PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln.Flamboyan No 40 Semarapura Klungkung

FORM CEKLIS AUDIT KEBAKARAN

PENANGGULANGAN KEBAKARAN YA TIDAK

1. Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan meledak
√
disimpan dan digunakan secara aman?
2. Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan buangan yang
√
mudah terbakar?
3. Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang ditempat
penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan yang mudah √
terbakar?
4. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah dan jenis
yang memadai serta dengan penempatan yang baik, mudah terlihat √
dan tercapai?
5. Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi pelatihan
√
dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan darurat?
6. Apakah disediakan glondongan selang yang cukup jumlahnya dan
√
dalam penggunaan dapat mencapai seluruh bagian bangunan?
7. Apakah hidran kebakaran tersedia? √
8. Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran (ALARM) yang
√
terdengar jelas?
9. Apakah secara teratur disediakan latihan peran
√
evakuasi/penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja?
10. Apakah alat pemadam di tes atau di coba secara teratur dan diberi
√
label?
11. Apakah terdapat prosedur evakuasi/penyelamatan secara tertulis dan
√
terpasang secara tepat?
12. Apakah tanda ”Dilarang Merokok” dipajang ditempat/disekitar
√
tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kebakaran?
13. Apakah terdapat sistem komunikasi dan pemanggilan regu pemadam
√
kebakaran yang andal?
14. Apakah terpasang instruksi dan nomor telepon dalam keadaan
√
bahaya?
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Flamboyan No 40 Semarapura Klungkung

PERENCANAAN KEADAAN DARURAT YA TIDAK

1. Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan keadaan darurat? √
2. Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab terhadap
√
keadaan darurat?
3. Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat telah
dilatih/dididik secara khusus sehingga mengetahui tingkat bahaya √
yang ada?
4. Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat diungsikan dan
√
diselamatkan secepatnya?
5. Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah disediakan alat
bantu pernapasan dan apakah para petugasnya sudah diberikan √
pelatihan yang cukup?
6. Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan menggunakan alat
√
pelindung pernapasan?
7. Apakah tersedia petunjuk operasi untuk menanggulangi bahaya? √
8. Apakah setiap ruangan dan/atau bagian diberi sistem tanda bahaya
dan sistem komunikasi untuk keadaan darurat, penyelamatan dan √
lain-lain?
9. Apakah ada hubungan kerja yang baik antara manajemen dan para
√
regu bantuan dari luar?
10. Apakah staf bagian manajemen juga di latih dalam prosedur keadaan
√
darurat?

PERTOLONGAN PERTAMA (P3K) YA TIDAK

1. Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan memadai ditempat-
√
tempat strategis?
2. Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam jumlah yang
√
memadai?
3. Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam memberikan
√
pertolongan pertama pada kecelakaan?
4. Apakah terdapat fasilitas untuk membersihkan atau membilas tubuh
√
yang dapat segera dipakai dalam keadaan darurat?
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln.Flamboyan No 40 Semarapura Klungkung

TEMPAT DAN CARA PENYIMPANAN MATERIAL YA TIDAK

1. Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai? √
2. Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan benda-benda √
yang tidak dipakai?
3. Apakah penempatan/penyusunan barang-barang cukup stabil, aman √
dan bebas dari bahaya runtuh?
4. Apakah peralatan angkut material cukup tersedia? √
5. Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara berkala? √
6. Apakah semua bahan berbahaya dan beracun disimpan telah √
diketahui dan dicatat?
7. Apakah telah di pasang tanda peringatan bahan berbahaya dan √
beracun?
8. Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman, pemberian label √
dan prosedur penggunaan bahan berbahaya dan beracun?
9. Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri yang sesuai dan √
memadai?
10. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun sudah √
sesuai dengan ketentuan?

Keterangan :
Di centang pada pilihan yang tepat