LATIHAN

ROOT CAUSE ANALYSIS

YULIA TRISNA
 RCA
• Mengidentifikasi secara analitik akar masalah mengapa suatu kejadian tidak
diharapkan terjadi.

• Pertanyaan pada RCA:

– Apa yang terjadi?
– Mengapa terjadi?
– Apa yang biasanya terjadi? (dalam kondisi normal)
– Apa yang seharusnya terjadi menurut kebijakan dan prosedur?
– Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi lagi?
– Bagaimana mengevaluasi tindak lanjut?

• Suatu kejadian memiliki banyak akar masalah

 Latihan RCA

• Komite Mutu RS. X mendapat laporan adanya

sentinel event di ruang rawat Mawar. Seorang pasien
Ny. Dewi Kirana, 60 tahun, terjatuh di kamar mandi
dan mengalami fraktur tulang panggul dan harus
segera dioperasi.

• Pasien tersebut masuk rumah sakit untuk menjalani

kemoterapi siklus pertama untuk kanker payudara.

• Dari hasil investigasi awal dilaporkan bahwa pasien

terjatuh setelah mendapatkan suntikan vecuronium.
 Latihan RCA
• Dr. NR meresepkan Vecuronium (golongan neuromuscular
blocking agent) melalui electronic prescribing di ruang
kerjanya (bukan di ruang rawat) untuk Ny. Dewi Kirana, 55
tahun, yang sedang dirawat di ICU.

• Secara tidak sengaja dokter salah memilih nama pasien.

Resep tersebut ditujukan ke pasien dengan nama yang
sama,Ny, Dewi Kirana, tetapi pasien yang berbeda yang
sedang dirawat di ruang Mawar yang merupakan ruang
rawat bedah.

• Apt. Rani yang melakukan pengkajian resep, baru saja

ditempatkan di satelit farmasi seminggu yang lalu,
menggantikan apoteker lain yang sedang cuti melahirkan.

• Harris, tenaga teknis kefarmasian yang menyiapkan obat

tersebut tidak menyadari bahwa obat tersebut tidak boleh
didistribusikan ke ruang rawat biasa, hanya boleh ke ICU
 …lanjutan
• Perawat Kristina memberikan obat tersebut ke pasien
tanpa melakukan verifikasi terhadap instruksi di
rekam medis.
• Beberapa menit kemudian pasien ingin ke kamar
mandi untuk buang air kecil.
• Pasien jatuh dan teriak minta tolong.
• Perawat dan dokter segera datang dan menolong
pasien.
• Perawat curiga bahwa jatuhnya pasien karena obat
yang baru diberikan.
• Perawat memeriksa rekam medis dan kardeks, baru
disadari bahwa seharusnya pasien tidak
mendapatkan obat Vecuronium.
• Pasien mengalami fraktur, dan harus segera
ditangani oleh dokter ortopedi
 Langkah-langkah RCA

1. Bentuk Tim
2. Eksplorasi fakta: 5 Why
3. Identifikasi akar masalah
4. Tindak lanjut
5. Evaluasi tindak lanjut
 Pembentukan Tim

• Anggota
– Multidisiplin
– Masukkan orang yang memahami proses tetapi tidak
terlibat langsung dengan kejadian
• Tempat, perlengkapan dan waktu
– Tempat rapat, komputer, ATK, waktu
• Dukungan manajemen
– Ada arahan
– Pernyataan tertulis untuk alokasi dana, peralatan, dll
 Eksplorasi Fakta

• Pelajari laporan kejadian untuk mendapatkan deskripsi

kejadian.
• Kumpulkan data yang terkait dengan kejadian
– Kebijakan/Prosedur, peralatan, foto, dll
• Wawancarai orang-orang yang terlibat dalam kejadian
• Kumpulkan referensi yang dapat dipercaya untuk lebih
memahami kejadian
• Tulis kembali deskripsi kejadian setelah ada tambahan
informasi
 Identifikasi Akar Masalah …(1)
• Buat alur kejadian (flowchart)
• Buat alur proses yang seharusnya (sesuai prosedur)
• Identifikasi apakah ada tahapan proses yang tidak
dilakukan/tidak terjadi
• Identifikasi adanya “faktor manusia” misalnya: kejenuhan, tidak
mematuhi SPO, lelah, tidak konsentrasi, ada masalah pribadi,
terburu-buru, pengaruh obat, tidak mampu berpikir untuk
masalah yang kompleks
 Identifikasi Akar Masalah …(2)
• Identifikasi adanya “faktor peralatan” , misalnya: troli
emergensi, ketersediaan obat, alkes, fungsi alat, aksesibitas
ke alat)
• Identifikasi adanya “faktor lingkungan yang dapat dikontrol”,
misalnya: alarm yang tidak berfungsi, AC rusak, listrik mati
• Identifikasi adanya “faktor lingkungan yang tidak dapat
dikontrol”, misalnya: bencana alam, banjir
• Identifikasi kemungkinan area lain juga berisiko mengalami
kejadian yang sama, contoh: ruang ICU dewasa dengan
ruang ICU anak
 Identifikasi Akar Masalah…(3)
• Identifikasi adanya masalah dalam kompetensi petugas
• Identifikasi adanya masalah kekurangan SDM
• Identifikasi upaya yang dilakukan saat krisis SDM
• Identifikasi adanya masalah informasi yang tidak memadai
(contoh: hasil lab terlambat, rekam medik tidak lengkap)
 Identifikasi Akar Masalah …(4)

• Identifikasi adanya masalah dalam komunikasi antar tenaga

kesehatan (miskomunikasi) dan dengan pasien/keluarga
pasien
• Identifikasi adanya sistem respon terhadap keadaan
emergensi atau kegagalan
• Identifikasi adanya dukungan budaya organisasi untuk
menurunkan risiko (safety culture)
Diagram Tulang Ikan (Fishbone Diagram)
 Rencana Tindakan

• Tim harus membuat rencana tindakan untuk tiap akar masalah

– Tindakan harus spesifik dan konkrit
– Lakukan uji coba

• Tujuannya untuk mencegah terulangnya kejadian atau paling tidak

meminimalisir.
– Tindakan harus permanen dan fisikal, bukan bersifat sementara
dan prosedural.
– Tindakan tidak boleh meminta tenaga kesehatan untuk lebih
berhati-hati ke depannya.
– Hindari pelatihan dan kebijakan baru yang tidak perlu
 Tetapkan pengukuran outcome

• Tetapkan pengukuran untuk mengevaluasi apakah tindakan yang

diambil dapat mencegah terulangnya kejadian di masa yang akan
datang
• Pengukuran outcome hendaknya:
• Tidak hanya mengukur proses tapi outcome
• Kuantitatif (numerator dan denominator yang jelas)
• Monitoring dan time frame-nya
• Target harus realistis
INSIDEN : ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ___________________ Tanggal dilengkapi ____________________________

 LANGKAH 2: EKSPLORASI FAKTA
- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
 KRONOLOGIS
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
 LANGKAH 3: IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB

5 Why

Masalah

Mengapa?
Mengapa?
Mengapa?

Mengapa?

Mengapa?
 ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN GAP PROSES

NORMAL (SPO) SAAT INSIDEN
 Faktor Peralatan Faktor
Komunikasi
Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor Organisasi
Faktor staf Lingkungan &
Kerja Manajemen
 LANGKAH 4: RENCANA TINDAK LANJUT

AKAR TINDAK PIC BATAS SUMBER INDIKATOR KETERANGAN

MASALAH LANJUT WAKTU DAYA
THANK YOU