Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

 Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• Analisis sebab,
• Susun rencana tindakan, dan
• Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
 1. Bentuk Tim RCA

Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah

perwakilan dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
 2. Pelajari kejadian
 Tentukan masalah,
 Bukti-bukti yang nyata,
 Lakukan wawancara,
 Teliti lingkungan kejadian,
 Gambarkan rantai terjadinya kejadian
 Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
3. Analisis sebab
masalah:
pohon masalah/diagram
tulang ikan sehingga
dikenali sistem yang
melatar belakangi (akar-
akar masalah)
Identifikasi akar masalah

Faktor manusia:
 Kelalaian
 Tidak paham
 Tidak
kompeten
– Sistem breakdown, system failure,
system incapability
– Sistem pengendalian
Sumber daya
tidak memadai
 Tetapkan
Masalah
Akar-akar masalah

Root cause Root cause

KTD
 4. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
 5. Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan dan tindak lanjutnya
 Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur
 Alat yang rusak
 Disain yang tidak tepat, dsb
 Penugasan
• Baca studi kasus
• Lakukan RCA untuk kasus tersebut
• Susun laporan kejadian
• Susun laporan RCA
 Triggers
• Practical tips about ‘triggers’
• It is quite possible for a single clinical record to generate multiple triggers,
or indeed the same trigger may come up more than once, e.g. two hospital
admissions during the three month review period. On the summary report,
please keep a tally for each trigger every time it is detected in each record.
• The triggers do not necessarily represent patient safety incidents; they
merely indicate that one may have occurred and should alert you to look in
more detail at that part of the record.
• With a little practice most reviewers very quickly develop their own
‘system’ to screen their electronic health records to detect these triggers. It
is helpful to review sections of the clinical record in a systematic manner.
–   A trigger is not evidence of harm but a sign that a patient safety incident is more
likely to have occurred.
–   Once a trigger(s) is detected this is a prompt for the reviewer to undertake a
more in-depth review of the record to determine if evidence of a patient safety
incident exists.