permit,
apd=as per pekerjaan
7. Yang melakukan investigasi di tempat kerja. Tim investigasi yang sudah ditunjuk oleh
manajemen. Jabatan jabatannya. Siapa siapa saja nama dan jabatanya. Independen. Safety
fasilitator
Ketua, Sekretaris, Anggota (mengikutkan tim independen/ahli).
8. Urutan yang ada di scat. Kerugian, Tingkat resiko, apa yang terjadi, kenapa terjadi (penyebab
langsung, immediate cause, substandat act, substandar condition. Basic cause personal factor,
control, control area, rekomendasi
9. Apa contoh substandard condition (kepada alat): lantai licin, sedang dipakai peralatan rusak,
cuaca buruk. apa contoh substandard act (perilaku tidak aman ): tidak menggunakan full body
harness (tidak menggunakan apd), tidak mematuhi ketentuan yang ada sehingga
menyimpang. Ngebut cepat, posisi tidak aman, memakai alat rusak
10. Penyebab langsung = langsung bendanya. Semisal terbakar di tangki, pipa bocor.
11. Penyebab dasar = root cause. Lemahnya pengawasan, Lemahnya design, lemahnya
pelaksanakan maintenance, lemahnya prosuder, lemahnya pengetahuan
12. Mencontohkan rekomendasi. Misal Penggantian perlatan yang perlu diperbaiki (ternyata
alatnya masih dipakai padahal harus diganti) : Lemah ya maintenance Contoh rekomendasi :
Akar masalahnya membuat schedule PM siapa penanggung jawab lebih detail
13. Semua jenis metode investigasi insiden
a. Teori Domino, adalah teori yang menggambarkan terjadinya kecelakaan
kerja sebagai akibat dari jatuhnya domino-domino penyebab kecelakaan.
menggunakan 5 (loss, incident, immediate causes, basic causes, lack of
control)
b. Tripod beta analysis adalah suatu metode penyelidikan insiden dengan alur pikir
deduktif yakni analisa untuk menemukan penyebab-penyebab antara (immediate
causes), penyebab-penyebab pendukung (preconditions), dan penyebab-penyebab
dasarnya yang disebut “underlying causes” atau “Basic Risk Factor” (BSR)
Swiss Cheese (Hardware, Defenses, Environment, Processes, People)
Suatu insiden membutuhkan urutan kesalahan yang spesifik untuk bisa terjadi
c. Fault Tree Analysis, metode dengan menggunakan diagram logika untuk membantu
penyelidikan insiden dengan alur pikir dedukatif dari insiden.
Menggunakan or and dan simbol
d. Fish bond adalah metode sederhana yang dapat dipergunakan untuk menelusuri
penyebab suatu permasalahan terjadi
Man Methods Machine Materials Envinroment – Incindent
 e. RCA
Metode mencari akar masalah menggunakan 2 Metode utama untuk menganalisa dan
verifikasi, Yaitu : Five Why dan Why Tree

f. SCAT

14. (Part, People, Position, Paper=prosedur, work permit, JSA, SIM, sertfifikat)
 15. Apa saja yang harus dihindari saat wawancara (jangan menyalahkan, leading question,
memutus menyela, pertanyaan yang berganda)
16. Hal yang di hindari ketika reka ulang. Kalau ada pertentangan faktor kritis dari para saksi harus
diselesaikan dulu sebelum di reka ulang

Nanti diantiispasi juga jawaban pertanyaan ini ya:

Bukti laporan komunikasi hasil investigasi seperti
# 6 Lesson learn accident report diperusahaannya kalau ada
# seminar/materi presentasi lesson learnt kalau ada.
#Surat tugas investigasi kalau ada
# HIRADC dari PT MEI

Tambahan lagi untuk perlu didalami terus adalah:

Beberapa hal dibawah ini perlu diketahui:
Contoh2 penyebab langsung dan penyebab dasar pada teori domino harus benar2 dipahami dengan
baik.
• Tujuan Investigasi bukan mencari siapa yang melanggar tapi mencari root cause
• Urutan teori domino: Lack of control – sebah dasar – sebab angsung – insiden- kerugian
• Reka ulang investigasi urutannya adalah dimulai dari kondisi trakhir ke kondisi awal kejaian
stelah peristiwa terjadi, jadi bukan sebelum terjadi
• Bila saat investigasi buktinya ditemukan ada pelanggaran adanya pelanggaran tidak
melakukan pengadaan barang maka rekomendasi yang baik adalah: memberikan aspek kepatuha
personilnya melalui coacing dan training, promosi..
• Kurangnya keperawatan adalah contoh dari: job factor dari Basic cause
• Bila alat yang digunaka rusak maka hal itu adalah penyebab langsung bukan penyebab dasar.